Archivo de August, 2007

MAS SOBRE LOS MIR

Tuesday, August 14th, 2007

Ahora resulta que debería exigirse una nota mínima obligatoria para aprobar el examen MIR, porque ya se ha terminado el “chollo” de ofertar 2000 plazas para 20000 aspirantes, sin preocuparse de los 18000 sobrantes (se daba por seguro de que eran los peores), y ahora tenemos prácticamente el mismo número de plazas ofertadas que de candidatos, lo que quiere decir que puede haber aspirantes con muy bajo nivel científico que obtengan plaza e incluso se propone hacer un examen al final de la residencia, para estar seguros de que se merece el título de especialista.

¿Alguien ha pensado alguna vez que un sistema único nunca es bueno?, ¿que en docimología no existen pruebas selectivas infalibles?, ¿qué todos son licenciados en medicina?, ¿qué si ahora se convocan 6100 plazas y quedan vacantes 244 es porque algo no ha funcionado?, ¿qué si se van médicos al Reino Unido u otros países es porque aquí algo está peor que allí?, etc., etc.

Ya sé que los partidarios del “excelente”, “único”, sistema MIR que durante más de 20 años ha sido tan elogiado, ahora hablaran solamente del presente y del futuro, porque el pasado ha sido bueno pero los tiempos cambian. Tienen razón, los tiempos cambian pero la misión del dirigente es prever los cambios para que después no tengan que hacer grandes destrucciones, sino simples arreglos. Y esto es especialmente importante en enseñanza y sanidad porque son los dos pilares básicos del desarrollo de un pueblo, aunque tienen el inconveniente de que los resultados, buenos o malos, se ven después de una generación. Cuando un dirigente habla de los éxitos que ha tenido la sanidad o la enseñanza durante su mandato hay que dudar mucho, porque no es posible que sea verdad o si lo es el mérito no es solo suyo sino también de su predecesor. Claro que en estos temas suelen hablar más de lo que van a hacer.

El pasado del sistema MIR no ha sido ni bueno ni malo, ha sido una estructura que tenía que haber sido complementada con otras que suavizasen sus errores. Ha sido buena para la organización administrativa, porque no tenia que hacer previsiones a largo plazo, podía aumentar o disminuir cada año el número de médicos, según las necesidades; eran médicos baratos porque eran los últimos de la escala jerárquica; dóciles porque estaban en formación y esperaban el cerificado final; orgullosos porque habían sido seleccionados entre los mejores; y contentos porque desde el inicio de la formación tenían un salario y prácticamente podían contar con un puesto de trabajo cuando fuesen especialistas. Estas condiciones aparentemente han funcionado, durante algunos años, porque, aunque no estuviese establecido quienes eran sus enseñantes, los miembros del servicio en el que estaban destinados, por inercia y vocación, explicaban cuanto fuese necesario; aunque no estuviese aclarado si eran profesionales o estudiantes, su responsabilidad era relativa puesto que se sobrentendía que estaban bajo la dirección de uno de esos enseñantes; y aunque no siguiesen el programa establecido y, según las necesidades del servicio, se hiciese más de unas cosas que de otras, no importaba porque, al final, sin más valoración que la subjetiva del Jefe del Servicio, se tenía el certificado de especialista.

Pero los tiempos cambian y esos enseñantes voluntarios ya no lo son tanto (ha habido servicios donde los MIR más antiguos han enseñando a los más jóvenes); esa responsabilidad relativa ya no lo es tanto (un MIR tiene la misma responsabilidad jurídica que un profesional); esa seguridad de trabajar, al finalizar la especialidad, ya no lo es tanto (salvo en Medicina Familiar y Comunita­ria, Anestesiología y Reanimación, Obstetricia y Gine­cología y Medicina Intensiva); y, en resumen, esa formación inicial ha disminuido progresivamente. Y si no que me digan por qué se acuerdan ahora de pedir una prueba objetiva al final de la residencia.

No lo den más vueltas, uno de los más graves defectos del sistema MIR es el haber menospreciado a la Facultad de Medicina. Nadie pude entender que un Licenciado en Medicina y Cirugía no sepa más que la teoría, porque la Facultad no tiene suficiente dinero, ni estructura para hacer auténticas prácticas clínicas, ni auténtica investigación, aunque todos los hospitales del país se hagan llamar universitarios. Ya sé que, sobre el papel, han hecho de todo, pero eso que llaman prácticas, si es que las han hecho, han sido adaptadas a las necesidades del servicio, no a las necesidades del alumno. En un hospital quien manda es el gerente no es el rector y mucho menos el decano. De la investigación mejor es no hablar. Mis estudiantes suizos participaban activamente en las secciones clínicas haciendo ellos mismos las historias clínicas y la exploración, mientras les corregía y les explicaba el profesional de la sección (incluso estaban muy pobremente remunerados).

Por eso he dicho que los sistemas únicos nunca son buenos. En este caso pueden parecer incompatibles el Ministerio de Sanidad, las Universidades y el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud pero no es verdad, sino al contrario, la discusión entre todos y si es necesario la existencia de varios sistemas siempre es bueno, porque en la competencia está la calidad. Claro está, para el gobernante es más fácil quedarse con uno solo, le da menos problemas, pero el gobernante no está para simplificar las cosas a costa de la calidad. Ni tampoco para hacer cambios bruscos, porque lo que se ha estropeado en años no se resuelve en dos días. De la misma forma que poco a poco lo ha estropeado, poco a poco lo tiene que mejorar, aunque tiene que intentar que sea en menos tiempo.

¡Por favor!, no impongan una nota mínima obligatoria. ¿Se imaginan lo que puede pasar si en lugar de quedar 244 plazas vacantes, quedaran 600-800? Y dejen tranquilos a los extranjeros, que no son ni mejores ni peores que nosotros. Hay de todo, se lo dice quien ha vivido muchos años fuera de España y quien aprovecha para rendir homenaje a salvadoreños como el Dr. Maldonado, ecuatorianos como el Dr. Palacios, colombianos como el Dr. Parra, chilenos como la Dra. Marincovich, para no citar más que algunos de los muchos hispanoamericanos que han pasado por el Hospital Clínico de Madrid.

¡Ah!, se me olvidaba, dejen también tranquilos los idiomas que no sirven más que para entendernos, no para hacer otras demagogias. Cuando hablen de idiomas piensen que desde hace siglos los suizos tienen cuatro idiomas oficiales y en la península de Yucatán hay, también desde hace siglos, 26 idiomas mayas, además del mejicano, y se entienden.

Madrid, Agosto 2007

LA CONSULTA MEDICA

Friday, August 3rd, 2007

A finales de julio del 2007, un autocar con viajeros polacos ha tenido un accidente en una carretera muy pendiente de Francia, con el resultado de 29 muertes y no se cuantos heridos, lo que ha motivado la presencia de los presidentes, polaco y francés, para consolar a los familiar y explicar las causas del desastre. Simplemente que la pendiente prohibía la circulación de camiones y autocares y así estaba bien señalizado, pero el conductor se dejó guiar por el GPS y no vio la señalización. Esta historia me recordó a los médicos que se dejan guiar por los resultados de exámenes complementarios y el enfermo se muere en buena salud.

También en estos finales de julio, había una exposición en el museo del Louvre, titulada “El arte del médico egipcio”, donde exponían un papiro excepcional, del Nuevo Imperio (1550-1050 a. J.C.), de 5 m de largo, escrito por las dos caras, en el que con todo detalle explicaba los métodos quirúrgicos empleados entonces, el diagnóstico de abscesos abdominales, mediante la inspección, palpación y percusión (sin menospreciar a Celsio, el rubor, dolor y calor es muy anterior a él) e incluso el concepto que tenían de las infecciones, que se diseminaban por el aire, que lo hacían de forma centrífuga que podían ser cíclicas, etc. Esta visita me ha recordado que la metodología médica básica tiene miles de años y es fundamental respetar la anamnesis, la exploración, los exámenes complementarios, el diagnostico diferencial, el diagnostico probable o de certeza, el tratamiento y el seguimiento del tratamiento.

Llevo más de 20 años insistiendo en la necesidad de respetar la metodología histórica de la consulta médica y denunciando las constantes tentativas economicistas de nuestro administradores, sean del signo que sean, con las que pretenden inventar la pólvora, estableciendo un tiempo limitado de consulta, unos pretendidos protocolos de diagnostico, basados en unas llamadas pruebas diagnósticas, que más bien intentan tratamientos restrictivos, con justificaciones aceptadas pero inadecuadas.

Si se acepta que un análisis de sangre o un diagnostico por imagen es suficiente para hacer un tratamiento, una consulta médica se limita a preguntar al enfermo lo que le pasa y en cuanto dice que le duele el estomago, la cabeza, la rodilla o lo que sea, pedir una radiografía, ecografía de la zona y unos análisis de sangre, recetar un analgésico y esperar a los resultados. Sea la patología que sea en menos de 10 minutos está resuelto.

Cuando regresa el enfermo puede ocurrir que los síntomas se hayan mejorado por si solos y en ese caso todos estamos contentos porque, incluso si los resultados de los exámenes complementarios no son completamente normales, merece la pena esperar a ver si poco a poco el propio organismo restablece la normalidad y después ya veremos si esos resultados anormales se mantienen o simplemente eran pasajeros. La consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

Cuando siguen o se han agravado los síntomas, el enfermo necesita explicaciones que le den esperanza. Si los resultados de los exámenes complementarios son normales hay bases para esa esperanza. Se puede escoger entre el agravamiento relativo de los síntomas, en cuyo caso se puede seguir igual o cambiar el medicamento por otro más activo o añadir otro complementario y el agravamiento real, en cuyo caso se deriva al enfermo al especialista. La consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

Lo peor es cuando los síntomas son cada vez más graves y hay alguna anomalía en los exámenes complementarios, porque ya no hay explicaciones claras para el enfermo y entonces es seguro que hay que mandarlo al especialista. Esta consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

El especialista puede repetir la misma historia pero ya debe emplear exámenes más especializados, la resonancia magnética, el PET, la histoquímica o la inmunología y las consultas sucesivas siguen siendo de menos de 10 minutos. Siempre se basan en pedir exámenes complementarios.

El principio es el mismo, ver si solamente con el tiempo y los tratamientos sintomáticos se resuelven los problemas, porque al final, si el especialista o el servicio de urgencias ve que los síntomas son cada vez más graves y los exámenes complementarios están muy desequilibrados, se ordena la hospitalización y ya sí se tiene consultas diarias de más de 10 minutos.

Según esta serie de consultas nadie puede decir que no ha recibido la asistencia de un experto, que no se han hecho todas las técnicas necesarias para resolver el problema y en caso de muerte intermedia, sin duda ha sido por otras causas, puesto que para lo que hasta entonces se quejaba el paciente se ha hecho todo lo establecido según los protocolos y las normas científicas.

Este sistema sería perfecto si nadie empeorara de sus síntomas, porque 60 análisis de sangre se meten en una maquina y en media hora se tienen los resultados. Las radiografías y ecografías son más lentas, porque son individuales, pero es poner al enfermo delante del aparato y hacer la foto. Es rápido. El sistema se empeora y encarece en los que se agravan pero, si se hace la estadística, son una minoría, dependiente de la edad y condiciones ambientales.

Desde el punto de vista económicista no hay nada que criticar, es un método aparentemente ahorrativo. Desde el punto de vista humano es otra cosa, porque, incluso el que ha mejorado con el tiempo ha necesitado, como mínimo, una primera consulta al médico, una segunda para la extracción de la sangre, una tercera para la radiografía-ecografía y una cuarta para saber los resultados, cada una de ellas con unos intervalos de tiempo variables pero se puede considerar agraciado si lo resuelve todo en un mes. En el que ha empeorado, estas cuatro consultas se convierten en ocho, lo que quiere decir dos meses (soy optimista), si no son 6 consultas para el generalista y 6 para el especialista y en lugar de una semana para cada consulta es un mes, es decir un año.

¿Alguien se ha imaginado lo que es estar cuatro o seis meses esperando a saber la enfermedad que padece y por tanto la gravedad que tiene? Si se respeta la metodología médica, la mayoría de los enfermos tienen el diagnóstico en la primera consulta y el resto en la segunda a la condición de que no se pida 10 minutos para una consulta y seis meses para una resonancia magnética. La mejor economía sanitaria es el correcto trato del enfermo.

Madrid, Agosto 2007