Articulos

Prof. Dr. L. Olmos
Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

CONCEPTO DE ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Introducción al estudio de las mismas


Parte 1

 

CONCEPTO

 

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (E.T.S.) son infecciones transmitida durante las relaciones sexuales o actos que tienen el mismo significado, aunque se puedan adquirir por otros medios.

Cuadro I

 

   Espiroquetas

 

Treponema pallidum

 

Sífilis

   Bacterias

Neisseria gonorrhoeae

Haemophylus ducreyi


Chlamydia trachomatis


Ureaplasma urealyticum

Calymmatobacterium

granulomatis (Klebsiella, granulomatis, Donovania granulomatis)

Gonococia

Chancro blando
(Chancroide)

Uretritis no gonocócicas
Linfogranuloma venéreo

Uretritis no gonocócicas

Donovanosis
 

   Virus

 

Herpes virus hominis

Papovaviridae



Poxviridae

Herpes genital

Condilomas acuminados
[Virus del papiloma Human (VPH)]

Molusco contagioso

  Hongos

Candida sp

Candidosis

  Protozoos

Trichomonas vaginalis

Tricomoniasis

  Parásitos

Acarus scabies

Pththirus pubis

Sarna

Pediculosis pubis
(Ladillas)

 

Esta definición, aparentemente tan simple, encierra palabras clave para comprende la importancia de esta patología.  Son infecciones, en plural, porque pueden producirla una notable variedad de gérmenes (Cuadro I), constituyendo un grupo de más de 20 enfermedades diferentes, con la consiguiente posibilidad de combinaciones entre ellas, aumentando considerablemente las dificultades de diagnóstico.  La magnífica tesis doctoral de Rodríguez Zazo, sobre "Estudio etiológico de las ETS humanas y las de lo mamíferos domésticos " ha puesto de relieve la excepción de transmisión sexual no infecciosa, es decir tóxica.

La transmisión es la segunda palabra clave de la definición, porque el paso de un persona a otra u otras multiplica, a veces en progresión logarítmica, los riesgos de difusión y en consecuencia de control y vigilancia.

Las relaciones sexuales son las otras palabras importantes, porque la alta variedad de actitudes y hábitos pueden alterar la micro-ecología de las diferentes localizaciones, cambiando la sintomatología.

Hemos añadido, en la definición, la explicación "aunque se puedan adquirir por otro medios", por los muchos tópicos que estas enfermedades, a través de lo siglos, han acumulado, hasta el punto de que un buen número de personas asimilan transmisión con adquisición, lo que es rotundamente falso en todas ellas, salvo, quizás, en la sífilis y si no se aclara puede plantear problemas graves en la relación de parejas.

Como puede comprenderse, en cada palabra se puede complicar más o menos la patología y la interpretación, según se trate de un germen más o menos virulento, en un huésped más o menos inmunodeprimido, de pocas o muchas parejas, de pareja fija o esporádica, de relaciones vaginales, orales, anales u otras y claro está, de la combinación de todas estas circunstancias.

 

LUGARES COMUNES

 

La clásica denominación de "Enfermedades Venéreas" que durante más de cuatro siglos ha pretendido expresar disimuladamente el riesgo de adquirirlas con las relaciones sexuales, sin duda estuvo influenciada por la moral judéo cristiana, que siempre ha considerado necesario enmascarar, encubrir y si es posible olvidar el sexo, por considerarlo pecaminoso, si no es para el único fin de la reproducción, sin placer, con amor y por tanto con fidelidad. Si este deseo teórico se hubiera cumplido, posiblemente las enfermedades relacionadas con el sexo hubiesen sido prácticamente inexistentes y digo prácticamente, porque ni aún así se hubiesen erradicado, puesto que algunas, como las candidasis, se pueden adquirir y transmitir con amor, fidelidad y sin placer.

Pero una cosa es el deseo y otra la realidad porque, desde el origen de los tiempos, el hombre no siempre ha correspondido el amor con la fidelidad y las relaciones sexuales y si lo ha hecho, no pocas veces lo ha olvidado, puesto que permitió la existencia de auténticas pandemias, como la de la sífilis, en el siglo XVI, aunque cada uno es libre de pensar que, de todas formas, los que padecen y transmiten estas enfermedades son una minoría, de moral más o menos dudosa.

Quien considere las relaciones sexuales obligatoriamente fieles y lo cumpla, no tiene mucho riesgo y se ha liberado del problema pero, probablemente también hay quien, por los cambios históricos naturales de hábitos, costumbres y mentalidad consideran que las relaciones sexuales no están obligatoriamente unidas al amor, la fidelidad, etc. y por consiguiente el término de Venéreas (Venus = diosa romana del amor) debe considerarse menos apropiado que Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), que se limita a decir como se pueden adquirir y transmitir, sin prejuzgar las razones de la sexualidad.

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) se diagnostican y se tratan mejor que una gripe, pero tienen tan mala fama como el cáncer, porque todavía hoy se vive con el misterio, el tópico, la vergüenza, la moral, el amor, la fidelidad, sin que se diferencie bien el significado de estas palabras.

Si el placer sexual es considerado como un objetivo legítimo del hombre, practicarle no debe de ser ni más vergonzoso ni más indigno que disfrutar con una buena comida.  Ni todos los placeres moderados son reprobables ni todos los sacrificios son honestos y meritorios. Se tiene tendencia a relacionar el amor con la fidelidad y la sexualidad, lo que probablemente para la mayoría de los humanos es correcto, pero no podemos negar que para otros no tienen ninguna relación.

Por otra parte, cuando las enfermedades relacionadas con el sexo se limitaban a la sífilis, gonococia, chancro blando y linfogranuloma venéreo, todas ellas con una patología muy espectacular y de fácil identificación, se tenía cierto interés en acantonarlas en una limitada patología que no permitiese dudar su proveniencia e incluso se denominasen como " enfermedades vergonzosas o vergonzantes " o con un riquísimo "argot" propicio a la broma y a la discriminación social y médica.  Los hospitales llamados de "Las Bubas" nacieron como consecuencia de la primera diseminación sifilítica y aunque después han recibido diferentes denominaciones, no era raro que oficialmente fuesen dedicados a "venéreo, sarna y demás enfermedades cutáneas", "para curar a los llagados pobres" (García Pérez).

Pero el espectacular progreso técnico de este siglo ha venido a esclarecer otras muchas importantes enfermedades que se pueden transmitir en las relaciones sexuales y que eran desconocidas antes, con lo que ya no es tan fácil, ni necesario, disimular más de 20 patologías que, además, la mayoría se pueden producir en cualquier persona que tenga relaciones sexuales, sean fieles o no, según están demostrando esas mismas técnicas modernas, a pesar de perdurar todavía, no solo en la población general, sino en muchos médicos y personal sanitario, la idea de que son obligatoriamente adquiridas o transmitidas por las relaciones sexuales.  En los momentos actuales no son raros los dramas familiares fabricados por un médico que ha dicho que los condilomas acuminados del cérvix de la mujer han sido adquiridos obligatoriamente por transmisión sexual, cuando la hibridación y otras técnicas han desechado la localización selectiva de los papilomavirus, aunque claro está, una vez que se localizan en los genitales, la transmisión sexual es lo habitual.

 

SOLAMENTE SE DIAGNOSTICA LO QUE SE CONOCE

 

Y es que las E.T.S. están producidas por un amplio cortejo de micro-organismos que se traducen en más de 50 entidades patológicas donde pueden participar dermatólogos, ginecólogos, urólogos, microbiólogos, epidemiólogos, sexólogos, psicólogos, etc., Tantos gérmenes, tantas enfermedades y tantas especialidades no quieren decir que las ETS sean más o menos graves que otras, sino simplemente que, para diagnosticarlas y tratarlas, precisan un respeto metodológico.

Solamente se ve lo que se conoce y para diagnosticar las ETS se necesita conocerlas, sin misterios, sin prejuicios, sin más connotaciones que las que tienen el resto de las enfermedades, porque si no la patología más simple y más benigna, sea o no de transmisión sexual, se hace complicada y maligna.  Una simple infección sin control puede convertirse en septicemia, lo mismo que un micro-traumatismo repetido se puede trasformar en una gangrena.  La sífilis, la gonococia y la mayor parte de las ETS tienen fácil diagnóstico y tratamiento, pero abandonadas ocasionan graves complicaciones y tristes evoluciones.  Complicaciones tan serias como la neurosífilis, la muerte fetal o neonatal, la infertilidad, tanto masculina como femenina, la enfermedad pélvica inflamatorio, etc., con el consiguiente gasto y las graves consecuencias sociales que representan.

 

MULTIDISCIPLINARIDAD DE LAS ETS

 

Las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) tienen un pasado tan largo como la humanidad y es por lo que Philippe Ricord dijo que la Biblia debía de comenzar por «Al principio Dios creó los cielos, la tierra, el hombre y las enfermedades venéreas», pero su historia debería oscilar, si no hacia la erradicación sí hacia la disminución y la intranscendencia .Y no es así, cada vez hay más, sobre todo víricas.

El profesor Robledo recuerda que las enfermedades venéreas «siempre o casi siempre comienzan y dan sus primeros síntomas en la piel o en las mucosas vecinas», pero también se hacía la pregunta de «si somos los dermatólogos los únicos que debemos estudiar y tratar a los enfermos venéreos», y respondía, con la sinceridad que le caracteriza, que no, que si era necesario había que recurrir a otros especialistas, aunque la labor del dermatólogo es fundamental y prioritaria».

Esta sinceridad y lógica es de agradecer, porque nadie puede dudar de que la dermatología ha sido y es el espejo de la venereología, pero tampoco se puede negar que las antiguas Uretritis No Gonocócicas (UNG) hoy tienen, en su mayoría, un diagnóstico preciso y para ello se necesita del bacteriólogo, que entre los condilomas acuminados hay algunos oncógenos y para tipificarlos hace falta el virólogo, que el SIDA debe contar con un inmunólogo, que los cánceres de cuello de útero, producidos por el papilomavirus, corresponden al ginecólogo, que las prostatitis, por infección ascendente, al urólogo, los problemas de culpabilidad y angustia de padecer una ETS, al psicólogo, los seguimientos y programas al epidemiólogo, etc.  No se hagan ilusiones, ese etc. es muy largo, se llega hasta los juristas, sin olvidar todas las ramas paramédicas.

El progreso del saber en el campo de la especialización tiende a hacer una jungla donde los árboles ocultan la selva.  Limitándose a un dominio cada vez más reducido, al que consagra su vida, el especialista suele perder de vista el dominio originario de la Medicina. La insuficiencia epistemológica puede ser causa de que los especialistas reaccionen cada uno por su cuenta, sin considerar el grave daño que hacen al equilibrio del conjunto de la Medicina, por lo que sería conveniente recordar algunas de las cláusulas fundamentales que todo especialista debe respetar si quiere contribuir al auténtico progreso de la medicina en general:

Sin duda, para ser más perfectos, habría que añadir alguno más a estos cinco principios, pero podríamos estar contentos con que estos pocos, pero elementales, conceptos fuesen respetados, porque si en teoría todos aceptamos que haya varios campos en la Medicina, raramente respetamos el que no consideramos como nuestro, del que creemos saber todo, aunque por falsa modestia decimos casi todo, y como es natural, con esta mentalidad no necesitamos mantener constantemente esa exigencia del sentido de la correlación y de la convergencia de la medicina, encerrándonos en nuestro mundo, lo que conduce a la autodestrucción. Cualquier etnólogo o sociólogo sabe que las razas y civilizaciones no desaparecen por la fuerza, sino por el aislamiento.

El problema está en que no sólo los dermatólogos, sino todas las especialidades médicas, y yo diría de cualquier profesión, tienen la creencia de que apropiarse, cuanto más mejor, de lo que sea, dinero, enfermos, prestigio..., en nombre de su especialidad, es defenderla, y si además forman un grupo con el que tranquilizar la conciencia, todavía mejor, sin darse cuenta de que es al contrario, para defender algo, en lugar de guardarlo, hay que mostrarlo, ofrecerlo, ser generoso, dar lo que se sabe para que nos corrijan, dar los enfermos para confirmar los diagnósticos, dar el prestigio para que te lo devuelvan.... porque la Medicina no tiene otra unidad que su finalidad: responder a las necesidades y angustias del hombre enfermo.

La teoría es fácil, pero cumplir ese respeto de integración y colaboración de unas disciplinas con otras es más difícil porque, aparte de la inclinación natural para reaccionar por reflejo más que por reflexión, a los médicos nos enseñaron una medicina encasillada y ahora es muy difícil romper muros.  Nuestra esperanza estaba en las pretendidas reformas estructurales de la Universidad, pero la desilusión, sin pesimismo, es grande, al ver la lentitud con que evolucionan los procedimientos.

Se podrá discutir mucho tiempo sobre el método ideal para la enseñanza de la medicina e incluso se podrán hacer conferencias mundiales, para establecer criterios generales, pero la realidad es que la enseñanza de la medicina, como cualquier otra enseñanza, pasa por un proceso de continuo cambio, porque el sujeto a quien va a aplicarse es el hombre, y, por tanto, está dependiendo de constantes variaciones ambientales, sociales, políticas, etc., que hacen variar los métodos de abordaje de su problema.

Y eso es lo que la Universidad debe inculcar: la necesidad de integración y coordinación, constante y vigilada, de unas enseñanzas en otras, puesto que luego en la práctica no hay modelo general estable. Hay buena intención y civismo para adaptarse a las nuevas circunstancias, con la idea fija de que es al hombre enfermo a quien va destinado. Por eso hay un enorme contraste entre los discursos administrativos, citando economía, programas, estadísticas y demás cantinelas y la realidad de lo que el médico se encuentra a diario.  Unas cervicitis las curará el Médico de Atención Primaria o un solo especialista y otras necesitarán de dermatólogo, ginecólogo, bacteriólogo, infectólogo, etc., y se curarán con dos pastillas durante 7 días o necesitarán hospitalización con gran aparatosidad, según sean simples o se compliquen con una Enfermedad Pélvica Inflamatoria.  Es la mujer enferma la que va a decidir el modelo que hay que aplicar.

Se dirá que de buenas intenciones está el infierno lleno, y es verdad, pero de unas más que de otras. Y las peores son las encasilladas, las poseedoras de la verdad, las estáticas, las que todavía estamos practicando, sin duda estimuladas por el administrador, por la facilidad y el poder que representan para él.