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Dr. Virgilio Palacio

Sociedad Española para la Investigación de las ETS y SIDA (SEIETSS)  

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ETS Y SIDA. 

EVOLUCIÓN EN LA PROSTITUCIÓN FEMENINA

Parte 1

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La tendencia actual, cuando se hace referencia a las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), es la de agrupar a las distintas entidades causantes en dos grupos fundamentales: a) ETS-curables: etiología bacteriana, fúngica y parasitaria y b) ETS no curables: víricas.

Los datos sobre la situación mundial nos indican la existencia de 333 millones de nuevos casos por año de ETS-curables, en adultos de 15 a 49 años de edad (1). En una distribución numérica corresponden a trichomoniasis, 167,2 millones; 89,1 a procesos causados por Clamydia trachomatis; 62,2 a infecciones gonocócicas y 12,2 millones a casos de sífilis activa. En relación a las ETS de etiología vírica, se estiman 20 millones de nuevos casos de herpes genital al año (2). Utilizando como marcador la presencia de ADN viral en citología exfoliativa del cervix femenino, se puede estimar en cerca de 270 millones las mujeres que en el mundo están infectadas por el virus del papiloma humano (VPH) (3).

Cuando acercamos estas cifras a Europa occidental, se calculan los nuevos casos de ETS al año en 16 millones (4) con una previsión de 5,53 casos de tricomoniasis, 2,75 millones de clamidias, 0,6 de gonococias y 0,1 millones de sífilis.

Sin añadir los casos debidos a la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), las ETS constituyen el segundo proceso que mayor morbilidad provoca en la población a nivel mundial después de las infecciones del tracto respiratorio alto (4).

Las ETS se reconocen como un problema de salud pública de primer nivel con evidentes repercusiones sociosanitarias y en el ámbito del bienestar del individuo (5).

Asumiendo la evidencia de que las ETS pueden afectar a cualquier persona que en alguna ocasión ha realizado sexo no seguro, también es cierto que existen colectivos sociales que por su comportamiento sexual de riesgo acceden con mayor probabilidad a  tener una ETS. Entre estos colectivos destaca la prostitución femenina que en virtud de su actividad comercial resulta una población vulnerable a estas infecciones.

 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Desde el año 1983 se viene realizando desde una Unidad de ETS un programa de atención a las mujeres prostitutas básicamente de carácter preventivo y asistencial.

La asistencia es gratuita y goza de cierta preferencia sobre el resto de las atenciones que realiza la consulta. En la actualidad se dispone de un histórico que se acerca a las 4.000 historias. Los resultados de las mismas pueden considerarse homogéneos al tener estandarizado la toma de muestras y demás intervenciones diagnósticas. Se analizan las tendencias de las distintas ETS en un grupo de 3.093 mujeres atendidas en la Unidad de ETS entre los años 1986 a 2000.

Adicionalmente y como consecuencia del privilegiado observatorio que supone esta actividad asistencial se hace referencia a los cambios detectados en la tipología de este colectivo con especial referencia al fenómeno de la inmigración.

 

 

RESULTADOS

 

El colectivo de 3.093 mujeres prostitutas analizadas desde 1986-2000 supone una media anual de 206 nuevas historias por año. Sobre este grupo se han realizado alrededor de 15.000 intervenciones exploratorias (Controles ETS). Este Control supone la realización de una historia clínica, exploración, toma de muestras cérvico-vaginales y extracción de sangre para estudio serológico.

Analizamos a continuación las tendencias de las distintas ETS durante el periodo de tiempo comentado.

 

1. Sífilis

La sífilis es un proceso que inicialmente se manifiesta como una úlcera genital (UG), de distribución mundial y una previsión de mas de 12 millones de nuevos casos al año. El impacto de este proceso como UG es diferente al comparar las poblaciones occidentales con los datos procedentes de países en vías de desarrollo . Atendiendo al sistema EDO (Enfermedad Declaración Obligatoria), se observa una clara disminución de la incidencia de sífilis en los últimos años. Según este sistema la tasa de incidencia (número de casos por 100.000 habitantes), ha disminuido desde el año 1984 hasta el 1997 (de 10,3 a 1,94), estabilizándose en los últimos tres años. En Europa la tasa se sitúa alrededor de 10 casos mientras que en Africa, Sudamérica y Asia la incidencia oscila entre 100 a 1.000 casos por 100.000 habitantes (6).

En Europa se dan dos circunstancias que han condicionado un incremento puntual en el número de casos de sífilis y que debemos mencionar. Por un lado y debido a los cambios de carácter político, económicos y sociales en la Unión Soviética, se ha modificado también la política de salud accediendo a una mayor y mejor información sobre la situación sanitaria de las nuevas repúblicas bálticas. Los datos de la situación actual sugieren una verdadera epidemia en las ETS incluyendo los procesos clásicos. En la Federación Rusa, las tasas de sífilis se han incrementado hasta 43 veces en el periodo comprendido de 1989 a 1996, situándose actualmente en 277 casos por 100.000 habitantes (7). Esta misma circunstancia se detecta en Lituania, donde las tasas se han incrementado hasta 52 veces en el mismo periodo de tiempo (8).

Por otro lado, en los últimos años se ha comprobado el incremento del número de casos de sífilis activa en el grupo de varones homosexuales, actualmente se integran en el término de “hombres que tienen sexo con hombres”. En la ciudad de Amsterdam se ha informado un crecimiento del 46% en 1998 al 111% en 1999 (9). Esta tendencia también ha sido observada en el mismo grupo de comportamiento sexual en distintas clínicas del Reino Unido y Estados Unidos relacionándolo con una mayor frecuencia de sexo no seguro probablemente condicionada por la disponibilidad de las nuevas terapias efectivas frente al SIDA y en la idea que se detecta de la fatiga del sexo no seguro . Las tasas de infección en el colectivo de prostitutas ha disminuido del 7.60 en 1986 al 1.52 del año 2.000 ( p<0.001). En la mayor parte de los casos etiquetados como sífilis se hace referencia a serolúes, tratándose de procesos antiguos no diagnosticados y probablemente inactivos.

 

 

2. Infección gonocócica

 

Las tendencias detectadas sobre esta infección  pueden considerarse paralelas a la situación de la sífilis. En España la disminución de su incidencia ha sido paulatina en los últimos años. Al inicio del sistema EDO entre los años 1982 a 1985 se alcanzó el máximo pico en el número de declaraciones; las tasas crecieron de 27,4 a 79,4. A partir de este año la disminución ha sido progresiva hasta llegar al año 1999 en el que la tasa de infección gonocócica era de 3,9/100.000 habitantes. En Europa la tendencia también es decreciente, salvo las circunstancias ya comentadas para la sífilis en referencia al incremento detectado en los países bálticos y en los varones homosexuales. En el periodo 1995-1997 se detectó un ligero repunte en heterosexuales (10 ). Aunque la tendencia decreciente es mas marcada en los países escandinavos; en Reino Unido, Holanda y Escocia a partir de 38 centros centinela se ha observado un incremento de las gonococias anorectales en varones homosexuales (11). La situación en los países de Europa del Este con crecimiento en las tasas de 105 a 232/100.000 (8), está probablemente condicionada por la liberalización del comportamiento sexual. Este hecho adquiere una singular transcendencia al relacionarlo con el incremento de la transmisión del VIH que se ha detectado en los últimos años.

La observación del crecimiento de la prostitución femenina procedente de estos países puede justificar en un futuro inmediato, un nuevo ciclo de aumento de las ETS clásicas en nuestro medio. A este hecho, epidemiológicamente transcendente, hay que añadir la aparición reciente de resistencias documentadas de Neisseria gonorrhoeae a fluorquinolonas  probablemente importadas del Sudoeste asiático (10). En nuestro medio también se ha constatado esta situación obligando a replantear los esquemas terapéuticos convencionales.

En el grupo de prostitutas estudiado hemos observado una espectacular disminución de la prevalencia de esta infección, hasta hace poco considerada endémica en este colectivo; de 6.3 en 1986 a 0.13 del 2000 (p< 0.001), siendo habitual en los últimos años la no observación de nuevos casos por año.

 

 

3. Infecciones no gonocócicas 

La infección por Chlamydia trachomatis (CT) es el proceso bacteriano más frecuente en los países occidentales (12). El frecuente infradiagnóstico de este proceso, sobre todo en las mujeres, propicia la elevada frecuencia de aparición de complicaciones relacionadas con la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): dolor pélvico crónico, embarazos ectopicos e infertilidad por afectación tubárica. El costo asistencial de estos procesos constituye una de las preocupaciones mas relevantes en el diseño de políticas de prevención. En 1998 el Congreso de los Estados Unidos aprobó una partida presupuestaria de 17.5 millones de dólares para el Programa de Prevención de la Infertilidad, directamente relacionada con esta enfermedad. Estas complicaciones adquieren una trascendencia amplificada al comprender que la población adolescente es una de las mas vulnerables. La infección por CT es muy frecuente en este colectivo observándose tasas que oscilan entre 563 a 1.081 casos por 100.000 adolescentes (13). La incorporación de técnicas diagnósticas basadas en la amplificación del ácido nucleico: PCR (polymerase chain reaction), LCR (ligase chaín reaction) y TMA (transcriptase madiated reaction), ha mejorado notablemente los niveles de sensibilidad en el diagnóstico de estos procesos e incluso facilitado la comodidad al posibilitar su detección en muestras como la orina (14). En las mujeres estudiadas se ha observado una disminución significativa en el número de aislamientos de CT en el cervix; 16.23 vs 4.70. Sin embargo se constata que los niveles de infección por CT en este colectivo siguen siendo notorios y mucho mas frecuentes que la infección gonocócica.

   

 

Nota : El Dr. Virgilio Palacio era Tesorero de la SEIETSS y como miembro de la Sociedad ha hecho numerosos estudios científicos para ella. Este que publicamos es el último realizado y lo ofrecemos como reconocimiento y  homenaje a su inestimable colaboración.