Articulos


Eduardo López de Ayala Casado
Curso de Doctorado 2002

 

MICROSCOPÍA DE EPILUMINISCENCIA (MEPL)  

Parte 1 

epiluminiscencia.pdf 
(descarga: haga clic en el botón derecho del ratón y elija "Guardar destino como...")

La dermatoscopia es una técnica de un mayor uso en nuestra especialidad que nos sirve como complemento de la observación a simple vista de las lesiones cutáneas y así facilitarnos el acierto a la hora del diagnóstico de sospecha. Como siempre el patrón de referencia sigue proporcionándolo la histopatología cutánea.

1. OBJETIVOS  

Con este trabajo pretendemos recopilar datos sobre los patrones de comportamiento de las lesiones en dermatología más actuales, y estudiar a lo largo del año diversos pacientes en nuestra consulta del hospital, tanto de dermatología general como en la  de lesiones pigmentarias, y comprobar la relación entre la sospecha clínica a simple vista, con la ayuda de dermatoscopia y el resultado anatomopatológico de aquellas que fueron extirpadas. Con los resultados podemos obtener una valoración personal de la utilidad de esta técnica.

2. MATERIAL Y MÉTODOS  

Hemos utilizado la bibliografía más actual que encontramos, como punto de partida del aprendizaje de esta técnica y sirviéndonos de un dermatoscopio, de una cámara réflex, tanto para la toma de fotos macro como para fotos de dermatoscopia, conseguimos recopilar numerosas lesiones descritas con su patrón dermatoscópico correspondiente.    

 

2.1. Descripción de la técnica

La MEPL es un método no agresivo que permite observar, in vivo, una gran diversidad de lesiones en la superficie corporal. Su técnica es sencilla y barata. Mediante el uso de una lente de aumento, un sistema de iluminación y un medio similar al aceite de inmersión, logramos ver estructuras  profundas a través de la epidermis.

La forma más simple de MEPL, a disposición de cualquier dermatólogo, consiste en un dermatoscopio. Se trata de un sistema monocular en un mango de otoscopio convencional; el terminal o extremo está formado por una lupa de 10 aumentos y una pequeña fuente de luz que la proyecta en un ángulo agudo de 20º sobre la superficie cutánea. Interponiendo un medio fluido y transparente entre lupa y piel, con un índice de refracción similar al de la misma capa córnea, conseguimos observar las estructuras subyacentes.  

 

2.2. Historia

En 1663, Johan Cristophorus Kolhaus describió los capilares sanguíneos ungueales con la ayuda de un microscopio. Remontándonos a 1891 Unna empleaba aceite de sándalo para visualizar las lesiones de lupus vulgar. En 1921, Saphier realizó el primer trabajo sobres las posibles aplicaciones de la microscopia de superficie y acuña el término de dermatoscopia. Años más tarde Hinselman introdujo el colposcopio en el examen dermatológico, y poco después Goldman utilizó sistemáticamente la microscopía de superficie como proceder diagnóstico de las lesiones cutáneas. Fue la primera vez que se utilizó la microscopía en la valoración clínica del paciente vivo.

Durante los 20 años siguientes la técnica permanece en el olvido, hasta que  MacKie, en 1971, recuperó el uso de este método para el estudio de lesiones pigmentadas. Fritsch y Pechlaner, en 1981, utilizaron un estéreo microscopio oftalmológico para evaluar tumores pigmentados antes de su escisión.

Sin embargo, hubieron de transcurrir más de 300 años desde la primera descripción capilaroscópica, para que Steiner y Pehamberger, en 1987, detallaran los diversos patrones por microscopia de epiluminiscencia (MEPL) de las lesiones cutáneas pigmentadas, y demostraran una clara mejoría en la eficacia diagnóstica de esta técnica con respecto a la exploración visual a “ojo desnudo”.  

 

2.3. Para tener en cuenta

2.3.1.La MEPL es una técnica diagnóstica con interesantes aplicaciones en el diagnóstico de lesiones pigmentadas especialmente los tumorales. Cumple criterios suficientes para que todo dermatólogo disponga de ella en la práctica clínica diaria: es barata, fiable y relativamente fácil de usar tras un período de aprendizaje adecuado. Es necesario remarcar esto último: sin una buena formación y entrenamiento en dermatoscopia, los resultados en cuanto a eficacia diagnóstica son peores que la exploración visual simple.  

2.3.2.Su objetivo primordial sigue la detección precoz del melanoma maligno y sus lesiones precursoras entre ellas, el nevus displásico. En este sentido, la MEPL representa en complemento excelente a la exploración visual simple, especialmente cuando nos hallamos ante tumores pigmentados pequeños y de difícil orientación clínica.   

2.3.3.Su uso correcto, además de detectar precozmente aquellas lesiones sospechosas de malignidad, pude prevenir la exéresis de tumores benignos que clínicamente puedan parecer cancerosos.  

2.3.4.También resulta una herramienta eficaz en el diagnóstico diferencial de tumores pigmentados no melanocíticos

 

2.4.  Descripción de patrones generales por microscopía de epiluminiscencia

            2.4.1. DIMENSIONES  

Aunque cualquier tumor pigmentado puede tener diferentes tamaños, se admite que cuando el diámetro mayor es superior a 6mm debe considerarse como un signo de sospecha. 

2.4.2. ESTADO DE LOS BORDES DEL TUMOR.  

Los bordes pueden ser regulares o irregulares. Pueden estar corados a pico, cuando la pigmentación del tumor se interrumpe bruscamente, o difuso si el pigmento se difumina en la piel contigua. En general los bordes regulares se observan en los nevos y los irregulares en los melanomas y en los nevos clínicamente atípicos. Igualmente los bordes cortados a pico se observan en melanomas y los bordes difusos en los nevos. En los nevos clínicamente atípicos es frecuente observar ambos patrones, ya que en unas zonas el pigmento se interrumpe bruscamente mientras que en otras se difumina en la piel vecina.  

2.4.3. CARACTERÍSTICAS DE LA PIGMENTACIÓN  

Para recoger estos signos es necesario cubrir el tumor con aceite y observar como mínimo con 10 aumentos. 

2.4.3.1. COLOR 

Está definido por la presencia de pigmento  que se dispone en una o varias capas de la piel. En general, el negro corresponde a depósitos de melanina muy superficiales y los distintos tonos de grises, de más a menos corresponden a depósitos melánicos localizados a profundidad creciente. Observamos el azul cuando el pigmento está en la dermis profunda. El color rojo nos indica una mayor vascularización. En general, el color es uniforme en los rumores benignos y aparecen varios tonos en los melanomas y en los nevos clínicamente atípicos. A veces se observa un manto o velo de aspecto esmerilado en toda o alguna zona del tumor. Cuando tiene una tonalidad azulada se denomina velo azulado y vía láctea cuando es blanquecino. Histológicamente, la vía láctea se asocia con ortoqueratosis compacta e hipergranulosis y las áreas grises azuladas sugieren el diagnóstico de melanoma sobre todo si se acompañan de retículo pigmentario.

2.4.3.2. PIGMENTACIÓN EN FORMA DE HOJA DE FRESNO  

Esta pigmentación, de gris pardo a gris oscuro, hace pensar en el carcinoma basocelular, y se debe a agregados de células basaloides fuertemente pigmentadas. A no ser que se asocie a una red de telangiectasias muy evidente, no es criterio diagnóstico importante.  

2.4.3.3. ÁREAS DE DESPIGMENTACIÓN  

Son zonas del tumor que no tiene pigmento. Histológicamente corresponde a la ausencia o disminución de pigmento o a focos de fibrosis dentro del tumor por procesos de regresión. Puede ser regular o irregular y localizarse en el centro o en la periferia del tumor. En las formas benignas el regular y está en el centro, mientras que ocurre lo contrario en las formas malignas.

Las áreas negro rojizas hacen pensar en axiomas y angioqueratomas y se presentan bajo la forma de pequeñas zonas netamente delimitadas, ovales o redondas, de tonalidad variable entre el rojo y el negro. Su sustrato histológico corresponde a gruesas cavidades vasculares más o menos  trombosadas, situadas en la dermis superficial. 

2.4.3.4. PATRÓN RETICULADO  

El primer paso en el algoritmo diagnóstico de las lesiones pigmentadas consiste en averiguar si se trata de una lesión melanocítica o no melanocítica.  

La observación de un patrón reticulado es característico de tumores melanocíticos aunque también puede aparecer en dermatofibromas y más raramente, en los carcinomas  pigmentados (CBP)

Puede ser regular o irregular, oscuro o claro, más o menos marcado, con o sin buena definición en los márgenes del tumor. En los tumores benignos es regular y se va difuminando suavemente hacia los bordes, mientras que en los nevos cínicamente atípicos y en los melanomas está muy marcado, es irregular y se interrumpe bruscamente en los bordes. En el nevo de Spitz puede verse un retículo pigmentario negativo o inverso donde la red, en lugar de estar pigmentada, es blanquecina. No ha podido establecerse ninguna correlación con la histología del tumor.

 

   

Correlación clínico histológica: El patrón reticulado corresponde a la imagen formada por los nidos de melanocitos en las puntas de las crestas epidérmicas y a las crestas epidérmicas alongadas con más melanocitos en la unión dermoepidérmica. Los agujeros del retículo pigmentado corresponden a la puntas de las papilas dérmicas de los folículos pilosos. La imagen dermatoscópica traduce el patrón histológico visto en vertical: la red pigmentada se debe a la superposición de la melanina en las paredes de los procesos interpapilares, mientras que los orificios de la malla se corresponden con las papilas dérmicas.  

2.4.3.5. ESTRUCTURAS EN PERIFERIA: PROYECCIONES RADIALES (RADIAL STRAMING) Y SEUDÓPODOS (PSEUDOPODS)

  2.4.3.5.1. Las proyecciones radiales son líneas de pigmento finas, paralelas, desde los bordes de la lesión hacia la piel normal periférica

 

2.4.3.5.2. Los seudópodos son prolongaciones curvas acabadas en porra o modo de raqueta; aparecen  también en periferia y nacen del reticulado o del cuerpo pigmentado de la lesión.  

Ambas estructuras son muy específicas de MM cuando se presentan con una distribución irregular, aunque son visibles también en los nevus fusocelulares de Reed y en el nevus de Spitz.

Correlación clínico histológica: ambas  corresponden a áreas de proyecciones de crecimiento radial de melanocitos. En el caso de los seudópodos, la imagen se forma por la existencia de una acumulación más gruesa de células tumorales en el extremo de la prolongación

  2.4.3.6. PUNTOS (DOTS) Y GLÓBULOS (GLOBULES)  

Acumulaciones de pigmento a diversas alturas que por MEPL se aprecian de color diferente según la profundidad (de más superficial a más profundo: negro en epidermis, marrón oscuro, marrón claro, azul). El patrón globular y el patrón punteado son característicos de lesiones melanocíticas, pero también aparecen en el CBP, traduciendo un fenómeno de melanofagia o secuestro de melanina por las células tumorales. Generalmente, en los CBP se observan de color azul grisáceo por la mayor profundidad del pigmento. Según el tamaño de estos nidos, se denominarán puntos o glóbulos (convencionalmente, son glóbulos aquellos mayores de 0’1 mm de diámetro)

2.4.3.6.1.    GLOBOS PARDOS  

Se trata de imágenes redondas u ovales de color marrón que corresponden a nidos de melanocitos en la unión dermoepidérmica o en la dermis papilar. Si los globos pardos se encuentran en los agujeros de la malla que forma el retículo pigmentado corresponden a acúmulos de melanocitos en las puntas de las papilas dérmicas, pero si están sobres la misma red son nidos aislados de melanocitos en las crestas epidérmicas y pueden confundirse con puntos negros cuando se observan con pocos aumentos. Este signo es característico de tumores pigmentados con componente epidérmico y dérmico superficial

  2.4.3.6.2. PUNTOS NEGROS

Son puntos de color negro uniforme que corresponden a acumulaciones de melanina o melanocitos en la capa córnea. Son más pequeños que los globos pardos. Cuando se observan en los nevos están en el centro y tanto su tamaño como su distribución son regulares, mientras que en los melanomas y los nevos clínicamente atípicos aparecen en periferia y tanto su tamaño como su distribución es irregular.

2.4.3.7. VELO BLANCO-AZUL O GRIS –AZUL EN VIDRIO ESMERILADO (BLUE-WHITE / BLUE-GRAY VEIL)  

Áreas amplias que se observan en MM invasores y CBP. No se identifican otras estructuras en su interior.  

Correlación clínico histológica: Acumulación intensa de células tumorales con pigmento o melanófagos en la dermis, con fibrosis superficial o hiperqueratosis ortoqueratósica suprayacente.

  2.4.4. VASCULARIZACIÓN

La vascularización tumoral puede ser útil en el diagnóstico de las lesiones pigmentadas y también en las lesiones acrómicas, donde habitualmente es el único parámetro observable. Podemos visualizar  telangiectasias o eritema según la localización superficial o profunda de los vasos, respectivamente.

  • Eritema: aparece por angiogénesis y vasodilatación en la profundidad del tumor, motivo por el cual no se pueden observar vasos bien definidos.

  • El punteado rojo (dotted vessels) es una forma de vascularización típica del MM: corresponde al crecimiento vertical de nuevos vasos, perpendiculares a la superficie de la lesión. En cambio, los vasos en forma de coma (comma vessels) son típicos de los tumores benignos (nevus dérmicos y queratósis seborreicas)

  • Telangiectasias: son de tamaño, forma y disposiciones diferentes. En general, si son superficiales, se observan muy enfocadas, y a más profundidad la nitidez se pierde paulatinamente.

Se distinguen varios tipos de telangiectasias según su forma:

  • ramificadas o arboriformes ( arborizing): específica del EBC pigmentado, siendo vasos muy nítidos y superficiales

  • ensortijadas o en rizo ( kinking): típicos de EBC

  • en horquilla (hairping vessels) o en peine: se observan en la periferia de la lesión, en disposición paralela entre sí y perpendiculares al cuerpo tumoral principal. Se observan en el MM, los nevus, y las queratosis seborreicas, por lo cual son de poca ayuda a la hora de realizar el diagnóstico diferencial del tumor.

 

2.5.  Descripción de tumores pigmentados no melanocíticos por microscopía de epiluminiscencia.

 

2.5.1.CARCINOMA BASOCELULAR.  

Los carcinomas de células basales son, junto con los nevus displásicos y los melanomas malignos (in situ, de extensión superficial), los tumores cutáneos en los que la MEPL puede ofrecer mayor precisión diagnóstica  que la exploración a simple vista.

 

 

Criterios de Menzies para el diagnóstico del carcinoma basocelular pigmentado por microscopia de epiluminiscencia:

  • Ausencia de patrón reticulado

  • Observación de alguno (uno o más de los siguientes seis rasgos:

  • grandes nidos ovoides azul-grises (large blue-gray ovoid nests)

  • múltiples glóbulos azul-grises (multiple blue-gray globules)

  • áreas en hoja de arce (mapple leaf-like areas)

  • estructuras en radios de rueda (spoke wheel areas)

  • ulceración (ulceration) telangiectasias ramificadas ( arborizing vessels)  

En un estudio de pequeño tamaño con 31 pacientes se diagnosticó correctamente a simple  el 58 % de los EBC, frente al 85 % de diagnósticos acertados mediante MEPL. Posteriormente, Püspök et al llevaron a cabo un estudio estadístico comparativo entre MM y CBP con el objeto de identificar aquellas estructuras dermatoscópicas sugestivas de EBC pigmentado. Resultaron significativas las tres siguientes: imágenes en hoja de arce, telangiectasias grandes ramificadas y disminución gradual de la pigmentación en periferia. Otros hallazgos comunes en los EBC pigmentados fueron el velo blanco azulado, en un 15 %, y el punteado azul-gris (24 %). Sólo el 3 % de las lesiones estudiadas presentó un patrón reticulado.  

 

2.5.2. QUERATOSIS  SEBORREICA

 

Este tumor puede plantear serias dificultados diagnósticas respecto al MM, especialmente cuado está muy pigmentado. Se caracteriza dermatoscópicamente por los siguientes rasgos:  

  • ausencia de patrones característicos de lesión melanocítica (patrón reticulado, prolongaciones radiales, y seudópodos). Clásicamente, el patrón globular se ha descrito como un hallazgo típico de tumor melanocítico: sin embargo, existen queratosis seborreicas con imágenes seudoglobulares que corresponden a la existencia de quistes córneos formados por corneocitos cargados de melanina.

  • pseudoquistes de millium (milia-like cysts). Imágenes puntiformes de color blanco nacarado o amarillento, que corresponden a quistes de queratina intraepidérmicos (quistes córneos). Aunque se describen de forma característica en las queratosis seborreicas, no sean totalmente específicos de ésta. También aparecen en otras lesiones de superficie verrucosa como los nevus dérmicos e incluso en algunos melanomas

  • fisuras (fissures) y criptas (crypts). Dan un aspecto cerebriforme o en “huella digital”, característico de las queratosis seborreicas reticuladas. También se observan en nevus intradérmicos.

  • orificios seudofoliculares o comedonianos (comedo-like openings) son pequeñas áreas negras, casi puntiformes, que corresponden a tapones de queratina hiperpigmentada y asemeja el aspecto de los comedones. También se observan con frecuencia en nevus intradérmicos verrucosos.

  • áreas amarillo-parduzcas. Son típicas de las queratosis seborreicas y revelan la existencia de placas de queratina.

  • terminación abrupta del borde.

Las queratosis seborreicas suelen ser tumores homogéneos, simétricos, de cuerpo pigmentado principal monocromo y borde abrupto. Esto, más la presencia de alguno de los otros rasgos citados y la ausencia de otros específicos de lesión melanocítica (patrón reticulado) y concretamente de MM (seudópodos, prolongaciones radiales, policromía, asimetría), orientan con precisión al diagnóstico de queratosis seborreica.

 

   

2.5.3. DERMATOFIBROMA.

Cuando están pigmentados, se observa un patrón reticulado fino formando un anillo en periferia y una zona central blanca, hipopigmentada, más clara que la piel sana adyacente. No existen otros signos de lesión melanocítica.

La zona central clara corresponde a fibrosis de la dermis superficial. el reticulado periférico se relaciona con una hiperpigmentación localizada en la unión dermoepidérmica, hallazgo en estas lesiones.

 

2.5.4. TUMORES VASCULARES.

El patrón característico de cualquiera de los tumores vasculares citados consiste en la existencia de lagunas rojo vinosas (blue-red lagoons) muy definidas y, ocasionalmente, pequeñas telangiectasias o capilares dispuestos en la periferia, formando una imagen en estrella.

El color de las lagunas varía de rojo a negro, siendo más oscuras cuanto más oscuras, cuanto más intenso sea el fenómeno de trombosis en el seno de la tumoración. Característicamente, al apretar con el cristal del dermatoscopio pueden perder parte de su volumen e incluso llegar a desaparecer; no es más que el fenómeno de vitropresión positivo observado por MEPL. No aparecen estructuras típicas de lesión melanocítica.

El hemangioma y el hemangiolinfangioma presentan exactamente este patrón.

 

El angioqueratoma es una lesión vascular con hiperqueratosis que presenta un patrón lacunar asociado a una acumulación de pigmento negro o negro- azulado.

El angioma serpiginosum es una lesión vascular rara, similar a una púrpura por su imagen punteada y fenómeno de vitropresión negativo. Mediante MEPL podemos diferenciar este angioma de una dermatosis purpúrica. Observaremos el patrón habitual de cualquier angioma: lagunas rojas o rojo azuladas, bien definidas. Como es lógico, estas estructuras no están presentes en una púrpura.

 

2.6.  Patrones de microscopía de epiluminiscencia en el diagnóstico de los tumores pigmentados

          2.6.1.     NEVUS JUNTURAL

Con MELP los  nevos junturales tienen un aspecto uniforme con bordes difusos y regulares, aunque ocasionalmente pueden tener un contorno irregular .su superficie es lisa o conserva la estructura de la piel normal y son planos.

Su fondo pigmentado es uniforme con un retículo regular, prominente que se difumina en la piel de alrededor. En el centro de los tumores menos pigmentados puede haber puntes negros rodeados por múltiples globos pardos de tamaño uniforme que se dispones regularmente entre el retículo pigmentado que, a veces, puede estar oscurecido por el pigmento de fondo.

Pueden observarse zonas de despigmentación aunque hay ausencia de extensiones radiales y seudópodos.

2.6.2.     NEVUS INTRADÉRMICO.

Es un tumor de aspecto uniforme con los bordes regulares, sin seudópodos ni proyecciones radiales. No tiene retículo pigmentado, globos pardos (discutible) ni puntos negros. En su superficie con frecuencia se observan pelos, y a veces capilares, y en algunos nevos de aspecto papilomatoso se ven los típicos orificios similares a los provocados por los comedones de las queratosis seborreicas.

 

<