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Prof. Dr. L. Olmos
Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

LUPUS ERITEMATOSO

LUPUS ERITEMATOSO

    Concepto

    Es una dermatosis inflamatoria, crónica, aguda o subaguda que evoluciona por brotes, puede afectar a todos los organos pero más frecuentemente a la piel, membranas, articulaciones y riñones, de etiología desconocida, con cambios autoinmunológicos, sin tratamiento específico.

    Síndrome lúpico:

    • Lupus eritematoso crónico o cutáneo (LEC) o discoide o fijo (LED)
    • Lupus eritematoso subagudo (LESA)
    • Lupus eritematoso agudo o diseminado o sistémico (LES)

       

      LUPUS ERITEMATOSO CRONICO
      Cutáneo
      Estable con cicatrices
      Crónico
      Lesiones características
      Adultos
      32H/68M
      Inmunidad celular
      LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
      Sistémico
      Grave
      Agudo
      Síntomas inestables
      Jovenes y adultos
      1H/9M
      Inmunidad humoral
         
      LUPUS ERITEMATOSO SUBAGUDO
      Cutáneo y sistémico
      Estable sin cicatrices
      Subagudo
      Lesiones y localizaciones diferentes
      Adultos
      2H/8M
      Inmunología humoral en el 60%

      La posible existencia de inmunología humoral en todas las formas de lupus eritematoso hizo que algunos autores las considerasen como oligosintomáticas del sistémico, pero, al final, las diferencias clínicas, analíticas y evolutivas hace que, al menos, se consideren tres formas (crónica, subaguda y sistémica) como diferentes, aunque siguen las dudas sobre el posible paso, en casos raros, de una a otra.

       

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (LEC)

    Clínica

      primera fase

      • eritema en placas, bien definidas, con infiltración superficial
      • apenas prominentes
      • orificios foliculares marcados
      • hiperqueratosis


      segunda fase

      • eritema oscuro
      • superficie apergaminada
      • escamas adherentes
      • espigones córneos


      tercera fase

      • atrofia esclerosa central, con telangiectasias
      • actividad eritematosa en bordes o hiperpigmentación
      • alopecia cicatricial


      Sintomatología subjetiva: discreta (prurito, escozor, tensión)

      Localización:

    • zonas descubiertas: cabeza (malar, preauricular, orejas, dorso de nariz, cuero cabelludo, dorso de manos, dilataciones vasculares en matriz ungueal...)
    • mucosas en el 5%
    • sin simetria

    Analítica:

    • normal o discretamente alterada en el 50%
    • V.S.G. >
    • leucopenia
    • linfocitosis
    • hiper-g-globulinemia
    • factor reumatoide y test de Coombs +
    • serología reagínica a la sífilis +
    • anticuerpos antinucleares (AAN) – (90%)

    Histopatología cutánea

    • característica pero no específica
    • atrofia epidérmica
    • degeneración vacuolar de la basal
    • hiperqueratosis folicular
    • membrana basal P.A.S. +
    • elastosis actínica
    • dilataciones vasculares
    • infiltrados linfocitarios: subepidérmicos, perivasculares, perianexiales
    • inmunofluorescencia directa: inmunoglobulinas y complemento + en piel afecta
      inmunoglobulinas y complemento – en piel sana

    Formas clínicas:

    • telangiectásico
    • "túmido" o infiltrado, edematoso
    • superficial con escasa infiltración
    • verrucoso o "herpes cretáceo"
    • pigmentario (en personas morenas)
    • de cuero cabelludo
    • de labio inferior
    • en placas múltiples (zonas cubiertas)
    • generalizado

    Diagnóstico diferencial:

    • infiltración linfocitaria: ** > infiltración linfocitaria
      ** no hay deposito de inmunoglobulinas
    • dermatitis actínicas: no hay deposito de inmunoglobulinas
    • eccemas: hay vesículas, anamnesis y evolución opuesta
    • rosácea: hay pústulas, anamnesis de intermitencia
    • liquen de cuero cabelludo: dificil si no hay otras localizaciones. Hacer biopsia

    Etiología:

    • desconocida
    • factores genéticos: ** variaciones según la raza
      ** 5% de antecedentes familiares
      ** 70% de gemelos vitelinos
      ** déficit congénito del complemento (C2)
      ** se asocian varios genes del HLA II y III
    • factores ambientales: == luz y ultravioleta
      == fármacos (hidralacina, procainamida, isoniacida)

    • virus: 
(estructuras túbuloreticulares)

estimulación de linfocitos T

activación de los B

producción de inmunocomplejos circulantes

que se depositan en los vasos sanguíneos y activan el complemento

INFLAMACION

    Evolución: crónica (10-20 años)

    Pronostico:

    • benigno pero crónico
    • deja cicatrices

    Tratamiento:

    • general: antipalúdicos, 500 mg/día (psicosis atebrínica, agranulocitosis, retinopatía)
    • local:== dermocorticoides
              == protectores solares
              == crioterapia en las placas crónicas

LUPUS ERITEMATOSO SUBAGUDO (LESA)

    Clínica:

      primera fase

      • placas eritematosas, edematosas, túmidas, infiltradas
      • fotosensibilidad


      segunda fase

      •placas escamosas, psoriasiformes, que por confluencia dan

              ## lesiones de bordes geográficos o

      •por crecimiento excéntrico y curación central, de color blanco-
      grisáceo y telangiectásico dan

              ## lesiones anulares o policíclicas de bordes escamosos

      •hay poca hiperqueratosis y pocos tapones foliculares
      •deja hiperpigmentación pero no cicatriz
      •a veces alopecia difusa, no cicatricial
      •a veces livedo reticular y telangiectasias periungueales


      tercera fase

      •el 50% tiene alguna manifestación sistémica

      == dolores articulares
      == fiebre, mialgias
      == pleuritis, fenómeno de Raynaud

       

    Sintomatología subjetiva: discreta (prurito, escozor, tensión)

    Localización:

    • extensa y simétrica
    • en zonas cubiertas, como torax, espalda, hombros y cara de extensión de los brazos
    • en el paladar (40%)
    • menos frecuente en cara y cuello cabelludo
    • raro por debajo de la cintura
    • nunca en los grandes pliegues

    Analítica:

    • V.S.G. >
    • leucopenia
    • hiper-g-globulinemia
    • factor reumatoide
    • complemento C3 <
    • el 80% tiene anticuerpos SS-A/Ro
    • el 60% tiene anticuerpos antinucleares (AAN)
    • el 30% tiene anticuerpos anti-ADN
    • fenotipo HLA-DR3
    • el 10% tiene serología reaginica antisifilítica +

    Histopatología cutánea

    • la misma del LEC pero con menos hiperqueratosis
    • menos tapones foliculares
    • menos densidad del infiltrado linfocitario
    • la inmunofluorescencia indirecta es + con patron moteado
    • la inmunofluorescencia directa es + en 50% de piel afecta
      es + en 30% de piel sana

    Signos intermedios entre LEC y LES

    • dolores articulares
    • fenómeno de Raynaud
    • sabañones
    • insuficiencia de circulación periférica
    • vasos dilatados en la matriz ungueal
    • eritema en zonas descubiertas y dorso de las manos
    • lívedo reticular
    • leucopenia
    • linfocitosis
    • V.S.G. >
    • Hiper-g-globulinemia

    Evolución: puede estar precedido, durante años, de LEC y evolucionar durante años, si no se transforma en LES

    Pronostico

    • según la evolución crónica, benigno o aguda, maligno
    • deja hiperpigmentaciones

    Tratamiento

    • según la evolución, el mismo del LEC o el LES
    • fotoprotectores

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

    Clínica

    • el 80% tiene lesiones cutáneas:

                                primera fase

  • eritema en "alas de mariposa" o "rash malar", congestivo, edematoso, rojo vivo, en ambas mejillas y dorso de la nariz que respeta los surcos nasogenianos o
  • eritema indurado, morbiliforme, de extensión como el LESA
  • fotosensibilidad primera fase
  • telangiectasias periungueales
  • eritema en dorso de las manos
  • aparición y desaparición aguda y corta

                       

                                segunda fase

  • hiperpigmentaciones residuales
  • alopecia difusa no cicatricial
  • alteraciones vasculares (lívedo reticular, Raynaud, telangiectasias, flebitis)
  • urticaria, vasculitis (mucosas), paniculitis (lupus profundo)...
  • esclerodactilia, acronecrosis, calcinosis...
    • lesiones sistémicas por orden de frecuencia

      • artralgias o artritis de pequeñas articulaciones, codos y rodillas
      • fiebre sin causa infecciosa aparente
      • astenia proporcional a la gravedad lúpica
      • perdida de peso (5-10Kg) previa al diagnóstico
      • glomerulonefritis con proteinuria, hematuria, cilindros hialinos o uremia
      • dispesia, dolor abdominal o disfagia
      • pericarditis clara o silente
      • pleuritis o derrame pleural
      • mialgias
      • neuritis periféricas, hemiplejias, cefaleas
      • psicosis

    Analítica

    • V.S.G. >
    • anemia hemolítica
    • linfopenia
    • leucopenia
    • trombopenia
    • proteina C reactiva
    • de IgG o crioaglutininas IgM, mediadores de la hemolisis
    • anticoagulante lúpico IgG o IgM contra fosfolípidos con falso VDRL
    • < C2, C3 y CH50 en relación con posible afectación renal
    • células LE (hinchazon del nucleo celular y alteración de la cromatina por la acción de las IgG séricas anti-ADN) y fenómeno LE (figura en roseta por envoltura de la celula por polinucleares)
    • anticuerpos anti-ADN de doble cadena que son los más característicos y participan en el daño renal
    • anticuerpos anti-histonas característico del lupus inducido por drogas
    • anticuerpos anti-SM (Smith, el primer paciente en el que se describió) que son específicos pero se suelen asociar con anticuerpos anti-ribonucleoproteina, que aislados se relacionan con el fenómeno de Raynaud, como los Ac. anti-SSA/Ro y
      anti-SSB/La con el síndrome de Sjfegren y los Ac. anti-ribosomiales, dirigidos contra las proteinas P, que aumentan con la actividad de la enfermedad y se asocian con la afectación del SNC.

    Histopatología cutánea

    • escasos signos epidérmicos
    • a veces licuefacción de la basal llegando a la formación de ampollas
    • degeneración fibrinoide del dermis
    • vasodilatación
    • infiltrados linfocitarios perianexiales
    • diapédesis eritrocitaria
    • degeneración mucoide e infiltrados linfoides hipodérmicos
    • inmunofluorescencia directa: inmunoglobulinas IgG, IgM o IgA y complemento en la membrana basal de piel sana y enferma

    Diagnóstico

      Aunque en la práctica el diagnóstico es muy individual, la American Rheumatism Association (ARA) considera suficientes la existencia simultánea o consecutiva de 4 o más de los siguientes criterios:

    • Eritema malar
    • LEC
    • Fotosensibilidad
    • Ulceras orales
    • Artritis
    • Serositis
    • Afectación renal
    • Afectación neurológica
    • Afectación hematológica
    • AANs positivos en ausencia de drogas
    • Fenómeno LE o Anti-ADN o Anti-Sm positivo

    Otras formas clínicas

    • Con anticuerpos antinucleares negativos o síndrome antifosfolípidos:
** tendencia a la trombosis
y al lívedo reticular por los anticuerpos anticardiolipina (VDRL falsamente positivo)
** anti- SS-A/Ro en relación
con el factor reumatoide del suero y afectación renal, si
los anticuerpos anti-SS-B/La son negativos
** presencia de b-2-glucoproteina I
    • Inducido por fármacos de forma segura (procainamida, hidralazina, clorpromazina, isoniacida, metildopa), o probable (anticonvulsivos, D-penicilamina, quinidina, reserpina, propiltiuracilo, captopril, sulfonamida, carbonato de litio,
      P-aminosalicílico, nitrofurantoina, tartrazina...):
** 4Mujeres/1Hombre
** las lesiones mejoran
al suspender el fármaco
** prevalencia del HLA-DR4
** anti-histonas a títulos altos
    • Con embarazo:
** se exacerban todas las lesiones
** mayor riesgo en las afectadas renales
** mayor probabilidad de pérdida fetal
    • Neonatal:
** eritema, maculo-papuloso, generalizado
** bloqueo cardiaco cuando la madre tiene Ac. anti-Ro
** anti-SS-A/Ro en todos los casos y anti-AAN en la mitad
** afectación sistémica que regresa en 10-15 meses

    Evolución: no es curable y su gravedad depende de la afectación sistémica, especialmente de la afectación renal o de las serosas, pero se ha mejorado la supervivencia hasta más del 80% gracias al control y vigilancia individual del enfermo.

    Tratamiento

    • General: salicilatos 3 g/día o antiinflamatorios no esteroideos para la fiebre, artritis y serositis antipalúdicos, cloroquina 250 mg/día para las artralgias, las lesiones cutáneas y complemento de los corticoides corticoides 1mg/Kg/día, como máximo 6 semanas, después disminuir progresivamente hasta una dosis mínima que permite alternar con los antipalúdicos o AINES y finalmente suspensión total. inmunosupresores, azatioprina 1-3 mg/Kg/día para la glomerulonefritis.

    • Local: dermocorticoides
      Fotoprotectores

      ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL
      LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO

      (Isabel Bielsa. Piel 1997, 12:487-491)

      Co

      Fotoprotección
      +
      Corticoides tópicos o intralesionales

                                      

      Cloroquina 250 mg/día

                                     

      Hidroxicloroquina 200-400 mg/día

                  

      Cloroquina 250 mg/día
      +
      Quinacrina 100 mg/día

                     
                  

      Hidroxicloroquina
      200-400 mg/día
      +
      Quinacrina 100mg/día

                   

                  

      Sulfona 25-200 mg/día

                                      

      Retinoides hasta 1 mg/Kg/día

                                     

      Talidomida 100 mg/día

             

      Sales de oro
      3mg/12 h.

            

      Clofacimina
      100 mg/día

            

      Vitamina E
      (eficacia dudosa)

                                     

      Corticoides orales
      ±
      Inmunodepresores