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Prof. Dr. L. Olmos
Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

PROTOCOLO PARA EL MELANOMA MALIGNO

 

INTRODUCCIÓN

    Los protocolos médicos, acertados o erróneos, tienen la misión de facilitar los consejos mínimos de supuestos expertos, para intentar lograr los objetivos de toda medicina: "responder a las necesidades y angustias del hombre enfermo", independientemente de otras consideraciones sociales, geográficas, económicas, administrativas, etc.. de cuyo cumplimiento no son responsables los médicos

    Ningún protocolo médico es de práctica obligada porque cada sanitario es responsable de su enfermo, diferente a cualquier otro, y solo la justicia decide la buena o mala práctica.

    La incidencia, prevalencia, repercusión social, económica, etc. del melanoma, como la de cualquier otra enfermedad, tiene interés para establecer Programas de prevención, de gestión, económicos, etc., pero no para un protocolo puesto que los consejos para cada caso de melanoma son los mismos haya mucha o poca incidencia.

    El mejor protocolo del melanoma es el que evita la progresión de la enfermedad en la primera consulta (fase dermatológica) y el peor el que evoluciona hacia las metástasis.

    melanoma.JPG (42807 bytes)

    Fig.1 Melanoma en el cuello
    (haga clic en la foto para ampliarla)

1ª F A S E (DERMATOLOGICA)

FACTORES DE RIESGO: (Br J Cancer 73: 1605-11,1996)

    - Más de 4 nevus atípicos (al límite de la sospecha)
    - Muchos nevus típicos
    - Nevus de piel expuesta a la luz
    - Lentigo maligno (ES UN AUTENTICO MELANOMA)
    - Edad adulta de raza blanca fototipos I, II y III
    - Localización: pie, glúteos, cuero cabelludo
    - Fenotipo: "Atypical Mole Syndrome" (de dudosa existencia)
    - Exposicón ultravioleta prolongada (Ann Dermatol Vénéréol 124: 735-739, 1997)
    - Abuso de cremas solares (Arch Dermaol 132: 1473-78, 1997)
    (Int Cancer 61: 749-55, 1997)
    - Puvaterapia con más de 250 sesiones (Engl J Med 336: 1041-45, 1997)
    - Inexperiencia diagnóstica (Arch Dermatol 133: 1417-20, 1997)
    (J Am Acad Dermatol 36:197-202, 1997)


SIGNOS CLINICOS DE SOSPECHA: (mejor con dermoscopio)

Lesión pigmentada nueva o nevus ya existente que

    - Cambia de color
    - Aumenta de tamaño
    - Pica, quema o duele
    - Sangra con facilidad
    - Se hace asimétrico
    - Aumenta de relieve
    - Métodos de valoración: (Eur J Dermatol 4: 521-527,1994)

    Asimetría respecto a 2 ejes perpendiculares (0-2)

    - 0 puntos para la simetría
    - 1 punto para la asimetria en un eje
    - 2 puntos para la asimetría en 2 ejes

    Bordes respecto a su marcaje (0-8)

    dividir la lesión en 8 partes y
    - 0 puntos son todos los bordes bien marcados
    - 8 puntos todos los bordes difuminados

    Color respecto a la mezcla (1-6)

    blanco, rojo, azúl-gris, marrón claro, marrón oscuro y negro
    - 1 punto monocroma
    - 6 puntos la mezcla de los 6 colores

    Diferenciales estructuras (1-5)

    patrón reticulado, puntos, globulos, homogeneidad, radial
    - 1 punto un solo patrón
    - 5 puntos la mezcla de los 5 patrones

    PUNTUACION FINAL ABCD = puntos por A x 1,3 + B x 0,1 + C x 0,5 + D x 0,5

    Cuando la puntuación es a 5,45, la sensibilidad diagnóstica es del 97,9% y la especificidad y precisión del 92,2%

    Otro método de valoración menos sensible y menos específico es el de Menzies y col. (Arch Dermatol 132:1178-1182, 1996)

 

CONDUCTA A SEGUIR

- Historia clínica específica para melanoma maligno

    - Antecedentes familiares

    - Antecedentes personales:

      hiperpigmentaciones y oncología cutánea
      profesiones anteriores y actual
      exposiciones solares
      quemaduras solares
      puvaterapia o radioterapia recibidas
      habitos alcoholicos o tabaquicos
      inmunosupresiones

    - Exploración clínica:

      fototipo cutáneo
      color del pelo y del iris
      descripción de la lesión:
      - localización
      - tamaño
      - lesión elemental
      - nueva o sobre lesión pre-existente
      - palpación
      búsqueda de matástasis cutáneas:
      - regionales
      - distantes

- Búsqueda de metástasis ganglionares

    - Regionales y generales

- Búsqueda de metástasis sistémicas

    - Digestivo:

      disfagia
      dolor abdominal
      nauseas
      hematemesis o melenas
      anorexia
      hepato-esplenomegalia

    - Respiratorio:

      disnea
      tos
      expectoración
      hemoptisis
      dolor torácico

    - Renal:

      edemas
      oliguria, disuria, hematuria, melanuria
      hipertensión arterial
      dolor o cólico renal

    - Neurológico:

      cefaleas
      convulsiones
      vértigos
      pérdida de conciencia
      pérdida de fuerza muscular
      parestesias y dolores periféricos
      trastornos motores
      trastornos visuales
      trastornos de los pares craneales

    - Extirpación-biopsia o biopsia simple de la lesión
    (EN LA MISMA CONSULTA, si es posible)

    Los porcentajes de supervivencia, según el estadio evolutivo, obligan a una ACTITUD TERAPEUTICA RAPIDA más que técnica. De nada vale discutir la perfección técnica que vamos a lograr dentro de un mes si en ese mes evoluciona a un estadio metastásico.

      - extirpación quirúrgica con márgenes sanos de 2-3 cms en superficie y hasta la fascia en profundidad (Clin Exp Dermatol 22: 115-117, 1997)
      (Dermatopathology 5: 238-240, 1997)
      No es necesario dejar márgenes ni llegar a la fascia (bastantes dermatólogos)
      - cierre directo de la herida operatoria y ocasionalmente colgajo cutáneo.
      - las localizaciones de dificil recuperación quirúrgica agravan el pronóstico
      si se trata de ser conservador o se quiere ser perfeccionista:
      Melanoma de los dedos: w desarticulación próxima al tumor
      (en consulta programada antes de una semana)
      - la disección ganglionar regional no es necesaria en la 1ª consulta
      (Arch Dermatol 133: 995-1002, 1997)
      (Arch Dermatol 133: 1014-1020, 1997)
      - si hay adenopatía sospechosa puede puncionarse para estudio citológico
      - control de la cicatrización a la semana de la extirpación

    - Examenes complementarios a solicitar en esta 1ª consulta

      - Histopatología de la pieza extirpada
      - Hemograma, VSG, reparto y fórmula
      - Perfil básico
      - Orina elemental y en caso de metástasis melanuria
      - PCR para el gen de la tirosinasa
      - Rx de torax y ecografía abdominal
      - Control de cicatrización a la semana de la extirpación (2ª consulta)
      - Control de la herida operatoria
      - La respuesta anatomopatológica debe determinar fundamentalmente el espesor de la lesión:

        - espesor de Breslow:

          - menos de 0,76 mm
          - entre 0,76 y 1,49 mm
          - entre 1,5 y 2,49 mm
          - entre 2,5 y 3,99 mm
          - más de 3,99 mm

        - presencia o ausencia de lesión previa
        - índice mitótico
        - fase de crecimiento vertical
        - márgenes del tumor
        - ulceración o no
        - tipo de inflamación
        - signos de regresión o no del tumor
        - invasión sanguínea o linfática

      - porque la evaluación pronóstica depende de la histopatología:

     

      ESTADIO

      HITOPATOLOGIA
      (grosor en mm) a los 5 años

      SUPERVIVIENCIA

      I

      menos de 0,76 mm
      0,76-1,49 mm
      1,50-2,49 mm
      2,50-3,99 mm
      más de 3,99 mm

      96%
      87%
      75%
      66%
      47%

      II

      metástasis ganglionares

      36%

      III

      metástasis a distancia

      5%

      - Los clásicos tipos histológicos y niveles de Clark hoy tienen poco valor

        tipo histopatológico

        - Extensión superficial (70%)
        - Melanoma lentigo maligno(4-10%)
        - Acral (2-8%)
        - Nodular (15-30%)

        niveles de Clark

        I: intraepidérmico
        II: invasión papilar mínima
        III: invasión papilar completa
        IV: invasión del dérmis
        V: Invasión de la hipodérmis

    - Evaluación de los examenes complementarios solicitados
    - Evaluación de la punción ganglionar, si se hizo
    - Evaluación pronóstica definitiva según localización, histopatología y examenes complementarios

 

2ª F A S E (QUIRURGICA)

EVALUACION PRONOSTICA DE ALTO RIESGO (<75% de supervivencia)

    - A partir de 1,5 mm de espesor, dado el alto riesgo, Cirugía Plastica completa con disección ganglionar regional, con los siguientes examenes previos:
    - Radiografía de torax
    - Ecografía abdominal (sin valor para algunos prácticos)
    - Gammagrafía osea
    - La biopsia selectiva del ganglio centinela es util para discernir la conveniencia o no del vaciamiento ganglionar (Piel 13:259-261, 1998)
    - Histopatología ganglionar si hay linfadenopatía sospechosa
    - LA EXISTENCIA DE METASTASIS SISTEMICAS cambia totalmente el pronóstico y por tanto la conducta a seguir, por lo que es de sumo interes dilucidarlo lo antes posible, con todos los medios disponibles:
    La tomografía por emisión de positrones (PET) es un buen método para la detección de metastasis sistémicas en el melanoma por su alta sensibilidad, posibilidad de controlar todo el cuerpo en un solo examen y poder sustituir el resto de examenes radiológicos, tomográficos o de ultrasonidos (Br J Dermatol 132: 556-562, 1995) (J Nucl Med 37: 137P-138P,1996)

    La TAC ahorra las radiografías y las gammagrafías y la PET ahorra la TAC, pero todavía las opiniones individuales son discordantes y el orden de utilización es muy variable. En general, quien aconseja la PET lo hace para espesores superiores a los 2-3 mm.

 

EL MELANOMA EXIGE TODO ESFUERZO DE PREVENCION

TRATAMIENTO ADYUVANTE EN ESTADIOS SIN METASTASIS

    - Interferón alfa i.m.: 3x3MUI/semana durante 3-5 años a partir de
    las 4-6 semanas de la excisión (Cancer 79:2354-2560, 1997)
    Calidad de vida y sobrevida (J Clin Oncol 14:2666-2673, 1996)
    Análisis económico (J Clin Oncol 15:2351-2358, 1997)
    Revista general de eficacia y análisis coste beneficio
    (Semin Oncol 24 (S4):16-23, 1997)
    (Todos los clínicos consultados no consideran necesario el tratamiento adyuvante en los melanomas extirpados totalmente con espesor menor de 0,7 mm)

    - Paracetamol 1-2x500 mg/30mn antes de la inyección, en caso de síndrome pseudogripal

 

3ª F A S E (ONCOLOGICA)

TRATAMIENTOS EN ESTADIOS METASTASICOS

    - Extirpación quirúrgica de cuantas metástasis sean accesibles, ganglionares o no, en una intervención o en varias, según el estado general
    - Interferón alfa i.v.: 20MUI/m2/día, 5 días por semana durante 4 semanas, después subcutaneo: 10MUI/m2/día, 3 días por semana, durante 48 semanas
    (J Clin Oncol 14: 7-17, 1996). Respuesta en 42%, con significativa supervivencia (de 2.8 a 3.8 años) y tiempo sin lesiones (de 1 a 1.7 años), en 287 pacientes estudiados
    - Quimioinmunoterapia con bleomicina, vincristina, lomustina, dacabarzina e interferón alfa (Br J Cancer 76: 266-269, 1997) 27% de respuesta
    - El cisplatino asociado al interferón alfa y a la interleuquina 2 (J Clin Oncol 15: 2579-2588, 1997) aumenta la respuesta y la duración sin progresión pero no aumenta la superviviencia
    - El interferón alfa asociado con dacarbazina, carmustina, cisplatino y tamoxifeno (Melanoma Res 7: 147-151, 1997) aumenta la toxicidad sin otras ventajas
    - Dacarbazina (DTIC: dimethyl triazeno imidazole carboxamida) 250 mg/m2 /día, 5 días cada 4 semanas. 20-25% de respuesta y baja toxicidad
    - La temozolomida sola (J Clin Oncol 13: 910-913, 1995) 24% de respuesta pero con buena tolerancia (Cancer Treat Rev 23: 35-61, 1997) revisión del descubrimiento, propiedades químicas y ensayos clínicos
    - Vacunas autólogas de haptenos modificados (J Clin Oncol 15: 2359-2370, 1997) mejores resultados que las anteriores pero necesitan controles
    - El topotecan (Cancer Invest 15: 318-320, 1997) es ineficaz
    - La dopamina (J Immunother 20: 292-300, 1997) no disminuye la toxicidad de la interleuquina 2
    - El receptor soluble del TNF recombinante (J Clin Oncol 15: 1052-1062,1997)
    no disminuye la toxicidad de la interleuquina 2
    - Terapéutica genética (Arch Dermatol Res 289: 71-77, 1997)

 

SEGUIMIENTO

    - Control de la herida operatoria a la semana de la extirpación
    - Hemograma, VSG, reparto, fórmula, perfil básico orina elemental y su relación con la exploración clínica (metástasis cutáneas, ganglionares, sistémicas...), cada semana del primer mes de tratamiento adyuvante, después cada mes durante el primer año y en cada consulta radiológica.
    - Radiografía de torax, ecografía abdominal, gammagrafía osea y su relación con la exploración clínica (mestástasis cutáneas, ganglionares, sistémicas...), cada tres meses, durante el primer año, después cada seis meses durante 5 años y después cada año durante otros 5 años
    - La PET puede reducir las exploraciones radiológicas a dos veces al año durante 5 años y una cada otros 5 años.
    - El seguimiento del tratamiento con metástasis prácticamente es contínuo e individual porque el pronóstico es malo y de evolución rápida.

 

RESUMEN

CONSULTA CONTROL
1 (día 0) Historia clínica
Exploración clínica
Examenes complementarios
Extirpación
2 (día 7) Control de la cicatrización
Confirmación del diagnóstico y pronóstico
3 (semana 5) Inicio del tratamiento
4,5,6,7 (semana 6... semana 9) Examen clínico y analítico
8,9,10,11 (mes 3...mes 12)
12,13,14,15,16,17,18,19 (1,5 años...5 años)
20,21,22,23,24 (6 años... 10 años)
Examen clínico, analítico y radiográfico