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Prof. Dr. L. Olmos
Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

LA PIEL DEL NIÑO. COMO LIMPIARLA Y CUIDARLA

LA PIEL DEL NIÑO

La superficie corporal del niño es muy grande, comparada con su masa, siendo 2-3 veces mayor que en el adulto, lo que la hace muy vulnerable a las agresiones externas, condiciones que se exacerban cuando se trata de un prematuro o un atópico.

La epidermis procede del ectodermo y se individualiza alrededor de la 4ª semana del embarazo. En la fase del blastocisto, hacia los siete días, el ectodermo y el endodermo están bien constituidos y el embrión está envuelto por una lámina unicelular denominada peridermo para que al final de la cuarta semana ya se distinga la epidermis con dos capas celulares, la inferior anclada al mesodermo por filamentos horizontales y la superior, interrelacionada con las restantes células epidérmicas mediante complejos de unión y desmosomas embrionarios, además de unas prolongaciones del borde libre del peridermo llamadas microvillis.

Hacia el segundo mes se fija la epidermis a la dermis primitiva, haciendo aparición los hemidesmosomas a medida que se desarrolla una capa intermedia entre el peridermo y la basal primitiva. El peridermo forma un epitelio poligonal con células aplanadas de núcleo alargado, heterocromatina, nucleolos y complejos de unión bien establecidos, para que progresivamente las células se alarguen y crezcan, disminuyendo de espesor.

Hacia el quinto mes, el peridermo se ha reducido a una lámina muy delgada y el epitelio tiene ya dos o tres capas que recuerdan a las basales del adulto, aunque contengan más tonofilamentos y mayor número de desmosomas, con alto contenido citoplasmático de glucógeno y clara actividad de la amilofosforilasa, pero a medida que avanzan los días se presenta la queratinización incompleta, con gránulos lamelares citoplasmáticos y tonofilamentos en forma de madeja y un progresivo aumento de la actividad enzimática y de la captación de histidina.

Entre la 14 y 24 semana ya se ve queratinización folicular y a finales del sexto mes la interfolicular con la granulosa completamente constituida, aunque es entre el octavo y el noveno mes cuando el peridermo se fragmenta y aparece la epidermis totalmente constituida

Hasta una o dos semanas antes del parto, la piel del bebé está cubierta por una pelusilla muy suave llamada lanugo que algunos niños pueden conservar después, aunque generalmente desaparece al cabo de unos días del nacimiento.

La dermis se desarrolla a partir de los somitos del mesodermo y en las primeras semanas sólo se observan células mesenquimatosas estrelladas, dispuestas en red, que producen una matriz amorfa, rica en sacáridos y en glucógeno, con escaso número de fibras, abundante ácido hialurónico que disminuye a medida que aparece el dermatánsulfato.

A partir de la quinta semana, las fibras colágenas son abundantes, especialmente cerca de la membrana basal, iniciando la formación de haces en la dermis, al mismo tiempo que se ven las primeras fibras elásticas, gracias a la marcada diferenciación de los fibroblastos que han iniciado la síntesis de colágeno, elastina y glicoproteínas de estructura.

Antes del cuarto mes, el plexo vascular delimita la separación de la dermis y la hipodermis, comenzando, una intensa síntesis de colágeno que hace engrosar claramente la dermis, con la aparición de las papilas dérmicas entre el cuarto y quinto mes, momento en el que predominan el colágeno tipo III, las fibras elásticas son cortas y superficiales y no se ven más células hematopoyéticas que los mastocitos.

Es en el tercer trimestre cuando aparecen el resto de células y las fibras elásticas también se localizan en el dermis papilar, aunque la maduración, como la mayor parte de las estructuras, no se terminará hasta después del nacimiento.

.Los adipocitos se diferencian de las células mesenquimatosas por formar prolongaciones y presentar el citoplasma repleto de vacuolas de pequeño tamaño, de contenido lipídico, que por confluencia pueden hacer una única que ocupe todo el citoplasma.

Hacia la quinta semana las células de la epidermis emiten prolongaciones que contactan con las glicoproteínas de estructura, formándose los hemidesmosomas, esbozándose la membrana basal estable, aunque no llegue a establecerse hasta pasado el tercer mes. Esta unión dermo-epidérmica es laxa, excepto en las palmas y las plantas, pero se refuerza con la aparición de los anejos cutáneos.

La piel del recién nacido a término es como la del adulto pero más delgada, más blanda, más suave, más sonrosada, más hidratada, poco peluda, más irritable, menos resistente a las agresiones, especialmente a las infecciones, por lo poco cornificada que está y el escaso desarrollo inmunitario, aunque la capa córnea y la epidermis sean identicas a las del adulto. Es la piel eutrófica modelo, sin excesiva seborrea ni sequedad.

En el recién nacido la dermis es más rica en celulas que en fibras y, aunque desde el nacimiento hay producción fibrilar, es a partir de los 3 años que verdaderamente tiene toda la capacidad funcional, por lo que en todo niño hay una predisposición a la formación de ampollas por debilidad de la unión dermo-epidérmica. En la dermis, las redes vasculares y nerviosas estan desorganizadas, los haces de fibras colágenas son más pequeños y las fibras elásticas son más inmaduras, para estabilizarse todo ello con el tiempo.

La hipodermis del recién nacido a término es idéntica a la del adulto.

Las glándulas apocrinas hacen su aparición, en axilas, periné, ombligo, areola mamaria y párpados, hacia el sexto mes de gestación, en forma de saco de los gérmenes epiteliales primarios, con las paredes formadas por dos capas secretantes, envueltas por una de células mioepiteliales y que desembocan en el pelo. Aunque son funcionantes durante el tercer trimestre de gestación, al nacer son inmaduras y dejan de serlo.

Las glándulas sudoríparas ecrinas , salvo las de las palmas y plantas, que son más precoces, aparecen en gérmenes epiteliales de las ondulaciones de la membrana basal con dos tipos de células, una columnal y otra redonda, hacia el tercer mes de gestación, pero su diseminación por toda la superficie cutánea y su completo desarrollo, con la pérdida de los desmosomas y el ovillo secretor completo, aunque de menor número de vueltas que en el adulto, no se logra hasta el quinto mes. La capacidad secretora esta bien desarrollada al nacer y responden a estímulos farmacológicos y térmicos, pero su inervación no está completamente desarrollada a nivel de la transmisión central cerebral, lo que motiva una baja secreción sudoral y explica los problemas de termorregulación típicos de los bebés, con crisis sudorales y dermatosis miliares cristalinas o rojas.

Las glándulas sebáceas también tienen su origen embrionario en el germen epitelial primario, donde proliferan algunas células laterales, ricas en glucogeno que a medida que pasan los día se cambia por lípidos, acumulados en pequeñas vacuolas, al mismo tiempo que las células centrales del germen epitelial se necrosan para formar el conducto excretor. En la 15ª semana del embarazo ya son activas, aumentando su actividad hasta 2 a 3 días después del nacimiento (lo que explica el acné neonatal), para fabricar, junto a restos de la epidermis, el agua y otros productos provenientes del líquido amniótico, el venix caseoso, capa protectora, amarillo-grisácea, resbaladiza, de composición química similar a la del sebo pero con más cantidad de ácidos grasos que al quitarla mediante lavado deja un color rojo intenso de la piel durante días, lo que no hay que hacer porque se desprende por si sola.

A partir del 2º-3º dia del nacimiento la secreción grasa, rica en triglicéridos, ácidos grasos libres y ésteres de cera y pobre en colesterol que progresivamente aumenta hasta hacerse dominante a los cuatro años, disminuye paulatinamente, por atrofia glandular, hasta que alrededor de los 7 años vuelven a desarrollarse las glándulas, por la acción de los andrógenos suprerrenales. En el recién nacido la producción sebácea en la frente, segun Pochi, es de 1,67 mg/10cm2 mientras que sólo de 0,46 mg/10cm2 en el lactante de un año, de 4,6 mg/10 cm_ a los 10 año y de 12,4 en los varones y a 9,4 mg/10 cm_ en las mujeres de la misma edad, en la pubertad

La secreción grasa de las glándulas, rica en escualeno y ceras, junto con los colesteroles y estéres epidérmicos, constituyen la base del manto hidrolipídico de la barrera protectora de la superficie cutánea, mateniendo la plasticidad, hidratación y acidez de la capa córnea, al mismo tiempo que equilibra la flora residente que en pocas semanas es como la del adulto y da el olor personal que, si en el hombre no tiene tanta trascendencia, en los animales son muy importantes para el reconocimiento de la madre.

En el tercer mes de embarazo, el feto tiene folículos pilosos primarios y secundarios derivados del grupo celular situado en el extremo del germen epitelial primario que será la papila primitiva, en la cara y en la cabeza, desde donde progresa hasta poblar toda la superficie cutánea. En el cuarto mes los fibroblastos de dicha papila producen colágeno para hacer la vaina fibrosa externa. La queratinización de los folículos no se produce hasta el quinto mes

El niño al nacer puede tener mayor o menor cantidad de pelo fino, poco pigmentado, suave, llamado lanugo, diseminado por la espalda, hombros, mejillas y frente. En los primeros días hay pocos pelos con médula y la mayoría de los cabellos estan en fase telógena para poco a poco establecer el ciclo de los adultos y medularse, lo que produce una alopecia difusa transitoria con predominancia en la región occipital, favorecida por el roce de la almohada

Los dedos de los pies y de las manos se separan durante la octava semana, y en la novena aparece el primordio ungueal que es una cresta de la unión dermoepidérmica para que en el tercer mes aparezcan unos surcos que delimitan el lecho ungueal. En el repliegue se insinúa un rudimento de uña constituido por dos capas, con algunas células queratinizadas, Hacia la undécima semana queratiniza el hiponiquium, y en la duodécima existe una delgada lámina ungueal. En el quinto mes la lámina consta ya de tres capas: la dorsal, que nace del techo, la media, que se inicia en el suelo del repliegue, y la ventral que se origina en los dos tercios posteriores del lecho. Las uñas de los dedos de los pies, al nacer, son delgadas y algo cóncavas pero bien desarrolladas, sobresaliendo de los pulpejos.

El pH de la superficie cutánea del niño, como la del adulto, varia entre 4,5 y 6, según las zonas del cuerpo, siendo solamente alcalinos, más de 7, los grandes pliegues, como las ingles, el periné en general, el cuello y las axilas, lo que contribuye, junto con los demás componentes del manto hidrolipídico, a mantener en equilibrio el ecosistema bacteriano, constituido pocas horas después del nacimiento: estafilococos blancos, estreptococos, corinebacterias, bacterias Gram negativas, pytirosporum ovale, etc. por lo que no debe de utilizarse soluciones antisépticas para lavar al niño.

El niño prematuro suele nacer antes de la 30ª semana de gestación y pesar no más de 1Kg, con lo que la maduración de las estructuras cutáneas es muy precaria (Tabla I) y aumenta la permeabilidad pudiendo producir pérdidas hídricas y calóricas con absorción excesiva de los tópicos que se le apliquen o que están en el medio ambiente, aunque en dos semanas tendrá la misma madurez que el recién nacido.

TABLA I
Comparación del grosor de las diferentes capas cutáneas
del prematuro, el recién nacido (RN) y el adulto.

Prematuro

RN

Adulto

Grosor
Grosor epidermis
Grosor capa córnea

  0,9 mm
20-25 µm
4-5 µm

1,2 mm
40-50 µm
9-10 µm

2,1 mm
50 µm
9-15 µm

Esta hiperpermeabilidad epidérmica modifica el estudio hidroelectrolítico. Las pérdidas hídricas insensibles corresponden a las pérdidas insensibles cutáneas, pulmonares y a las secreciones ecrinas, pero en el prematuro estas últimas no existen, por no funcionar las glándulas sudoríparas y siempre son pérdidas transepidérmicas. Representan el 25% de la totalidad de las pérdidas de agua y dependen de varios factores: ambiente (temperatura, humedad), actividad metabólica elevada y capa córnea delgada. Una evaporación transcutánea de 1 ml de agua equivale al consumo de 0,58 Kcal. y dado que en un prematuro de 26 semanas, las pérdidas cutáneas insensibles de agua pueden alcanzar los 60ml/m2/h, es decir el equivalente de su peso al nacer, se puede estimar que la pérdida diaria de calor en el prematuro de 30 a 34 semanas corresponde al 15% del gasto energético total, pudiendo llegar a un gasto energético negativo que ocasione hipotermia persistente en los primeros días. La pérdida cutánea media, en un niño de 900g, a las 26 semanas, es de 32g/m2/h y siempre transepidérmica pues no existe sudoración antes de la 30ª semana de gestación. Las pérdidas insensibles pueden aumentar en ciertas situaciones: lámparas de calor radiante y fototerapia, que exponen al riesgo de deshidratación hipernatrémica.


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