Articulos

Prof. Dr. L. Olmos

 Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid  

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS

EN LA INFECCIÓN POR HIV

Parte 1

 

Alrededor del 90% de los pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) presentan alguna manifestación mucocoso-cutánea (1,2), sin diferencias notables entre las distintas clasificaciones evolutivas de la infección, es decir, entre los pacientes asintomáticos, los afectados por el original Complejo Relacionado con el SIDA (CRS), que es una denominación muy adecuada para todas las épocas, y los auténticos SIDA, lo que representa una prevalencia dermatológica tan significativa, en comparación con la población normal, considerada como control, en la que no supera el 30%, que puede y debe de ser utilizada como marcador para sospechar, diagnosticar y controlar la infección y describir las distintas dermatosis que pueden producirse en las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) puesto que el SIDA es una de ellas y en él se pueden presentar las demás.

Si en los primeros momentos era lógico que los estudios se centrasen en la mera descripción de las enfermedades que acompañaban al síndrome, agrupándolas por familias etiológicas e incluso que, por inexperiencia, algunas especialidades importantes, como la Dermatología, tardasen más de dos años en ser incluidas en la Comisión Nacional de Control Epidemiológico del SIDA, en la actualidad, después de más de quince años, debemos de ser conscientes de las dificultades del problema y de la irresponsabilidad que representa el basar nuestra actuación en Programas especiales que generalmente estan cocebidos con miras limitadas a algunas o muy pocas especialidades y siempre con una aparente economía y máximo efecto psicológico, con la falsa esperanza e ilusión de una próxima vacuna o tratamiento eficaz.

Conscientes de este fracaso, desde hace ya años, la Organización Mundal de la Salud (OMS) aconseja no hacer Programas especiales para el SIDA sino incluirle en las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) puesto que presenta los mismos problemas multidisciplinarios, epidemiológicos, preventivos y sociales. La misma sistemática que se sigue para el tratamiento y control de los Condilomas Acuminados o Verrugas Genitales debe de seguirse para el SIDA, es decir, como en todos los enfermos que hay una posible transmisión sexual, se debe de hacer una Historia Clínica normalizada, en busca de los posibles contagiantes y contagiados, las posibles vías de infección, la sintomatología actual y pasada y los diagnósticos inmediatos que nos permitan valorar las necesidades y auxiliarnos con el especialista que corresponda al momento evolutivo preciso, al  mismo tiempo que se facilita la información más completa.

Basándonos en estas elementales ideas nos centraremos en las Dermatosis que pueden permitir la temprana sospecha de la infección por VIH, por su frecuencia, por su agresividad o por su caracter excepcional que en ocasiones las hace prácticamente patognomónicas del Síndrome, teniendo en cuentas que a veces se reunen las tres condiciones.

DERMATOSIS MAS FRECUENTES

Dermatitis seborréica

Con una prevalencia oscilante entre 49 y 8% (2) es, sin duda alguna, la dermatosis más frecuente en la infección por el VIH, aunque sin diferencias notables entre los distintos estadios evolutivos de la infección, sea cual sea la clasificación que se haga.

wpe19.jpg (42878 bytes)

Fig.1  Dermatitis Seborréica
(Haga clic en la foto para ampliarla)

Clínicamente se caracteriza por un eritema de bordes imprecisos, con escamas más o menos abundantes, blanquecinas o amarillentas, de aspecto graso, poco adherentes, localizado en los surcos nasogenianos, frente, mentón, nuca, pliegues retroauriculares,  cuero cabelludo y grandes pliegues que, segun los brotes y la confluencia de las placas, pueden afectar a grandes extensiones. Evoluciona hacia la cronicidad, por brotes agudos y pruriginosos que en ocasiones se hacen secretantes y eccematosos. Histológicamente no hay diferencias con la dermatitis seborréica de los no infectados por el VIH.

Aunque la dermatitis seborréica va siempre asociada a un terreno constitucional seborréico, relacionado con las hormonas y, por ahora, la prevalencia en los distintos estados evolutivos del SIDA es muy semejante, es probable que su mayor o menor gravedad tenga relación con el estado inmunológico, aunque nada más sea por la influencia que tiene el Pitirosporum ovale o Pitirosporum orbiculare (3).

El tratamiento es fundamentalmente local con derivados de econazol en champu y cremas de dermocorticoides, además de las medidas higienicas propias de las enfermedades influenciadas por el stress.

Candidiasis oro-faríngea

Es conocido el carácter saprofito de Candida albicans en el tracto digestivo, pero en los infectados por el VIH es un precioso marcador, no sólo por la media del 35% de la incidencia que puede alcanzar(4,5) sino por la persistencia y frecuentes recidivas orales a pesar de los tratamientos específicos y sobre todo cuando afecta al esófago.

wpe1B.jpg (36552 bytes)

Fig.2 Candidosis

Aunque la descripción clínica del Muguet oral, con la presencia de pequeños grumos blancos, algodonosos, fáciles de desprender con el raspado, sobre un fondo eritematoso, localizados en el dorso de la lengua, en la mucosa yugal o en el paladar, es la forma clínica más frecuente, tampoco es rara la simple glositis, eritematosa, lisa y brillante, con “perleche” o “boqueras” y sensación de escozor, porque son pacientes conscientes del problema y se automedican.

Es evidente que esta misma infección también puede localizarse en otras mucosas como el glande, la vagina o el ano e incluso en pliegues cutáneos y uñas, pero su relación con el SIDA es de más dificil interpretación, por su caracter oportunista asociado a otros factores.

Los tratamientos siempre son decepcionantes por las frecuentes recidivas a pesar de los buenos efectos inmediatos, por lo que debe de emplearse tratamiento local y oral con flutrimazol, itraconazol, piroxolamina o fluconazol.

Condilomas Acuminados

Después de la Dermatitis Seborréica y las Candidiasis, los Condilomas Acuminados o Verrugas Genitales producidas por los Papilomavirus (VPH), constituyen la afección cutánea más frecuentemente encontrada en los portadores de anticuerpos anti-VIH, puesto que pueden alcanzar una prevalencia de más del 30%.(6)

wpe1D.jpg (46152 bytes)

Fig.3  Condilomas Acuminados

Las formas clínicas que pueden verse abarcan todo el espectro conocido, desde las formas claramente verrucosas hasta las micropapilares y subclínicas, pero quizás la sospecha más significativa de la inmunodeficiencia viene dada por la diseminación, localización y atipia, pues pueden ser muy numerosos y pequeños, en zonas tan poco habituales como el cuello o superficies de extensión de miembros superiores o inferiores.

Como no existen tratamientos especificos para ningun tipo de virus, la mayoría de los empleados para los Condilomas, han sido sustancias antimitóticas como la resina de podofilino o el 5-fluoruracilo o quirúrgicas como la crio/electrocoagulación o el Laser pero siempre locales, buscando a destruir directamente la lesión, hasta la venida de los interferones que tienen la ventaja de actuar no solo sobre las lesiones visibles sino igualmente sobre las subclínicas e incluso las latentes, aunque dado que su eficacia, como la de todos los demás tratamiento, no sobrepasa el 60%, es aconsejable los tratamientos combinados (7).

Herpes simplex.

Aunque los signos clínicos del herpes genital raramente permiten sospechar la inmunodeficiencia, pues, cuando más, hay un discreto aumento del número de recurrencias y si acaso una cicatrización más lenta, lo que son criterios bastante subjetivos, le incluimos en este apartado porque tiene una prevalencia de cerca del 20% (4,8) y no es raro que en una u otra recidiva se asocie el caracter agresivo y las formas complicadas, en cuyo caso la sospecha es mucho más palpable.

wpe1F.jpg (71508 bytes)

Fig.4  Herpes Simplex

La agresividad se manifiesta por la intensidad y el tiempo de evolución de las lesiones, que en lugar de parecer una recurrencia parece una primoinfeción grave, alargando los tiempos evolutivos hasta más de un mes y provocando amplias erosiones dolorosas de fácil sobreinfección, sobre un eritema edematoso, acompañadas de adenopatías y síntomas generales, como fiebre y cefaleas.

Entre las complicaciones más notables hay que destacar, además del Eritema Exudativo Multiforme, la diseminación, porque solamente en las grandes inmunodeficiencias pueden producirse pequeñas vesículas diseminadas por la superficie cutánea en cuyo contenido se ponga en evidencia el Herpesvirus. En estos casos la  afectación mucosa es muy importante y obliga a cuidados muy especiales para la alimentación y la prevención de otros organos.

El tratamiento clásico del herpes simple es el valaciclovir, por vía oral, pero dada la agresividad y complicaciones de muchos casos hay que considerar dosis más altas que en el inmunocompetente y más tiempo de tratamiento, es decir tres veces 500 mg/día mientras tenga lesiones.

Angiosarcoma de Kaposi

wpe21.jpg (33583 bytes)

Fig.5  Kaposi

Aunque la prevalencia del Kaposi en España no pasa del 6% de los infectados por el VIH, probablemente por las importantes diferencias porcentuales de la letalidad entre los Usuarios de Drogas por Via Parenteral (UDVP) y los homosexuales, contrariamente a lo que ocurre en la mayor parte de los paises del mundo, en los que las cifras se invierten y pueden alcanzar el 11% de los SIDA (9) si bien actualmente desciende claramente (10), porque se presenta más frecuentemente en los homosexuales, probablemente a causa de la sobreinfección por Virus Herpes tipo 8 (VHH8) (11), desde el punto de vista clínico es el marcador diagnóstico más srguro, pues tumores vasculares, eruptivos, de crecimiento rápido, diseminados en mayor o menor número por toda la superficie cutáneo-mucosa, en una edad menor de 35 años, dificilmente necesita diagnóstico diferencial, con la ventaja de verse facilmente las lesiones, por pequeño que sea el número y el tamaño y tener una imágen histopatológica característica e incluso diferente del Angiosarcoma clásico.

El tratamiento de esta neoplasia ha sido a base interferón alfa, pero desde la llegada de los inhibidores de la proteasa se ven regresiones espectaculares, con clara desaparición de la tumoración dejando solamente una pigmentación marrón más oscura en la periferia, siendo una de las pocas patologías agradecidas dado  que su localización cutánea y características clínicas, permite seguir día a día y directamente la evolución.

Dermatofitosis

Respetando los criterios de clasificación de las dermatosis  que se producen en el SIDA segun su frecuencia, probablemente las dermatofitosis deberían de ocupar los primeros lugares porque alcanzan cifras de prevalencia superiores al 20%, pero esta infección tiene poco valor predictivo, dadas las cifras de prevalencia que se encuentran en los individuos control, es decir sin infección por VIH, que vienen a ser semejantes. Los tratamientos locales clásicos con alcohol yodado al 1% siempre han dado buenos resultados aunque actualmente, por comodidad, no por precio, se utilizan derivados imidazólicos o de la ciclopiroxolamina

DERMATOSIS AGRESIVAS

Prácticamente toda la patología dermatológica puede describirse en uno o en otro estadio evolutivo del SIDA porque, como es sabido, la piel es el organo barrera de nuestro organísmo con el exterior y en ella existe más posibilidades de asentarse las infecciones oportunistas,  características del síndrome, además de que, por provenir de dos hojas embrionarias, tiene una particular riqueza en estructuras y celulas, incluidas las hematopoyéticas, pudiendo ser asiento de los más variados tumores y linfomas, sin olvidar que un buen número de dermatosis estan particularmente influenciadas por el estado psiquico o anímico del enfermo, lo que es un factor primordial en los portadores de Ac. anti-VIH.

Sífilis

La más vieja y mejor conocida de las E.T.S. se hace una desconocida por culpa del SIDA porque el chancro sifilítico de inoculación puede tener particular gravedad por su rápida progresión, fagedenísmo y carácter necrótico, en concordancia con el gran tamaño de la adenopatía satélite y la pronta aparición de las lesiones secundarias que, aunque respetan la semiología dermatológica, su intensidad y agudeza puede ser tan importante que se acompañe de sintomatología sistémica más marcada que la habitual, a pesar de que las pruebas serológicas puedan ser negativas y se precise acudir a la biopsia con coloraciones argénticas para llegar al diagnóstico certero.

chancro.JPG (30850 bytes)

Fig.6 Chancro sifilítico

Este carácter agresivo, rapidez de evolución y sobre todo la ausencia de laboratorio puede facilitar la diseminación aguda de la infección con posible permeabilización de la barrera hematoencefálica y causar neurolúes.(12,13)

En todo caso conviene recordar que la prevalencia de la sífilis en los portadores de Ac. anti-VIH oscila entre el 18 y 30% y aunque la Epidemiología Oficial de los últimos años parece asegurar la estabilización si no la disminución de la incidencia de la sífilis en España, debemos tener en cuenta que este mismo fenómeno ocurrio en Estados Unidos de América, entre 1983 y 1986, probablemente gracias a la información y cambios de actitudes sexuales de los homosexuales, para invertirse bruscamente la tendencia entre 1986 y 1987, aumentando en un solo año el 25% a expensas de los heterosexuales de bajo nivel socio-económico, especialmente mujeres. Si estas oscilaciones son peligrosas para la transmisión y recepción del SIDA en Estados Unidos de América, lo son mucho más en España, porque la fuente principal del síndrome no es la homosexualidad sino la drogadicción, aunque hay que reconocer que la incidencia de la sífilis ya es muy baja en todos los paises desarrollados, incluida España, por la facilidad de diagnóstico y de tratamiento

El treponema nunca ha mostrado resistencias a la penicilina por lo que sigue siendo el tratamiento indicado. (continua)