Articulos

 Leonardo Barco Nebreda
Israel Barco Nebreda
Clara Iglesias Hernández
Mar Martín Dorado
Daniel Candelas Prieto
Elena López-Negrete

Servicio de Dermatología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid

CARCINOMA ESPINOCELULAR SUBUNGUEAL
PRESENTACIÓN DE DOS CASOS


Parte 1
 

CORRESPONDENCIA: Leonardo BARCO NEBREDA.
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos.
Av.Martin Lagos s/n. 28040. Madrid.
Correo-E.: leobarco@altavista.net

RESUMEN:
El carcinoma espinocelular subungueal es una enfermedad rara. En la mayor parte de las ocasiones el diagnóstico se realiza tardíamente debido a sus múltiples formas de presentación que inducen a la confusión con otros procesos patológicos.
Presentamos dos casos correspondientes a una mujer de 94 años y un varón de 80. En el caso de la mujer se trataba de una lesión hiperqueratósica de 2 años de evolución, que no cursaba con sintomatología salvo discreto dolor ocasional. En el caso del hombre, refería historia de más de 15 años de evolución de alteración ungueal con exudación y sangrado. Había recibido diversos tratamientos tópicos y sistémicos como si de una infección fúngica o bacteriana se tratara.
Se pretende destacar la importancia de practicar una biopsia en aquellos casos de enfermedad ungueal recidivante y persistente, con el ánimo de descartar la presencia de un carcinoma espinocelular subyacente.

SUMMARY:
Subungual squamous cell carcinoma is a rare clinical entity. In the majority of cases, the diagnosis is delayed because of its multiple presentations.
We report a case of a woman 94-year-old with a subungual assymptomatic hyperkeratotic lesion, and a case of 80- year-old man with a bleeding and swelling lesion localized in the subungual region for more than 15 years.
We suggest that biopsy should be performed for all persistent and recurrent subungual processes in order to result in early diagnosis.

PALABRAS CLAVE:
Carcinoma espinocelular. Subungueal. Uña. Papilomavirus. VPH

KEY WORDS:
Squamous cell carcinoma.Subungual.Nail. Human papilloma-virus.
HPV

INTRODUCCION
Los tumores malignos de localización ungueal pueden ser primarios o bien metastásicos. Las metástasis procedentes de tumores internos que asientan en la uña son muy raras y suelen tener origen en neoplasias localizadas en pulmón, tracto genitourinario, mama, piel (melanoma), tracto gastrointestinal, parótida, sarcomas y laringe11. Son indicadores de mal pronóstico, estando en relación con enfermedad diseminada y supervivencia media de tan sólo unos meses.
Los tumores ungueales malignos primarios también son poco frecuentes, pero de entre todos ellos, el carcinoma espinocelular es el que ocurre en mayor número de ocasiones4.
Descrito por primera vez en el año 1850 por Velpeau, se trata de una neoplasia de bajo potencial agresivo1,15,24 y por tanto las metástasis son raras. Se produce habitualmente entre varones mayores de 50 años y afecta de forma preferente a los dos primeros dedos de la mano, siendo rara la afectación de los dedos de los pies1,4,5,7,19.Generalmente las lesiones son únicas a pesar de haberse descrito algunos casos de lesiones simultáneas en distintos dedos4,6.
Se han apuntado diversos factores predisponentes para el desarrollo de carcinoma espinocelular subungueal (cuadro I), cobrando protagonismo en los últimos años el papilomavirus1,2,8,9,13.
Las formas de presentación son diversas(cuadro II)4,5,7,13,19,21,23 y ello implica, en múltiples ocasiones, un diagnóstico y tratamiento incorrecto.

Cuadro I: FACTORES PREDISPONENTES PARA EL DESARROLLO DE CARCINOMA ESPINOCELULAR DEL LECHO UNGUEAL

Traumatismo repetido
Infección crónica
Radiación ionizante y no ionizante
Alquitranes
Ingesta de arsénico
Displasia ectodérmica (disqueratosis congénita)
VPH

 

Cuadro II : FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR DEL LECHO UNGUEAL

Paroniquia
Uña encarnada
Separación ungueal
Deformidad ungueal
Lesión granuloma piogénico-like
Dolor
Sangrado
Formación verrugosa
Hiperqueratosis subungueal
Onicomicosis
Melanoniquia

 

DESCRIPCION DE LOS CASOS
Caso 1
Mujer de 94 años con antecedentes personales de ictus isquémico hacía 1 año, colelitiasis y hernia de hiato. Acudió a consulta por presentar una lesión queratósica subungueal de 2 años de evolución, que afectaba al segundo dedo de mano izquierda (la enferma es diestra) (Fig.1 y 2).



Fig.1

Había recibido tratamiento tópico con diferentes antifúngicos sin mejoría. La enferma refería molestias al roce y a la presión, que se objetivaban en la consulta durante la exploración. No se apreciaban adenopatía locorregionales.. No refería histoai de sangrado previo y no recordaba haber padecido de verrugas víricas en las manos.


Fig.2

Tampoco existian antecedentes de haber recibido tratamiento radioterápico, ni de haber sufrido traumatismo alguno en la zona en los últimos años. La paciente no tenía hábitos que implicaran traumatismo continuado local (ganchillo, etc…). No había sido diagnosticada en ningún momento a lo largo de su vida de patología de cérvix uterino, ni de condilomas en mucosa genital.Se realizó radiografía de la falange afecta, sin hallar signos de afectación ósea subyacente. Para su tratamiento se decide la extirpación de la lesión y de la uña.
El diagnóstico histopatológico es de carcinoma espinocelular infiltrante.

Comentado con la familia y dada la avanzada edad de la paciente, se decide el control evolutivo. Pasados 6 meses de la intervención no presenta signos de recidiva ni de extensión metastásica.

Caso 2
Paciente varón de 80 años con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión. Como antecedente profesional refería haber trabajado de electricista durante más de 40 años. Había estado en contacto, por su profesión, con cobre, plomo, hierro y otros metales. No tenía historia de tratamiento radioterápico previo, pero sí de contacto esporádico con amianto. No refería haber tenido verrugas víricas en las manos u otras localizaciones(incluye la genital).
El enfermo presentaba en porción distal del primer dedo de mano derecha (mano dominante), desde hacía aproximadamente 15 años, exudación y sangrado local junto con dolor en forma de episodios recurrentes que se resolvían, completamente en ocasiones, con tratamientos tópicos que no se pudieron concretar.
En los últimos 2 años la lesión había evolucionando, con sangrado y supuración continua. La utilización de diferentes tratamientos tópicos: antibacterianos, antifúngicos y corticoides, habían resultado ineficaces para el control del proceso.A la exploración se apreciaba una lesión úlcero-costrosa, que partiendo de la porción distal del lecho
ungueal, se extendía al pulpejo del dedo pulgar, sin poder delimitarse claramente los bordes (Fig. 3).

Fig.3

Se hallaba infiltrada al tacto y supuraba a la mínima expresión. Se acompañaba de importante dolor y no se palpaban adenopatías locales. Con el juicio clínico de carcinoma espinocelular se practica radiografía que demuestra la erosión de la falange distal y biopsia confirmatoria del proceso. Se deriva al enfermo a cirugía plástica donde se realiza la desarticulación de la falange distal. En la histopatología postquirúrgica se objetiva infiltración ósea por la neoplasia, limitada en profundidad por el cartílago articular. (continua)