Casos clínicos

 DIAGNÓSTICO DEL CASO CLÍNICO 12

 

 

DIAGNÓSTICO: Infección gonocócica diseminada

 

 

Se hicieron tomas microbiológicas de los fondos de saco de la vagina, cuello uterino, recto y faringe para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis y Candidas sp., siendo todas ellas negativas. La serología para VIH, lúes y hepatitis B fueron negativas. En la analítica sanguínea destacan 54 mm de velocidad de sedimentación, 3,46 millones/mm3 de hematíes, 11,6 de hemoglobina, 40,7 de hematocrito y 12.200  leucocitos. Los hemocultivos, repetidos tres veces, fueron negativos y la búsqueda del HLA-B27 fue negativa.

 

Las radiografías articulares no mostraron imágenes particulares pero la punción de la rodilla permitió extrae un líquido, ligeramente amarillento, cuyo cultivo en placas de Thayer-Martin permitió el crecimiento de Neisseria gonorrhoeae.

 

Después de la extracción del líquido sinovial se hizo una extirpación-biopsia de una de las lesiones de la rodilla, cuyos resultados confirmaron una vasculitis  septica, con edema papilar, zonas de púrpura, necrosis fibrinoide de la pared de los pequeños vasos sanguíneos y un infiltrado inflamatorio rico en polinucleares. El cultivo microbiológico de una parte de la biopsia fue negativo.

 

Aunque en pequeño número, las lesiones dermatologicas podían hacer pensar en una vasculitis leucocitoclástica, por su aspecto papuloso, con tendencia a la necrosis central y a los tres síntomas de Gougerot o a  otro tipo de vasculitis, como después lo confirmo la histopatología, pero precisamente el pequeño número de lesiones, la proximidad a las articulaciones, la sintomatología inflamatoria de dichas articulaciones y la fiebre, con el malestar general agudizado después de varios días, hacia pensar en una vasculitis séptica que el cultivo confirmó que era debida al gonococo.

 

Otro posible diagnóstico diferencial es el síndrome de Reiter, caracterizado por una uretritis, artritis, conjuntivitis y lesiones cutáneas que comienzan como pápulas y evolucionan hacia queratodermias circinadas, en el que estuviesen ausentes la conjuntivitis y las lesiones cutáneas, es decir la Artritis Reaccional Sexualmente Adquirida (ARSA) de los países nórdicos y anglosajones, pero en ese caso no se trata de una artritis sino de una tenosinovitis, con afectación de más y más grandes articulaciones y en caso de tener lesiones cutáneas no se aproximan a las articulaciones sino que suelen ser genitales, palmo-plantares y umbilicales, además del collarete escamoso que rodea a la primitiva pápula. En los casos del síndrome de Reiter el paciente tiene un HLA-B27

 

Una vez confirmado del diagnóstico de gonococia diseminada, el tratamiento con 1 g/día, vía intramuscular, de ceftriaxona, resolvió la fiebre y la sintomatología inflamatoria en menos de una semana pero todavía siguió una semana más con 1g/día, en dos tomas, vía oral, de cefuroxima, con lo que después de dos controles semanales se dio de alta a la paciente.