Casos clínicos

 DIAGNÓSTICO DEL CASO CLÍNICO 13

 

DIAGNÓSTICO: Herpes simple crónico verrucoso

 

Dr. Bru F, Colomo C, Comunión A, Pascual E*. 

 

Programa de Prevención del SIDA y ETS. *Anatomía Patológica.

Ayuntamiento de Madrid.

 

 

Pruebas para el diagnóstico

 

La serología de sífilis (VDRL, TPHA y FTA) fue negativa. Un cultivo bacteriano identificó flora contaminante. Se realizó una biopsia de una de las lesiones observándose una ulceración cutánea con infiltrado mixto en la base, conteniendo polimorfonucleares y linfocitos. En los bordes epidérmicos de la ulceración se aprecian queratinocitos multinucleados que presentan núcleos moldeados y homogéneos, con aspecto de vidrio esmerilado. La lesión fue informada como compatible con herpes simple ulceroso verrucoso crónico.

 

Diagnóstico diferencial 

 

Ulceraciones por CMV.

Se han descrito ulceraciones crónicas en región perianal, en pacientes infectados por VIH, con inmunodepresión severa, en las que se demuestran los cambios citológicos típicos de la infección por CMV o se ha identificado el virus. El papel del CMV en estas ulceraciones es controvertido ya que con frecuencia puede encontrarse en otras lesiones, como las causadas por Herpes simple8. En nuestro caso no podemos descartar la presencia del CMV asociado al VHS.

 

Carcinoma escamoso.

 

Se ha descrito una frecuencia aumentada de displasia epitelial y carcinoma escamoso anal, especialmente en hombres homosexuales infectados por VIH, asociado en general a la infección por Virus del Papiloma humano. Las lesiones pueden tomar diferentes aspectos, desde placas leucoplasiformes a nódulos tumorales ulcerados. La histología corresponde a un carcinoma escamoso más o menos diferenciado. Entre estas lesiones, también descrito como asociado a la infección por VIH, se encuentra el condiloma acuminado gigante de Buschke–Lowenstein. 

 

Condilomas acuminados.

 

Los condilomas acuminados se presentan con frecuencia aumentada en pacientes infectados por VIH. Las lesiones tienden a ser más extensas, responden peor al tratamiento y recidivan con mas frecuencia que en las personas no infectadas por VIH. Las lesiones son muy comunes en la clínica y presentan aspecto morfológico muy característico, en el que se aprecian lesiones de superficie papilada, de coloración variable,  según la localización que varia de rojizo a blanquecino. En caso de duda, la biopsia de una de las lesiones debería resolver el problema.

 

Tratamiento y Control

 

El paciente fue tratado con famciclovir, 250 mg cada 8 horas, obteniéndose poca mejoría. Posteriormente, y a lo largo de mas de dos años de seguimiento, se trató con ciclos prolongados de aciclovir, 800 mg cada 4 horas, famciclovir, 750 mg cada 24 horas y valaciclovir, 1.000 mg cada 12 horas, lográndose mejorías parciales, pero sin llegar a curar del todo y presentando empeoramiento al suspender la medicación. También se realizaron nuevas sesiones de crioterapia, con lo que se consiguió reducir temporalmente el tamaño de las lesiones.

 

Una nueva muestra de las lesiones permitió identificar ADN del Virus del Herpes Simple mediante PCR. No pudo realizarse estudio de sensibilidad y el paciente fue remitido al hospital, donde fue tratado con foscarnet intravenoso, mostrando una buena respuesta y epitelizando casi completamente las lesiones.

 

Comentarios.

El Herpes simple genital en una de las ETS más frecuentes y su frecuencia está aumentada en personas infectadas por el VIH. Parece probado que el Herpes simple genital puede actuar como predisponente de la infección por VIH1.

Los pacientes infectados por VIH presentan mayor frecuencia de recidivas de herpes simple genital pero la evolución de las lesiones suele ser similar a la de los pacientes no infectados por VIH, mientras no se produce un deterioro importante de la respuesta inmunitaria.

El herpes simple ulceroso crónico, definido como ulceraciones de mas de cuatro semanas de duración, se considera uno de los criterios diagnósticos de SIDA. Las lesiones son ulceraciones superficiales de evolución lenta que pueden afectar a la región perianal, genital y a otras localizaciones cutáneas y mucosas.

El herpes simple verrucoso o hipertrófico corresponde a este tipo de ulceraciones en las que se produce una hiperplasia reactiva del borde de la ulceración que hace que las lesiones adopten un aspecto nodular o tumoral, similar a los condilomas acuminados2,3.

El diagnostico de las lesiones de Herpes simple genital suele realizarse clínicamente pero el método de laboratorio más rentable es el cultivo vírico aunque con frecuencia no esta disponible en la clínica. Una alternativa puede ser la detección de antígenos víricos en muestras de tejidos, mediante inmunofluorescencia directa, o la detección de ADN viral, mediante PCR.

 

Los métodos citológicos (frotis de Tzanck) demuestran, mediante una toma por raspado de la base de una de las vesículas de herpes, cambios citológicos típicos. La técnica es sencilla pero su sensibilidad es baja.

 

La serología para virus del Herpes simple, tipo especifica, permite identificar a las personas previamente infectadas por virus del Herpes simple ya que los anticuerpos aparecen pocas semanas después de la infección inicial y persisten indefinidamente. La mayor parte, aunque no todas las infecciones ano-genitales, están producidas por virus del herpes simple tipo II. Cuando no es posible disponer de cultivo vírico, una serología positiva para HS-II, en un paciente con lesiones clínicamente compatibles y con historia de episodios previos similares es muy sugestiva de Herpes simple genital, siempre que se descarten otras alternativas diagnósticas. Aproximadamente el 50 % de la población presenta serología positiva para HS-I4. En una muestra de pacientes, en una clínica de ETS, la prevalencia de anticuerpos frente al HS-II fue del 25 %5. En población general, de 25-45 años, se encontró, en la Comunidad de Madrid, una prevalencia de anticuerpos frente al HS-II del 6 % en mujeres y del 2,4 % en hombres6.

 

El tratamiento recomendado para pacientes infectados por VIH, con inmunosupresión, que presentan brotes de Herpes Simple genital es aciclovir, 400 mg, tres veces al día, o famciclovir, 500 mg, dos veces al día, o valaciclovir 1,0 g, dos veces al día, durante 5-10 días. Para el tratamiento supresivo, en casos de episodios frecuentes (más de seis brotes anuales) se utiliza aciclovir, 400 mg, dos veces al día, famciclovir, 500 mg, dos veces al día, o valaciclovir, 500 mg, dos veces al día. Los casos graves pueden responder al aciclovir intravenoso, 5-10 mg/kg de peso, cada 8 horas.

 

Si no se obtiene respuesta debe sospecharse resisitencia al aciclovir. Todas las cepas resistentes al aciclovir son resistentes al valaciclovir y la mayor parte también al famciclovir. En los casos de resistencia se recomienda el tratamiento con foscarnet, 40 mg/kg de peso, cada 8 horas, hasta la resolución clínica. En un estudio español se investigaron 84 cepas de HS, encontrándose una cepa con resistencia al aciclovir y una con sensibilidad reducida, en ambos casos procedentes de pacientes con infección por VIH. Ninguna de las cepas estudiadas resulto resistente al foscarnet7.

 

Bibliografía

 

1.        Wald A, Link K. Risk of human immunodeficiency virus infection in herpes simplex virus type2-seropositive persons: a meta-analysis. J Infect Dis.  2002 Jan 1;185(1):45-52. Epub 2001 Dec 14.

2.        Carrasco DA, Trizna Z, Colome-Grimmer M, Tyring SK.  Verrucous herpes of the scrotum in a human immunodeficiency virus-positive man: case report and review of the literature. . J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002 Sep;16(5):511-5

3.      Tong P, Mutasim DF. Herpes simplex virus infection masquerading as condyloma acuminata in a patient with HIV disease. Br J Dermatol.  1996 Apr;134(4):797-800.

 

4.        Pebody RG, Andrews N, Brown D, Gopal R, De Melker H, Francois G et al. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect.  2004 Jun;80(3):185-91

5.        Varela JA, Garcia-Corbeira P, Aguanell MV, Boceta R, Ballesteros J, Aguilar L et al. Herpes simplex virus type 2 seroepidemiology in Spain: prevalence and seroconversion rate among sexually transmitted disease clinic attendees. Sex Transm Dis.  2001 Jan;28(1):47-50.

6.        de Ory F, Echevarria JM, Pachon I, Ramirez R. Seroprevalencia de virus del herpes simple tipo 2 en una población de adultos de la comunidad de Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin.  2000 Oct;18(8):420-1

7.        Losada I, Canizares A, Hellin T, Marti-Belda P, Guerrero A. Estudio de la susceptibilidad  in vitro del virus del herpes simple al aciclovir y foscarnet. ¿Son necesarios los estudios de susceptibilidad rutinarios? Enferm Infecc Microbiol Clin.  2002 Jan;20(1):25-7.

8.      Dauden E, Fernandez-Buezo G, Fraga J, Cardenoso L, Garcia-Diez A. Mucocutaneous presence of cytomegalovirus associated with human immunodeficiencyvirus infection: discussion regarding its pathogenetic role. Arch Dermatol.  2001 Apr;137(4):443-8