Casos clínicos

 DIAGNÓSTICO DEL CASO CLÍNICO 14

 

DIAGNÓSTICO: Linfogranuloma venéreo

 

Drs. G. Romero, M. García, M. Rodríguez y MD Romero*. 

 

Unidad de Dermatología y de Microbiología*

Complejo Hospitalario de Ciudad Real.

 

 

 

Pruebas para el diagnóstico:

 

En la serología destaca anticuerpos positivos anti-Chlamydia trachomatis por enzimo-inmunoanálisis IgA 2.7 (0’9-1’1) e IgG 0’7 (0’9-1’1), compatible con infección reciente; Las pruebas para sífilis mostraron serología treponémica TPHA positiva a título 1:160 con pruebas reagínicas (RPR) negativo,  descartando prozono mediante diluciones; Todo ello compatible con infección luética curada; El resto de pruebas microbiológicas incluyendo mantoux y serologías para VIH, Toxoplasma, Borrelia, Bartonella, Leishmania y Chlamydia psitacci resultaron negativas.

 

La biopsia del chancro (Figs 3 y 4) mostró en todo el espesor de la dermis denso infiltrado linfocitario y abundantes células plasmáticas, y en dermis profunda granulomas formados por células epitelioides y células gigantes multinucleadas. Las tinciones con PAS, Giemsa, Warthin-Starry y Ziehl fueron negativas.

Fig. 3: Biopsia del chancro (HE) que muestra denso infiltrado inflamatorio,

linfoplasmocitario, granulomatoso, superficial y profundo.

 

Fig4: A mayor detalle, infiltrado granulomatoso, con frecuentes células plasmáticas

 y escasas células gigantes multinucleadas (Recuadro).

 

 

Diagnóstico Diferencial:

 

La ulceración genital es una presentación común de las ETS, siendo en los países industrializados generalmente debida a herpes simple, sífilis o chancroide. Un diagnóstico diferencial amplio debe incluir: 

  1. Herpes genital: producido por el Virus Herpes simple tipo I (en 20% es por VHS-II) es con mucho la causa más frecuente de úlcera genital en nuestro medio. Aparece con un período de incubación de 2-21 días (media 7-10 días) en forma de vesículas múltiples agrupadas de pequeño tamaño que originan la aparición de úlceras serpiginoides dolorosas y superficiales. En la primoinfección el cuadro es más severo mostrando edema genital, adenopatías inguinales dolorosas no fluctuantes y síntomas generales que pueden ser severos. El cuadro cede espontáneamente en 2-3 semanas pero las recurrencias son muy frecuentes aunque mucho menos llamativas clínicamente.

  2. Sífilis primaria: producido por el Treponema pallidum, origina tras 9-90 días del contagio (media 21 días) la aparición en el sitio de inóculo de una lesión papular ulcerada, indurada e indolora,  de pequeño tamaño y habitualmente única. Se acompaña de adenopatía regional no dolorosa y habitualmente bilateral. El chancro se resuelve en 3-8 semanas sin tratamiento entrando en latencia en la mitad de los casos, y siendo seguido de secundarismo luético en el resto.

  3. Chancroide: producida por Haemophilus ducreyi, origina 3-7 días tras el contagio una úlcera muy dolorosa de margen blando y base algo friable, que en el 50% de los casos se acompaña de adenopatía, generalmente unilateral, formando bubones supurativos en el 25% de los pacientes. Es frecuente que la úlcera sea múltiple (en espejo) por autocontagio.

  4. Granuloma Inguinal: originada por Calimmatobacterium granulomatis, es afortunadamente excepcional en nuestro medio pues, se trata de una infección agresiva muy destructiva localmente y rara vez con diseminación hematógena.

  5. Entre las causas no infecciosas de úlceras genitales hay que destacar: enfermedad de Behçet, enfermedad de Crohn, liquen plano, carcinoma epidermoide y úlceras facticias.

Diagnóstico y tratamiento definitivo:

Con el diagnóstico definitivo de linfogranuloma venéreo se realizó tratamiento oral con doxiciclina 100 mg c/12h durante 21 días, lo que supuso la total resolución del cuadro.

Comentarios:

Las clamidias son microorganismos de pequeño tamaño, de los que hay dos cepas o especies: C. PsitacciC. trachomatis. Los biotipos de clamidias son mucho más amplios, así en relación a su capacidad de producir patología, existen 15 serotipos de C. trachomatis en tres grupos distintos:

1.      A, B y C que originan tracoma endémico.

2.      D, E, F, G, H, I, J y K que originan infecciones genitales en adultos (uretritis), y neumonías (neonatos) y conjuntivitis de inclusión en niños.

3.      L1 a L3: responsables de linfogranuloma venéreo y proctocolitis.

C. trachomatis tiene predilección por infecciones superficiales del epitelio columnar (conjuntiva, cerviz, uretra, recto, nasofaringe) originando infecciones subagudas, frecuentemente asintomáticas de curso autolimitado (1). Raramente invasivas pueden dar infecciones ascendentes, incluso perihepatitis y neumonías. El LGV es más agresivo con síntomas generales y adenopatías muy inflamatorias (2).

 

Las infecciones por CT son la ETS más frecuentes, con prevalencias que oscilan del 3-11% en USA, 4-7% en países del área mediterránea, y del 15 al 26% en países en vías de desarrollo. En un estudio reciente, en Sevilla, la prevalencia encontrada fue del 4.3% (3).  Sin embargo la forma clínica conocida como LGV es actualmente una enfermedad poco común, aunque podría representar el 2-10% de la úlcera genital en áreas de India y África subsahariana (4,5)

 

, siendo también endémica en Sud-América y Caribe. En el resto del mundo, incluida Europa (6-8), los casos descritos tienen carácter esporádico. En España fue una infección común en la primera mitad del siglo pasado, así se publicaron 69 artículos relativos al LGV en la revista de la Academia Española de Dermatología entre 1926 (9) y 1960 (10), sin embargo con posterioridad a ese año solo existe una referencia relativa a un simposium (11).

 

El LGV es una infección más común en hombres, entre 15 y 40 años, dando generalmente cuadros agudos; En mujeres son más frecuentes las formas crónicas tardías (12). El curso se divide clásicamente en tres fases, la primera ocurre entre 3-30 días tras el contagio, en forma de una pequeña pápulo-pústula indolora,

 

en el sitio de inóculo, que se erosiona originando una pequeña úlcera serpiginoide, indolora que cura en 7-10 días, por lo que es común que pase desapercibida. En un brote ocurrido en Paris (6), solo 5 de 27 pacientes recordaban el chancro de inóculo. Puede asociarse a exudado uretral mucopurulento en varones o cervical en mujeres.

 

El segundo estadio, linfático inguino-femoral, es en forma de adenopatías dolorosas que aparecen dos a seis semanas tras el chancro. Las adenopatías, usualmente unilaterales de gran tamaño, se hacen supurativas hasta en un tercio de los casos (2), curando generalmente sin complicaciones aunque a veces progresan formando sinus cicatriciales crónicos. En las mujeres la afectación linfática es pélvica profunda, por lo que solo hay adenopatía inguinal en 20-30% de los casos. En esta fase es común la presencia de síntomas generales: fiebre baja, escalofríos, artro-mialgias…, aunque son raras las complicaciones sistémicas como artritis, neumonitis o perihepatitis (13)

 

El tercer estadio es el síndrome genitoanorectal, y es más común en mujeres y en homosexuales varones que practican el coito anal receptivo. Se caracteriza por proctocolitis seguida de abscesos perirectales, fístulas y estenosis rectales. Sin tratamiento puede seguir un curso recurrente cicatricial y fistulizante, que origine linfedema y elefantiasis (10) por obstrucción linfática crónica (estiomene, pene en saxofón...)

 

El diagnóstico de LGV se complica por la dificultad del cultivo y la reactividad cruzada de la serología. La visión directa con Giemsa de raspados celulares, útil para el diagnóstico de tracoma y conjuntivitis de inclusión, es siempre negativa en el LGV (aspirado de los bubones). Los cultivos se realizan en líneas celulares, donde tras 2-3 días se aprecian las inclusiones celulares, lo que permite inmunotipar con microinmunofluorescencia. El cultivo es el procedimiento más sensible en las infecciones uretrales y nasofaríngeas, pero las cepas de LGV son poco recuperables, apenas el 30% de los casos del pus de los bubones (14).

 

La serología es sin embargo muy útil, dado el carácter linfático de la enfermedad, existiendo un aumento precoz (2ª semana del inicio del cuadro) y con alto título de anticuerpos. Aunque existen reacciones cruzadas entre los diferentes serotipos de CT, una presentación clínica adecuada junto un título >1:64 de anticuerpos por fijación de complemento (15) o >1/512 por microinmunofluorescencia, se considera diagnóstica. En los cuadros óculo-genitales por las serovariedades D-K (conjuntivitis, uretritis...) los títulos son considerablemente más bajos (12).

 

El tratamiento de elección para el LGCV es doxiciclina oral 100mg dos veces al día 21 días, siendo una alternativa válida la eritromicina oral 500mg cuatro veces al día durante 21 días. Este tratamiento antibiótico cura la infección evitando su progresión y la aparición de complicaciones tardías (16). Puede ser necesario el drenaje quirúrgico de los bubones y la reparación plástica de las deformidades si estas se produjeran.

 

 

Bibliografía

 

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