Casos clínicos

 DIAGNÓSTICO DEL CASO CLÍNICO 15

 

 

DIAGNÓSTICO: CONDILOMAS, VIH, DROGAS Y EMBARAZO:
UNA SITUACIÓN COMPLEJA

 

Dras. Elena González-Guerra, Aurora Guerra Tapia

Servicios de Dermatología de Fundación Jiménez Díaz y Hospital universitario 12 de octubre Madrid

 

 

 

Exploraciones complementarias

En la analítica destaca en el perfil hepático una GGT de 137, GOT de 1203, GPT de 1022, de  424 y bilirrubina total 6 gramos.

La ecografía muestra un hígado de ecogenicidad normal, y una esplenomegalia de 17 cm. El resto del estudio es compatible con la normalidad.

Diagnóstico

 Con estos datos se llega a los siguientes diagnósticos:

 

Evolución y tratamiento

Se trata con lavados antisépticos y eliminación mecánica de la miasis, y se pauta tratamiento con imiquimod. Se cita a la paciente telefónicamente y por carta en nueve ocasiones, no acudiendo en ninguna de ellas. Finalizada la gestación e iniciado el parto llega a urgencias donde se practica cesárea por condilomatosis vulvovaginal. Tras el alta hospitalaria, no vuelve a consultas.

Comentarios

Las infecciones por VPH representan una de las infecciones de transmisión sexual más común (1). Basándose en extrapolaciones de datos de estudios realizados mediante técnicas de hibridación molecular, una aproximación plausible de la prevalencia de adn de vph es del 10% en los países desarrollados y del 15% en los países en vías de desarrollo. Las prevalencias de condilomas acuminados podrían ser del 1-2 % en países desarrollados y del 1,5-3% en países en vías de desarrollo. En la población española, las estimaciones genéricas, corregidas por resultados de  muestras poblacionales de la región de Barcelona, indicarían un rango de prevalencia del 3-6% de adn viral, lo que corresponde a unas 700.000-1,4 millones de mujeres portadoras. Entre 450 y 500.000 mujeres serían portadoras de condilomas acuminados, un número equivalente serían portadoras de lesiones de bajo grado y existirían entre 8.500 y 9.000 casos de mujeres con lesiones de alto grado (2).

Los condilomas acuminados (CA) conocidos también como verrugas genitales, papilomas venéreos o verrugas venéreas se caracterizan por la presencia de excrecencias carnosas localizadas generalmente en las mucosas del área anogenital. Los CA suelen ser de aspecto exofítico, generalmente pediculados y papulares, de base sésil, e incluso en ocasiones, aplanados. En las mucosas los CA se presentan bajo el aspecto de una lesión hiperplásica, carnosa y húmeda, de coloración rosa o blanca, por la maceración que generalmente le acompaña, por las secreciones vecinas o por una infección secundaria concomitante. En su evolución, los CA pueden permanecer indefinidamente con las características anteriores, involucionar o extenderse de forma progresiva. En este último caso pueden formar grandes placas infiltradas y de aspecto tumoral y mamelonado, que llegarán incluso a borrar las características anatómicas de la región sobre la que asientan (condilomatosis gigante).

En nuestra paciente además de la condilomatosis clínica, existía una miasis, que habitualmente se producen por larvas del género Lucilia (mosca verde), Calliphora (mosca azul de la carne o moscardón), Musca (mosca doméstica) o Sarcophaga,  y que se depositan en heridas y úlceras que no son cuidadas adecuadamente, produciendo  importantes destrucciones tisulares.

El tratamiento en cada caso viene determinado por una serie de factores, que pueden condicionar la elección terapéutica (3), como son número, tamaño y distribución anatómica de las lesiones, extensión de las mismas, grado de queratinización, tiempo de evolución y resistencia a otros tratamientos; estado inmunitario del paciente, eficacia, disponibilidad y facilidad de aplicación del método terapéutico; toxicidad; coste; edad; preferencia del paciente y experiencia previa del mismo; experiencia del médico respecto al método a utilizar y medio sanitario donde se realice el tratamiento. Los métodos de elección utilizados en la actualidad, siguiendo las últimas recomendaciones de los CDC -1998 de USA (4) que se disponen también en España, son de dos tipos: métodos aplicados por el propio paciente, como la podofilotoxina al 0.5 % en solución o gel o el imiquimod crema al 5%, y métodos administrados por el médico especialista, como la crioterapia con nitrógeno líquido, extirpación quirúrgica o resina de podofilino al 10-25%.

Durante el embarazo, debido a la depresión inmunológica existente y a la mayor concentración de hormonas esteroideas, existe un mayor riesgo de infección por VPH y de difusión de la enfermedad. El tratamiento puede realizarse con ácidos tri o bicloroacético, crioterapia, vaporización con láser de CO2 o escisión con asa diatérmica. El resto de los tratamientos están contraindicados, excepto el imiquimod (5).

Las mujeres inmunodeprimidas, bien sea por padecer una infección por VIH (6), bien por estar sometidas a tratamientos inmunosupresores, tienen un riesgo más elevado de desarrollar una infección por VPH, así como de que la infección sea más extensa y evolucione más rápidamente.

Hasta la fecha se han publicado dos series de pacientes VIH positivos tratados con imiquimod. El primero se realizó antes de la implantación de la terapia HAART, y encontro un porcentaje de curación del 11% (7). El segundo realizado en pacientes con terapia HAART, el porcentaje de curación fue del 31 %, y una respuesta parcial mayor del 50 % en el 55% de los pacientes. La tasa de recurrencias fue del 17%, cifra realmente baja y prometedora (8).

Nuestro caso une una serie de condiciones desfavorables para la evolución de la enfermedad y su tratamiento, como son el embarazo, la inmunosupresión por VIH, y la adición de la paciente a drogas que le impide realizar un cumplimiento terapéutico adecuado. En estas ocasiones, el médico ve limitada su actuación, a medidas eventuales y concretas, que apenas pueden modificar el curso agresivo de la enfermedad.

 

Bibliografía

1.      Guerra Tapia A Boch X, Cararach M et al. (Foro VPH). Documento de consenso. Infección por el Virus de Papiloma Humano (VPH). Prog Obstet Ginecol 2001; 44: 289-323.

2.    Bosch FX, Rohan T, Schneider A et al. Papillomavirus research: updating results to the year 2000. Highlights of the HPV 2000 International Papillomavirus Conference. J Clin Pathol 2001.

3.    Von Krogh G, Lacey CJN, Gross GE et al. European Course on VPH associated pathology: Guidelines for primary care physicians for the diagnosis and managemente of anogenital warts. Sexually Transmitted Infections, 2000. 76: 162-168.

4.      Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998. 47 (Nº RR 1).

 5.    Edwards L., Ferenczy A., Eron L. Et al. Self-administered topical 5%. Imiquimod cream for external genital warts. Arch Dermatol 1998, 134: 25-30.

6.    De SanJose S, Valls I, Cañadas MP et al. La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y el virus de la immunodeficiencia (VIH) como factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino en mujeres reclusas. Med Clin (Barcelona) 2000; 115(3): 81-84.

7.    Gilson RJ, Shupak JL, Friedman.Kien AE et al. A randomized, controlled, safety study using imiquimod for the topical treatment of anogenital warts in HIV-infected patients. AIDS 1999; 13:2397-2404.

8.    Cusini M, Salmaso F, Caarmanati C et al. 5% imiquimod cream for external anogenital warts in HIV-infected patients under HAART therapy. Int J STD AIDS 2004; 15:17-20.