Editoriales

 EDITORIAL Abril de 2002

Prof. Dr. L. Olmos

Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

 

GESTIÓN SANITARIA
Parte 1

  

En medicina, como en carreteras, viviendas o en los que sea, no hay que malgastar, hay que gastar los necesario, y ahí está el problema, saber lo que es necesario. De siempre, los grandes economicistas que no saben economía, han pretendido ahorrar mediante la técnica, pensando que 60 análisis se hacen en el mismo tiempo que uno y que la máquina puede trabajar horas extraordinarias sin ser pagadas, pero se olvidaron de que no hay enfermedades sino enfermos y que los 60 análisis pueden ser inútiles, originando un gasto suplementario en cadena, para compensar la soledad y angustia de ese enfermo sin diagnóstico, a base de nuevos análisis, radiografías, tratamientos "a ojo", etc., sin contar las horas perdidas en el transporte, el trabajo, la vida familiar, amen de la ausencia de estadísticas fiables, seguimientos epidemiológicos correctos, controles y programas eficaces, para terminar siendo necesario perder media o una hora en hacer una buena historia clínica o anamnesis. "Es un error malintencionado suponer una antítesis entre medicina científica y asistencia humanizada"(Martínez L. de Letona)

La historia clínica, es decir, escuchar cuidadosamente al enfermo, realizar una exploración física completada con las técnicas auxiliares, es fundamental en la práctica médica y sin ella no se ahorra, se malgasta, por mucho que sea el salario del tiempo que necesita el sanitario para hacerlo, porque es lo que orienta el diagnóstico y todos sabemos que la mayoría de los pacientes, gracias a Dios, no son complicados, con lo que ni siquiera se necesita corroboración o cuando más exámenes complementarios muy seleccionados.  Se ha pretendido ahorrar con la máquina, viendo el mayor número de enfermos en el menor tiempo posible, pero se ha malgastado, porque ningún médico se responsabiliza de un enfermo sin el tiempo necesario para vislumbrar el diagnóstico y, cuando más, trata de pasar la responsabilidad a otro, sea analista, radiólogo u otro especialista, con la ingenua esperanza de que el colega tenga mayores posibilidades, haciendo una cadena que pocos economicistas han comprendido.

Evidentemente, sin hacer preguntas y sin humanidad se ahorra personal sanitario y los que se emplean no necesitan mucha vocación, es suficiente que tengan un título sobre el que, en caso de necesidad, responsabilizarle, aunque ese título haya sido obtenido por el estado de necesidad y el que podía ser un buen cirujano, durante 30 años tiene que hacer de dermatólogo,  por ejemplo. Es otra forma de malgastar.

Se pretende que la complejidad técnica y científica que ha alcanzado la medicina justifica el tópico de la necesidad de grandes gestores, porque es conocida la demostrada incapacidad genética de los médicos para administrar u organizar cualquier cosa. Lo lamento mucho pero para saber que se ha empleado una hora en una operación o en una consulta, que se ha pedido tales o cuales exámenes complementarios o que se ha prescrito estos u otros medicamentos, habituales o extraordinarios, no hace falta ser un genio en economía. Otra cosa es que el conjunto de gastos de un hospital, un área, una comunidad o una nación necesite de grandes gestores, grandes economistas, que critiquen, programen y administren el conjunto, pero como receptores de unas condiciones originadas por la libertad y el buen hacer del experto, porque si no, el personal sanitario debe de dar lo mejor, pero es el gestor quien decide cual es lo mejor, aunque la responsabilidad siempre la tenga el médico, lo que es injusto e inaceptable dado que "no puede permitir la interferencia de motivaciones religiosas, ideológicas, políticas, económicas, de raza, de nacionalidad, sexo o condición social o personal"(Marti Mercadal).

Cuando se pone en duda la capacidad organizadora de un médico, un jefe de sección, de servicio o departamento, se ofende mucho y se priva del más elemental respeto a la iniciativa y a la libertad de acción, malgastando en lugar de ahorrar, entre otras cosas, porque se multiplica la burocracia y se entra en el círculo vicioso de pedir constantes justificaciones, estadísticas, volantes, etc. a quien, en teoría, no sabe organizarse.

Se puede y se debe dar lo mejor a cada enfermo, con el menor gasto posible pero para ello no se pueden separar las dos funciones: científica y gestora, entre otras cosas porque se termina por no valorar las máquinas, los análisis, los medicamentos, puesto que nos los dan y nos los imponen. Si tengo una resonancia magnética o el laser y no tengo ni idea de los gastos que ocasiona una sola exploración o un tratamiento, no me cuesta ningún trabajo rellenar un papel y pedirlos porque, al menos, el enfermo estará contento cuando se entere que le he prescrito lo ultimo en exploraciones  y en tratamientos. Lo mismo le ocurre al gestor, que valora las máquinas, los análisis, los medicamentos pero no se atreve a negarlos ante situaciones que le parecen científicamente graves, como es el caso del SIDA, los trasplantes, etc., aunque científicamente no este siempre claro su utilidad. La separación de la ciencia y la gestión solo tendría explicación cuando no se pudiese ofrecer nada al enfermo o se dispusiera de tales recursos que no importara ofrecer cuanto se tiene, lo que son utopías y por tanto condiciones inexistentes. Es mucho más fácil caer en la tentación de privar al médico de "su derecho a la libertad de prescripción que le dicten exclusivamente, su ciencia y su conciencia, sea cual fuere su situación jerárquica"(Marti Mercadal).             

La teoría del médico que hace carrera exclusivamente científica y la del gestor que solo hace gestión, aunque también sea médico, siempre ha fracasado y los países bien desarrollados, como Suiza o USA, lo saben muy bien y nunca separan las dos funciones ni para la sanidad ni para la enseñanza. Siempre recordaré cómo conocí al Decano de la Facultad de Medicina de Ginebra, inmunólogo: abriendo, en su laboratorio, el peritoneo de ratones para estudiar el liquido ascítico, como uno más del equipo de investigadores que tenía, lo que no le impedía ser un buen organizador como Decano, o al Rector, M. Ruiller, anatomopatólogo, cuando le solicité aprender microscopía electrónica en su Servicio: conocía al detalle hasta el más pequeño aparato de que disponía, lo que tampoco le impedía ser un buen Rector.

La gestión clínica, en cualquiera de sus formas, debe ser una forma más de asistencia médica, basada en un correcto diagnóstico y tratamiento, para lo que no se puede eliminar al hombre: ni al enfermo ni al médico y mucho menos a sus conciencias.

Recuerdo que siendo niño, un buen profesor de matemáticas me dejo asombrado al demostrarme que 2 multiplicado por 2 podía ser 5, introduciendo una variable mediante el juego de la raíz cuadrada y los exponenciales. Más tarde me encontré, en filosofía, con los silogismos, donde de 64 pares de premisas posibles en las 4 figuras, según la posición del sujeto y el predicado, solamente 19 permiten llegar a una conclusión válida, es decir más de 2/3 de mentiras se pueden decir jugando con las premisas, algunas tan aberrantes como la de la pérdida de una guerra por una herradura o como la que recuerda Mascaró sobre la pulga que se vuelve sorda cuando se le cortan las patas.

Sin duda sin mala fe, muy frecuentemente por su mala formación y alguna vez por vanidad y prepotencia, muchos políticos tienen tendencia a cometer estos errores, a utilizar premisas o variables inadecuadas. No hace mucho escuche a un importante responsable de Atención Primaria, como respuesta a una pregunta de una doctora sueca, asistente al coloquio, que el actual tiempo medio de 6 minutos  de atención a cada paciente debería contabilizarse por año, porque de esa forma escandalizaría menos. Claro está, 6 veces una verruga vulgar representa 36 minutos de atención al año y una sola vez una pulmonía contabiliza 6 minutos.