Editoriales

 EDITORIAL Octubre de 2007

Prof. Dr. Luís Olmos Acebes

Dermatología española

 

¡Ah, “la Belle Époque”!, cuando los médicos podíamos escoger la especialidad que queríamos hacer, con quien la queríamos hacer y donde la queríamos hacer. Recuerdo cuando… -hablo como los viejos, pero es que lo soy- decidí hacer Dermatología porque es el único órgano en el que se puede ver directamente la lesión, que se puede seguir minuto a minuto su evolución, la respuesta al tratamiento, hacer una foto, una biopsia, un cultivo celular con facilidad, tener la opinión inmediata de otro experto, etc. etc. Para mí, era perfecto poder hacer toda la metodología clínica de la anamnesis, la exploración, los exámenes complementarios, el diagnóstico diferencial, el diagnostico de confirmación o de probabilidad y el tratamiento con la comprobación o no de la curación, sin ninguna clase de cortapisas, es decir yo mismo tenía que saber y poder hacer todo, sin depender de las benevolencias de los demás, aunque nunca excluí a nadie, especialmente si me servía de referencia para criticar mis hallazgos.

¿Cómo se puede seguir una dermatosis con todos los medios de que se dispone? Cumpliendo cada uno con su responsabilidad. La secretaria filia y responde completamente a cuantos detalles administrativos necesita el enfermo, el estudiante en prácticas, si es que existe, o el futuro dermatólogo en formación, hacen la historia clínica ayudados, si es necesario, por el dermatólogo, quien hace la exploración ayudado por la enfermera, tras lo que hace los exámenes complementarios que considera oportunos y explica a todos los asistentes, incluido el enfermo, para que critiquen y pregunten cuanto quieran, el diagnóstico diferencial que permite, por razonamiento, descartar diagnóstico tras diagnóstico para reservar el que piensa más adecuado y establecer el tratamiento debido.  

Pero la labor del experto no termina en la consulta dermatológica. Un servicio de dermatología que se precie debe de tener todos les exámenes complementarios (extraordinarios para la medicina general pero no para la dermatología), como las pruebas epicutáneas, dermatoscopia, miscroscopía óptica, electrónica, inmunología, genética, cultivos de la piel y sus células, etc., con todas las técnicas de vanguardia, realizadas por técnicos o expertos de laboratorio que se adaptan a las peticiones del dermatólogo que ha pasado la consulta, quien debe interpretar los resultados. Es por eso que la labor del dermatólogo no termina en la consulta clínica, debe leer e interpretar los resultados de lo que ha pedido, lo que quiere decir que debe saber hacer e interpretar las subespecialidades de la dermatología. Vean la frecuencia de diagnósticos erróneos, con la breve descripción clínica de una ficha de demanda de análisis,  de un histopatólogo ante una vasculitis o una dermatomiositis, de un microbiólogo ante un intertrigo perineal o una vaginosis, de un inmunólogo ante una premicosis fungoide o un penfigoide.

¿Que no es posible hacer eso una sola persona? Sí es posible, porque lo he hecho en los años 70, sin prescindir de sesiones clínicas, anatomopatológicas y bibliográficas y sin trabajar más de 40 horas semanales, cuando todavía no existía la informática. La solución radica en tener técnicos responsables que conocen bien su trabajo, de tal forma que el dermatólogo no necesita más que unos minutos para leer los resultados porque cualquier detalle que pida ya lo tiene preparado y más que un técnico es un consejero. Es como la buena enfermera que al pasar sala responde a cuantas preguntas se haga sin titubear, porque conoce perfectamente la historia del enfermo: si ha dormido bien, si tiene fiebre, si el complemento está bajo, etc., etc. Es verdad que en ese ambiente que hablo todos estaban bien formados desde la escuela primaria y por descontado nadie había aprendido su oficio a fuerza de cometer errores. Y todavía no estamos hablando de investigación, estamos hablando de una consulta normal. Es una cadena jerárquica en la que todos participan al mismo tiempo, desde el estudiante hasta el jefe de servicio, cada uno contando a su superior (el futuro especialista, el dermatólogo responsable y el jefe de servicio), por respeto, educación e interés de aprender, cuantos actividades hace, para tener la confirmación de las soluciones obtenidas en cada problema y en caso de refutación, su opinión para resolverlos.

Con estas condiciones el jefe selecciona todos los enfermos que se ven diariamente en el servicio, porque cada caso dudoso o que no tiene diagnóstico de probabilidad se hace fotografiar, por un fotógrafo profesional, que es quien  le llama por el “busca” para que participe directamente, en la misma consulta, y considere lo que puede haber olvidado el dermatólogo, por ignorancia o negligencia. Todos esos casos dudosos son los que se someten semanalmente a la crítica y discusión de todo el servicio, incluidos los técnicos de laboratorios y enfermeras para, si es posible, concretar el diagnóstico y tratamiento y si no someterlo, mensualmente, a la crítica y discusión con otros Servicios de Dermatología próximos y si no al congreso anual de la especialidad.

En los casos de diagnóstico seguro y que no necesitan técnicas especiales, en la misma consulta se establece el tratamiento y la sucesiva cita de confirmación de los resultados, pero si el tratamiento precisa de una técnica especial, cada dermatólogo que hace la consulta de rutina se ha especializado en alguna de ellas, de tal forma que entre todos se dispone  de todas las necesarias, sin olvidar que, aunque en cada una haya un experto, por todas hay una rotación continua  de todos los médicos del servicio. No lo duden, es posible ver la histopatología óptica a las 8 de la mañana, pasar la consulta de 9 a 12 h., hacer el tratamiento especializado de 12 a 13 h., asistir dos días por semana al coloquio clínico-anatomopatológico y bibliográfico de 15 a 16h. y el resto de los días a la lectura u otras actividades inacabadas, y volver a pasar consulta de 16 a 18 h. Incluso se puede reservar la mañana de los viernes para que el Jefe de servicio vea directamente, con todos los profesionales, los casos clínicos difíciles de la semana.

La cosa comienza a ser más científica e investigadora cuando se acumulan varios casos semejantes y se les somete a un estudio multidisciplinario de equipos ya establecidos desde hace más o menos años, pero no menos de cinco. En estos grupos investigadores pueden estar participando dermatólogos clínicos, pero suelen ser de los más variados orígenes, como biólogos moleculares, químicos, farmacólogos, anatomopatólogos, inmunólogos, etc., que durante años se ocupan de campos muy específicos, como la queratinización, los tejidos fibrosos, la hematopoyesis, etc.

Esta es la estructura de un Servicio de Dermatología que he conocido durante años, en la década de los 70. Nadie se imagina el placer que da el seguir una lesión cutánea desde la consulta clínica hasta el mastocito, histiocito o la célula endotelial a 16000  o más aumentos.

Claro, todo esto está muy lejos de la imposición de citas, del tiempo de consulta, del número de enfermos, de laboratorios centrales (que son necesarios para la rutina), de tratamientos, de reducción de plantilla, de sustituciones inexpertas, etc., etc. Esto tiene que ver con los resultados de final de año, con esa valoración que por ninguna razón se olvida. Los exámenes complementarios, los tratamientos especiales, los diagnósticos erróneos o no establecidos y demás actividades que puedan causar dudas, son controlados meticulosamente por la dirección médica del hospital.

Tampoco tiene nada que ver con aquella obligada sistemática del siglo XIX y principios del XX, de basar el diagnóstico en la morfología de la lesión (no se tenía otra cosa), con discusiones interminables sobre si la pápula es blanca, violácea, eritematosa, confluente o aislada, porque es muy importante para diferenciar un liquen plano, de un nítido o un estriado, pero la correcta utilización de las técnicas que progresivamente  han aparecido, sin que sea despreciable, la han hecho menos necesaria. ¿Qué más da que clínicamente sea un carcinoma basocelular esclerodermiforme o superficial o un espinocelular o un queratoacantoma si de todas formas hay que quitarlo y analizarlo con microscopía óptica, con coloraciones de rutina o con monoclonales específicos u otras técnicas que de seguro nos van a dar el diagnóstico?

Lo más importante del manejo del enfermo, en un centro que se precie, no es el diagnóstico clínico, aunque si se hace y al final coincide está muy bien, sino el balancear las ventajas y desventajas de nuestras decisiones, según que las lesiones se sospechen benignas, dudosas o malignas, localizadas en zonas visibles o no, grandes, medianas o pequeñas, en niños, hombres o mujeres, con participación sistémica o no, etc. y la utilización de cuantos avances técnicos existan. En los tiempos que estamos, lo importante es la síntesis de cuanto disponemos, pero para ello se tiene que disponer, con plena autoridad, de cuanto sea necesario. Y ese es el problema que ha tenido siempre la dermatología española, la falta de estructura moderna, técnica y de formación. Antes, porque decían que no había dinero y ahora porque los dermatólogos se han conformado con lo que buenamente les han querido dar los administradores de turno. Quizás no se haya podido hacer otra cosa pero, al menos, reconozcamos nuestras debilidades. Siempre recordaré cuando, después de una mañana de explicaciones y lamentos, en un Congreso Nacional, sobre el poco caso que había hecho, durante 16 años, el Ministerio de Sanidad a las proposiciones de la Comisión Nacional de Dermatología, alguien preguntó al presidente de dicha Comisión: “si tan poco caso les hacen ¿por qué no dimiten”. La respuesta fue, con cierto enfado, algo así como que si alguien quería su puesto lo ponía a su disposición, siempre y cuando reuniera las condiciones necesarias. Nadie quiso su puesto y nadie dimitió. Es verdad que no siempre es fácil enfrentarse a un superior, pero en los países civilizados es lo que se hace, si se considera necesario.

Las épocas más destacadas de la dermatología española han sido, la pre-antibiótica, por el número de enfermos y el escándalo que producían las lesiones visibles e infecciosas de las entonces llamadas enfermedades venéreas, los impétigos, las tiñas y la histopatológica, porque el dermatólogo era el único que podía hacer la relación de la lesión clínica con la microscópica, y la hacía bien. Era lo que había, lo utilizaba y sabía utilizarlo. Desde el momento en que los antibióticos han resuelto los problemas infecciosos y la histopatología cutánea ha pasado a los histopatólogos generales me sigo preguntando donde están las funciones de la dermatología si no dispone más que de algunas novedades terapéuticas, que no sirven más que para aparentar actualización científica, muchas veces limitadas a algunos centros sanitarios. Es necesario tener cuantas actualizaciones exploratorias, de exámenes complementarios, terapéuticas e informáticas existan para que el propio dermatólogo las administre, sin depender de los resultados del laboratorio central u otros servicios, que sin duda son muy dotados para las generalizaciones pero no para las particularidades dermatológicas.

Creo que la dermatología española nunca tuvo los niveles de la francesa, alemana o inglesa (de la estadounidense no hablo porque es un país-continente) pero hasta la muerte del Dr. Gay Prieto tuvo una digna representación, porque, mal o bien, se intentaba mantener la estructura de los tres pilares de la medicina: asistencia, docencia e investigación.  Desde entonces no hay ningún servicio que haga, él solo, toda la sistemática necesaria para hacer diagnósticos dudosos o difíciles y en esas condiciones nos hemos transformados en magníficos acumuladores de bibliografía, repitiendo lo que otros ya han hecho. También recuerdo cuando se puso de moda presentar algunas fotos de microscopia electrónica en los congresos o reuniones nacionales. Era extraordinario escuchar, en Logroño, un gran diagnóstico con células que llamaban linfocitos y tenían desmosomas, simplemente porque, quienes habían hecho la microscopía electrónica, así se lo habían explicado, o, en Sevilla, oír hablar a un valenciano de las figuras mielinoides y en anillos o “tubos de ensayo” de los histiocitos, presentando fotografías copiadas de una revista francesa, sin citar al autor. Es lógico que cuando no se tiene otros medios se recurra a repetir lo que otros han dicho y es por lo que se desarrolla la cirugía dermatológica y la dermocosmética, pero lamento que en lugar de mejorar lo que teníamos lo hayamos perdido. Espero que sea un ciclo de decadencia, pero me temo que es tan profundo que se va a necesitar varias generaciones para que el ciclo sea de progreso.

L. Olmos