Editoriales

 EDITORIAL Septiembre de 2001

Prof. Dr. L. Olmos

Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

 

LOS SERVICIOS DE DERMATOLOGÍA

Parte 1

 

El profesor Ferrándiz tiene razón1, la mejor manera de saber lo que debe hacer un dermatólogo es conocer la definición de su especialidad: “la dermatología es un órgano-especialidad que abarca el diagnóstico, tratamiento (médico y quirúrgico) y prevención de las enfermedades de la piel, subcutis, mucosas y anejos, así como las manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas y las manifestaciones sistémicas de las enfermedades cutáneas. Abarca también la promoción de una buena salud para la piel. La venereología incluye el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades de transmisión sexual y la promoción de una buena salud sexual”2.

Esta definición ha sido válida hace un siglo, lo es ahora y lo será en el futuro, porque la dermatología, y la medicina en general, no tiene otra finalidad que resolver o mejorar las necesidades o angustias del enfermo, paciente, usuario, cliente, sufriente, indispuesto, angustiado, doliente... (¿quieren más palabras inútiles?), en el momento que lo necesita3. La diferencia de una época a otra son los progresos técnicos que todos los días se incorporan y que, quieran o no los economicistas, el dermatólogo, y los médicos en general, están obligados en conciencia a intentar aplicar, por el bien de un ser humano. Hay otras diferencias, como el abuso de la gestión o de la comunicación electoralistas, pero creo que, por ahora, es suficiente que hable de medicina.

Es evidente que no se puede utilizar lo que no se tiene y en sus orígenes la dermatología no tenía más que la morfología4 pero ahora, con las dificultades que señala el doctor Fonseca5, sus posibilidades son tan amplias como recuerda el profesor Ferrándiz1 y en el futuro tan posibles como explica el profesor Mascaró6. Un dermatólogo es un especialista y por tanto el último escalón, sólo o con otros especialistas, para resolver el problema médico que el generalista no ha podido aclarar, lo que obliga a disponer de cuantos medios existan en ese momento, en bien del enfermo, porque después ya no hay recursos y solo cabe la conocida frase: “la ciencia ha hecho cuanto podía”. De ahí que todo especialista, incluido el dermatólogo, debe pertenecer a la estructura funcional de un Servicio hospitalario de referencia, capaz de responder a cuanto se le pida y en caso de conflicto fronterizo con otra especialidad hacer posible el intercambio de conocimientos con cuantos especialistas sean necesarios.

Basados en la definición de la Dermatología y en la responsabilidad del dermatólogo para cumplirlas, un Servicio debe disponer de:

Estos tres pilares de un Servicio de Dermatología, a primera vista, pueden parecer muy simples pero bien discutidos podemos ver su importancia: 

1.   La consulta de recepción no sabe que tipo de enfermo recibe (niño, viejo, campesino, casado...) y quien hace la anamnesis no tiene más protocolo que el general, por lo que el interrogatorio puede ser muy difícil (¿quien no conoce el enfermo que comienza diciendo que es contrario a los medicamentos y después de media hora de buen interrogatorio declara haber tomado recientemente 10-15 diferentes?), siendo indispensable que el responsable tenga el sentido de la humanidad, para dar confianza y oportunidad al diálogo. No es suficiente con saber mucha medicina, hay que conocer la grandeza de los castillos y las miserias de las cabañas.

Como resultado de esa anamnesis sigue la exploración cutánea, con la misma metodología del resto de especialidades: inspección, palpación e incluso percusión, con la ayuda de las técnicas necesarias, desde la cucharilla de Brocq hasta la dermatoscospia, pasando por la lámpara de Wood, el ácido acético, la vitropresión, etc., sin olvidar que no todas las lesiones se encuentran donde el enfermo se queja, ni todas son exclusivas de la piel.

A partir de estos dos procesos correctamente hechos, el número y clase de exámenes complementarios suelen ser muy precisos, rápidos, eficaces y por tanto económicos, porque, actualmente, la mayoría pueden hacerse en la misma consulta, permitiendo establecer un tratamiento adecuado inmediatamente: hifas o esporas de un hongo, diplococos del gonococo, espiroqueta de la sífilis, ácaro de la sarna, monoclonales de clamidias o de herpes..., aunque siempre haya que confirmarlo con métodos más sensibles. Lo que no es admisible es que una vasculitis precise una cita posterior para hacer una biopsia, con la disculpa de que es un acto quirúrgico. Una biopsia cutánea es un acto quirúrgico que hay que hacer estérilmente pero no necesita todo un quirófano con la parafernalia de una operación de estomago. Quien quite una sala de biopsias en un Servicio de Dermatología o no sabe dermatología o no tiene conciencia del servicio al enfermo.

Historiado y explorado el enfermo es cuando se revela  la calidad del “maestro” porque, sin perder tiempo delante del enfermo, el Jefe Clínico o de Sección debe catalogar las lesiones o síntomas que ha observado en un grupo reducido de dermatosis, para ir eliminando  una a una, por algún signo justificativo, hasta llegar al diagnóstico seguro o probable. Hay ocasiones en que no se encuentran los signos diferenciables entre dos o más enfermedades y antes obligaba a conformarse con el diagnóstico de sospecha, no definitivo, hasta poder consultar con otros especialistas u otros colegas, pero ahora, antes de renunciar al diagnóstico deseado, se tiene la posibilidad de hacer las consultas que se quiera entre entendidos mediante la teledermatología.

El sueño de cualquier médico es llegar al diagnóstico definitivo en la primera consulta, y en dermatología es posible en más del 80% de los casos, si se respetan estas normas tan elementales. Ello representa que se puede indicar el tratamiento sin pérdida de tiempo, lo que es un beneficio para la salud, el trabajo y la economía del enfermo y de la sociedad. Un tratamiento que hoy aprovecha los métodos de la mal llamada medicina basada en la evidencia, permitiendo hacer protocolos para prácticamente todas las enfermedades más habituales. El problema de las nuevas y las antiguas técnicas médicas es la correcta utilización7, porque todas ellas deben ser facultativas, no obligadas, puesto que quien tenemos delante es un ser humano y no hay dos iguales.

Solamente los ignorantes o malos economistas de la salud consideran que el buen médico no necesita más que una consulta, cuando es el contrario. Aunque se haya hecho un diagnóstico y un tratamiento correcto, se debe comprobar en una segunda visita, llamada de seguimiento, por la misma razón ya dicha de que “no hay enfermedades sino enfermos” y aunque lo habitual es que la mayoría del mismo diagnóstico respondan igual al mismo tratamiento, siempre hay razones constitucionales, sociales, económicas, etc. que pueden cambiar la regla. Todos sabemos que hay alrededor de un 45% de incumplimiento de un tratamiento de 4 comprimidos/día, con respecto a 2 comprimidos/día. Y uno solo, un solo enfermo que padezca sin necesidad, es suficiente para hablar de fracaso de la medicina, como uno solo, un solo niño que no asista a la escuela, sin una causa muy justificada, en un día lectivo, es un fracaso de la enseñanza.