Editoriales

Dr. Louis DUBERTRET
Instituto de Investigación sobre la Piel
Hospital de San Luis. Paris (Francia)

EL MÉDICO, EL ENFERMO Y LA ENFERMEDAD
Parte I

Las relaciones entre el enfermo y su enfermedad son tan variadas como las diferentes representaciones individuales de la imagen corporal. Uno de los papeles más importantes del médico será, pues, ayudar al enfermo a objetivar su enfermedad, para hacerla comprensible y poder actuar sobre ella.

Esto es cierto para el conjunto de las enfermedades pero con diferencias de grado. En algunos casos, cuando la enfermedad pone la vida en peligro: hipertensión grave, diabetes, cáncer..., nuestra responsabilidad se basará en convencer al paciente de entrar en un universo médico, técnico, que pesará sobre la calidad de la vida cotidiana, con la esperanza de mejorarla y alargar dicha vida. El extremo de esta situación es la cirugía puesto que el enfermo se somete completamente, dormido, al saber hacer del cirujano.

Últimamente se ha aclarado que los cuidados de las enfermedades crónicas repercuten, a veces gravemente, en la calidad de vida, pero no la ponen en peligro y se basan en una dinámica muy diferente.

Todos estamos de acuerdo en que no se está autorizado a prescribir medicamentos importantes, que conllevan potencialmente efectos secundarios severos, más que en una situación de enfermedad grave. El problema está en saber quien decide sobre la gravedad de la enfermedad. Si la vida está en peligro, es el médico, si es la calidad de vida la que está en peligro, es el enfermo. Así, en un acné, en una psoriasis, en una atopia, en un vitíligo, es el enfermo quien siente la gravedad de la enfermedad y quien debe poseer y expresar una parte de las informaciones que le permitan autorizar tal o tal prescripción médica. Por ejemplo, existe un consenso, cada vez más amplio, para definir la gravedad de una psoriasis según el orden:

    1) la repercusión sobre la calidad de vida
    2) la resistencia a los tratamientos anteriores bien prescritos
    3) la extensión de las lesiones

LA RELACIÓN ENFERMO MEDICAMENTO

A esta evaluación de la repercusión de las enfermedades crónicas sobre la calidad de vida debe añadirse la evaluación de la repercusión de los tratamientos sobre la calidad de vida. Ahí también, lo que el enfermo ha vivido frente a los medicamentos, a veces fantasmático, es de una gran variedad. Es corriente, por ejemplo, en un psoriásico o un atópico, que la toma de un medicamento por vía oral dé al paciente la impresión de "envenenarse", produciéndole una angustia, a veces, muy importante.

LA RELACIÓN MÉDICO MEDICAMENTO

No se podrá considerar las vivencias fantasmáticas de los medicamentos por los pacientes sin insistir en el carácter parcialmente afectivo de las relaciones de los médicos con los medicamentos. Dependiendo de nuestra educación, de nuestras vivencias personales con los medicamentos, del carácter local o sistémico de los tratamientos, de la costumbre que tenemos de prescribirlos, de la representación que nosotros mismos nos hacemos de las enfermedades, de la capacidad que creemos tener o no de controlar tal o tal efecto secundario, nos sentimos autorizados o no a proponer tal o tal tratamiento a nuestros pacientes. Lo ideal sería que cada uno de nosotros tomase conciencia de estas limitaciones, perfectamente honorables, y que el discurso frente al paciente no fuese: "no tengo más que proponerle", "pero hay otros tratamientos a los que yo no estoy acostumbrado y para los que le aconsejo pregunte una segunda opinión".

Nuestra relación con un medicamento varia con el tiempo. Por ejemplo, los retinoides, tratamiento de fondo preferente para la psoriasis, han entrado en nuestra vida cotidiana. Nos hemos acostumbrado. Pero, ¿los retinoides utilizados durante dos o tres años plantean los mismos problemas que los retinoides utilizados durante 10 o 20 años?. El metotrexate prácticamente nunca da complicaciones pulmonares en el tratamiento de la psoriasis, mientras que en la poliartritis reumatoide a veces produce, a dosis mucho más bajas, fibrosis pulmonares. Por eso nunca se debe relajar la farmacovigilancia porque es completamente necesaria, no solo para cada nuevo medicamento, sino incluso para cada nueva indicación de un medicamento, aunque ya sea muy conocido, o cuando se modifican las condiciones de prescripción, como las asociaciones terapéuticas o la duración del tratamiento.

Tenemos que tener muy claro que nuestra sensibilidad de prescripción varia. Primero estamos legítimamente ansiosos y reservados ante una nueva molécula y entonces el riesgo para el enfermo es que su médico no considere esta posibilidad terapéutica. Cuando estamos acostumbrados a la prescripción de un medicamento, podemos relajar nuestra atención y entonces el paciente tiene el riesgo del exceso de confianza del médico.

LAS ETAPAS DE LOS CUIDADOS MÉDICOS

Los cuidados terapéuticos se basan en cuatro grandes tipos de medios, cuya importancia varia según el tipo de enfermedad y según el enfermo:

    1) la anamnesis, que tiene por objetivo comprender el ambiente en que se mueve el enfermo y el impacto que pueden producir la enfermedad y los tratamientos en este ambiente.

    2) las explicaciones que tienen por objetivo la enfermedad y los tratamientos, para proponer al paciente un esquema coherente que le permita, con cualquier nivel cultural, integrar la enfermedad como una anomalía en los mecanismos biológicos y los tratamientos como un medio de actuar contra estas perturbaciones.

    3) la negociación es la tercera arma terapéutica. Es una etapa decisiva en la que los resultados dependen de los de las dos primeras etapas, anamnesis y explicación, y que condiciona totalmente la eficacia de la cuarta etapa, la prescripción médica. Esta negociación debe conducir a la selección más libre y más clarividente posible para el paciente. Es el fundamento del cumplimiento terapéutico. El desarrollo de esta negociación se hará según el abanico de las situaciones médicas, de los caracteres de los médicos y de los pacientes, de las culturas, de las edades. Con tal enfermo, al que se le ha enviado, antes de la consulta, toda la documentación disponible en Internet sobre su enfermedad será muy diferente a otro enfermo cuya consulta se comienza por la participación en la selección de un tratamiento angustioso. Es muy diferente el niño de 8 años, el ejecutivo estresado de 45 años que tiene que aprender a administrar su salud y el viejo de 80 años que contabiliza diariamente sus comprimidos. Es muy diferente cuando se trata de una extirpación de una verruga seborreica que cuando se cuida un vitíligo.,

    4) nunca se podrá prescindir de la siguiente etapa, la prescripción, porque es el momento del contrato que se deberá firmar, no solamente por el médico sino también por el enfermo, confirmando así la legibilidad física y psíquica del documento. Esta prescripción, este contrato es cada vez más un documento que puede tener valor jurídico y que cada vez más deberá conllevar detalles sobre el buen uso del medicamento, sobre la estrategia de utilización, sobre los medicamentos que no hay que asociar, sobre los síntomas que deben hacer suspender el tratamiento o hacer consultar. Es lo corriente para la prescripción de Lamisil o Metotrexate. La vigilancia clínica o biológica y su ritmo forman parte también de la prescripción y del contrato.

Esta concepción de la prescripción como un contrato libremente consentido entre dos personas que han intercambiado informaciones, con el objetivo preciso de controlar o vigilar una enfermedad, sin duda, es el medio más positivo y el más concreto de no dejar infiltrarse insidiosamente y de forma destructiva una amiga, hasta ahora inesperada en el diálogo médico-enfermo, la ley. (continua)