LIBROS

 

 

DERMOCOSMÉTICA

 

CAPÍTULO 2 

 

 

Historia clínica y métodos de exploración no invasivos en dermocosmética

 

Luis Olmos Acebes
 

Profesor Titular de Dermatología de la Facultad de Medicina de Madrid

 

 

No hay nada más bello que lo que nunca se ha tenido ni nada más amado que lo que se perdió y es por lo que la gente se empeña en buscar la quimera, aun a costa de poder sentir amargura por lo que está perdiendo. Cuando los/las “bañistas”, los/las “deportistas”, los/las “elegantes” se empeñan en ponerse morenos/as, a costa de estropear su piel, no se puede por menos que sentir lástima de la amargura que tendrán unos años más tarde. No está reñido el deporte, la natación e incluso el discreto bronceado, pero una cosa es nadar, hacer ejercicio y aprovechar el campo y la naturaleza y otra es permanecer inmóvil al sol durante horas para mojarse unos minutos. Eso es la flagelación masoquista del órgano que nos protege frente a las más variadas agresiones, físicas, químicas y microbiológicas que se producen en el medio ambiente y debemos soportar por obligación.

 

Si en épocas pasadas la inquietud por la protección cutánea era mínima,  por una parte, por el nivel socio-económico del país y por otra, por la menor frecuencia de agresiones externas, en la actualidad, en las mejores circunstancias, constantemente estamos agrediendo el manto protector que la piel produce mediante la secreción de numerosas sustancias disueltas en agua y en grasas, con la intensa actividad de cada uno de nosotros, en un medio rico en productos nuevos y sintéticos que siendo de gran utilidad y eficacia son muy agresivos, sobre todo en las zonas no cubiertas, por lo que se hace indispensable una adecuada vigilancia. Del perfecto equilibrio de este manto protector depende el que la piel no sea demasiado seca, demasiado grasa, poco flexible, áspera, muy escamosa, se infecte con facilidad o tenga cualquier otra enfermedad cutánea.

 

Cosmetología es la ciencia y el arte que se ocupa de la Cosmética

Cosmética deriva del griego kosmetiké y significa "el arte de preparar cosméticos"

Cosmético deriva del griego kosmetikos (kosmeo=adornar) y es el producto empleado para la higiene y belleza de la piel, con el deseo de proteger su normalidad y su belleza. La ley federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América define a los cosméticos como preparaciones y sus componentes (excepto el jabón) destinados a ser aplicados al cuerpo humano o a una de sus partes con el fin de limpiarlo, hacerlo atractivo, embellecerlo o modificar su apariencia.

Cosmetólogo es la persona que se ocupa de las cosmética y por extensión también quien la emplea.

Dermocosmética es la rama de la Dermatología que se ocupa del cuidado y mejoramiento estético de la piel normal, mediante la prevención o reparación de las constantes alteraciones que puede sufrir y sufre

Cosmiatría es la ciencia y el arte que comprende la atención cosmetológica de la piel sana o enferma. Este término fue propuesto, por el profesor rumano Voila, en el Congreso Internacional de Dermatología de Estocolmo, en 1957, con el fin de establecer una relación médica a la palabra cosmética, pero en realidad no es más que la dermocosmética relacionada con la piel enferma

 

La Dermocosmética es un arte porque la prevención o la reparación de la piel debe ser equilibrada y lo más próxima al estado fisiológico o natural, lo que no es fácil dado que ello dependerá de la intensidad y del tipo de agresión que se produzca y de la constitución y la edad de quien la reciba. Mayor es la agresión y el trastorno ocasionado, mayor será la dificultad para mantener o restablecer el orden. Una exposición incontrolada a las radiaciones solares produce tales alteraciones en la piel que prácticamente es imposible un cuidado adecuado, aun siendo un buen cosmetólogo, y mucho menos cuando es la propia persona la que se aplica cremas indiscriminadamente, sin criterio alguno, como es frecuente en cualquier piscina o playa. La balanza de las ventajas y desventajas exige un equilibrio y si a cambio de unas vacaciones con ejercicio sano para los músculos, pulmones, estado psíquico, etc. (tan escaso durante el año), necesitamos unos cuidados cosméticos más precisos que en el resto del año, bienvenidos sean los tratamientos reparadores y protectores, pero si las vacaciones consisten en hacer lo mismo que durante la vida profesional, cambiando una silla por la arena de la playa o de la piscina y además estropeamos la piel hasta el punto de que por muchos cuidados cosméticos que apliquemos el daño será irreparable, es mejor pensárselo dos veces porque el cáncer nos está esperando.

 

Un buen cosmetólogo no tiene pieles para cuidar o tratar, tiene la piel de tal persona y en tales circunstancias que puede ser o ha sido agredida. A partir de estos dos estudios puede aconsejar la crema hidratante, el detergente, el limpiador, el fotoprotector, etc., adecuado para mantener o restablecer, lo más fielmente posible, la piel normal que tenía esa persona entes de ser agredida, lo que conlleva dos principios elementales: la inocuidad y la eficacia

 

La Estética pretende cambiar voluntariamente la apariencia de la superficie cutánea, independientemente de los cambios que se puedan producir tanto en el medio ambiente como en la propia piel, lo que todavía es mayor riesgo porque no busca reparar nada sino cambiar totalmente algo que no gusta. Entre la Cosmética y la Estética hay un abismo: la primera es la prevención o reparación de una posible agresión inevitable, mientras que la segunda es el cambio voluntario por razones subjetivas de belleza y por tanto evitable, pero que una vez hecho puede no ser reversible.

 

Tanto en la Cosmética como en la Estética hay arte y riesgo: arte porque se trata de reproducir un modelo natural o inventado y riesgo porque no existe método que garantice la inocuidad para el organismo. En el mejor de los casos nos aproximamos al modelo y en el peor se produce un verdadero desastre, cuyos mayores exponentes son, a corto plazo la alergia y a largo plazo el cáncer cutáneo, amen de los problemas psicológicos e incluso psíquicos que pueden producirse.

 

Aunque nada más sea pensando en la alergia y el cáncer, los tratamientos cosméticos y estéticos deben ser estudiados por auténticos especialistas que valoren adecuadamente la piel que van a tratar, según la edad, la constitución, el estado de salud, la época del año, el lugar, la profesión, etc. y una vez determinado el conjunto de condiciones decidir el método adecuado para reparar o cambiar la piel, respetando la tercera palabra que se impone entre la Cosmética y la Estética: la Ética.

 

La Ética exige decir claramente que el tiempo pasa inexorablemente y la piel envejece como todo el organismo, que no existe producto ni método rejuvenecedor real, que la piel es una barrera selectiva que no permite salir ni entrar más que lo que fisiológicamente tiene determinado, que el hombre tiene muy pocas sustancias y muy pocos medios para atravesar dicha barrera cutánea, que, por lo general, son inútiles los productos con muchos componentes, que hay que contentarse con una buena limpieza, lubricación, hidratación superficial y muy poco más, que las palabras “revitalizador celular”, “nutrición celular”, “regeneración celular”, “rejuvenecedor”, “antienvejecimiento”, “hipoalérgico”, etc., no son más que reclamos comerciales sin ningún sentido científico y que el cambio estético es más peligroso que la reparación cosmética: La mejor cosmética es la moderación, la mejor estética es la cosmética y la mejor cosmética y estética es la ética.

 

Ante estas realidades la cosmetología desde la mitad del siglo XX, se ha convertido en un trabajo serio y científico, con investigaciones comparables a las dermatológicas, lo que ha obligado a controles y exigencias sanitarias públicas y privadas, como la Organización Mundial de la Salud, la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos de América, la Unión Europea, la Federación Internacional de Sociedades de Químicos Cosméticos, con sede en Londres, y afiliados en más de 30 países; la Sociedad de Bioingeniería de la Piel, con sede en Gran Bretaña, la Sociedad de Cosmética Dermatológica, en Milán, la Sociedad de Medicina Estética, en Francia, la Sociedad de Evaluación Clínica Dérmica, en Estados Unidos de América, etc., todas con responsabilidades científicas de alta especialización multidisciplinaria.

 

Historia clínica

 

Aunque la Cosmética no tiene fines terapéuticos, como la Medicina en general, sí está destinada a una persona, con su componente psíquico y físico, que necesita proteger, mantener y embellecer la piel en su natural estado fisiológico.

 

El componente psíquico precisa que el consultante tenga la oportunidad de expresar ampliamente su problema, objetivo o subjetivo, del estado de conservación de su piel y el componente físico necesita unas mínimas bases de interrogatorio, exploración y exámenes complementarios que permitan establecer un diagnóstico, no solo para tratamiento de protección, de mantenimiento o de embellecimiento cutáneo sino incluso para poder relacionarse con otros cosmetólogos y hacer programas comunes o aproximados

 

Sin caer en la tentación de normalizar o protocolizar completamente la consulta dermocosmética, porque cada cosmetólogo tiene sus inclinaciones y personalidad, sí se debe tender a establecer unos apartados básicos de comportamiento:

 

Identificación del consultante: Nombre. Dirección. Edad. Sexo. Fecha. Nº de Historia.

 

Razón de la consulta: Resumen del problema personal que ha motivado la consulta que, por ser lo que más le inquieta, es lo primero que hay que escuchar.

 

Antecedentes personales: Profesión: materiales y productos utilizados

                                         Aficiones: deportes, jardinería, bricolaje, etc.

                                         Alergias: Asma, rinitis, urticaria, eccema, etc.

                                         Predisposición: Eccema constitucional, seborrea, etc.

 

Exploración física: Color del pelo

                              Color de los ojos

                              Fototipos cutáneos:

  1. (nunca broncea, siempre se quema con el sol)

  2. (broncea poco, siempre se quema con el sol)

  3. (broncea gradualmente, se quema algo)

  4. (broncea siempre, se quema poco)

  5. (broncea mucho, raramente se quema)

  6. (muy pigmentado, nunca se quema)

                              Biotipos cutáneos:

  • Seco

  • Graso

  • Mixto

No es fácil de definir la piel normal pero, teórica y cosmetológicamente, se la puede considerar como tal cuando es tersa, elástica, fina, suave al tacto y sin arrugas, por tener una capa hidrolipídica bastante abundante para protegerla y suficientemente fina para evitar una brillantez inestética, lo que, aparte de los niños, pocos se pueden beneficiar de la aproximación a dichas condiciones y en realidad la normalidad cutánea es una utopía si no se limita la definición a un estado en el que cada uno se siente a gusto con su piel.

 

El examen detallado de la superficie cutánea demuestra la existencia de dos biotipos diferentes: el cutis seco y el cutis graso, aunque también puede considerarse la variante de cutis mixto, sin olvidar las diferencias por edad, sexo, área del tegumento e influencia de los factores externos o internos, aunque es la genética la que determinará las características de los biotipos cutáneos.

 

Esta clasificación bidimensional, basada en una apreciación subjetiva, se puede comprobar en el interrogatorio de los pacientes, puesto que ellos se autodiagnostican, sin embargo, sólo a través de una observación detallada y de evaluaciones más finas podemos apreciar las sutiles variaciones que se pueden presentar en un mismo cutis. La clasificación clásica de los biotipos cutáneos nos orienta a esta visión bipolar, pero la piel es un órgano dinámico en permanente proceso de intercambio y compensación, lo que hace que pueda sufrir variaciones según los estímulos y las condiciones del medio. Así, una piel grasa puede desecarse frente a determinados factores ambientales o una piel seca puede pasar de normal a patológica por el uso de algunos cosméticos, pero no cambia el estrato genético de base, por tanto, ante la indicación de un tratamiento cosmético es necesario evaluar:

 

  1. ¿cuál es el biotipo genético? y

  2. ¿cuál es la modificación sufrida?

 

La exploración física merece una metodología de inspección y palpación para no olvidar zonas o detalles que hagan  difíciles las comparaciones evolutivas y las homologaciones de programas. La palpación de los distintos sectores de la piel nos informa acerca de la textura (piel áspera, gruesa, untuosa, fina, plegable), de la turgencia del tejido, de su tono (flaccidez) y, como consecuencia, del grado de hidratación tisular

 

El examen de la zona facial es fundamental para la determinación del biotipo y del fototipo cutáneo pues la piel seborréica es más intensa en la región centrofacial, la piel seca, aunque puede ser grasa en la zona central, suele tener escamas centrofaciales y las pigmentaciones propias del melasma en frente, temporales y centrofacial.

 

La piel de los párpados merece valoraciones particulares por su textura pudiéndose ver pliegues normales o exagerados, según la edad, edemas y bolsas que informan sobre alteraciones generales o locales y otras lesiones como xantelasmas, fibromas, pigmentaciones que son indicativas de senectud.

 

Los labios son un buen marcador para determinar el grado de sequedad cutánea porque por ser semimucosa en relación continua con el medio ambiente los cambios se destacan con fisuras y descamaciones en caso de sequedad y queilitis angulares y pliegues en caso de exceso de humedad muy en relación con las condiciones dentarias

 

La implantación, distribución, cantidad, calidad, coloración del cabello, junto con la determinación de los cosméticos empleados y la exploración del cuero cabelludo en busca de escamas, pitiriasis, etc., son indicadores de máxima importancia, no solo para la determinación del biotipo sino para el grado de afectación cosmética en general.

 

 

Los pabellones auriculares, tanto en su cara posterior como en la anterior, especialmente  en el conducto auditivo externo, la fosa triangular y la concha, son localizaciones muy apropiadas para la concentración sebácea y para los eccemas, tanto seborréicos como de contacto. La perforación del lóbulo de la oreja en las mujeres sirve para valorar su tolerancia a los pendientes y por ende su posible reacción a cosméticos.

 

El cuello es un buen indicador del grado de degeneración cutánea por el numero, extensión e intensidad de los grandes pliegues, las pigmentaciones, la laxitud y la poiquilodermia.     

 

Aunque es conveniente que la exploración sea completa viendo las zonas cutáneas cubiertas por la ropa, sobre todo la región mediotorácica e interescapular por su carácter seborreico, los flancos por su laxitud y los genitales por su humedad con tendencia a la maceración e infección, lo normal es que se examinen los miembros superiores, incluidas axilas, para valorar la transpiración, población pilosa, pigmentaciones, implantación, coloración y calidad de las uñas, así como de los cosméticos empleados.

 

En los miembros inferiores pueden valorarse los trastornos circulatorios, la población pilosa, las pigmentaciones y los traumatismos, así como las deformidades, callosidades, infecciones e implantación, coloración y calidad de las uñas.

 

Calidad e idoneidad de los productos cosméticos

 

Cuando los especialistas recomiendan el uso de cosméticos deben considerar los mismos criterios que cuando prescriben medicamentos, especialmente en lo que se refiere a la fórmula, los conservantes, las condiciones y pruebas de tolerancia y eficacia, las alergias y otras condiciones que pueden agravar el objetivo deseado por la aparición de otras lesiones que antes no se tenía, como comedones, atrofias, estrías, etc..

 

Cuanto más compleja sea la fórmula del cosmético, mayor es el riesgo de intolerancia y reacción cutánea indeseada, por lo que hay que evitar grandes listas de componentes, pues además de no ser necesarios, son más difíciles de preparar y encarecen el producto

 

Hoy en día es prácticamente indispensable la conservación mediante sustancias añadidas de la mayor parte de los productos tópicos que se emplean en dermocosmética y ellas son causantes de alrededor del 28% de reacciones cutáneas inadecuadas por lo que se precisa un control muy meticuloso de la posible sensibilización a dichos conservantes.

 

Los controles de tolerancia y eficacia, con pruebas reconocidas internacionalmente de calidad de fabricación, respetando unas condiciones mínimas de empaquetado protector e indicando adecuadamente la fecha de caducidad y el número del producto, son condiciones indispensables que todo buen cosmetólogo debe respetar.

 

El concepto de hipoalergia es engañoso porque la alergia es una reacción inmunológica, innerente a la persona que la padece, en la que el organismo reconoce una sustancia o alergeno como extraña y establece automáticamente un mecanismo de rechazo sin relación con el tipo de alergeno, aunque estadísticamente hay unos productos más alergénicos que otros y teniendo en cuenta las necesidades del paciente se pueden evitar los que no son necesarios. Se es o no se es alérgico pero no se es un poco. El 5,4% de todas las dermatitis de contacto están asociadas a cosméticos y el 36% de las reacciones cutáneas de tipo cosmético es producido por las fragancias

                         

                         

FRAGANCIAS QUE HAN PRODUCIDO REACCIONES CUTÁNEAS PRODUCTOS QUE > EL RIESGO DE REACCIONES CUTÁNEAS
Alcohol cinámico Derivados de eosina 
Hidroxicitronelal Colorantes paraminados
Perfume de almizcle  Derivados de Co y Cr
Isoeugenol y eugenol 2-bromo-2-nitropropano-1,3 diol
Aldehído cinámico  Gliceril monotioglicolato
Cumarina Lanolina y alcohol de lanolina
(Dermocosm Clin 2:333,1994) p-fenilenedimina
  Propilenglicol
  Toluensulfonamida/
  Resina de formaldehído
  (J Am Acad Dermatol 13:1062,1985)

 

 

Ante la menor duda de la posibilidad de producir una dermatitis de contacto o una irritación con los cosméticos empleados, deben de realizarse las pruebas epicutáneas o patch test, es decir aplicar la/s sustancia/s sospechosa/s, a concentraciones y en condiciones adecuadas, en el dorso, por ser de escasa molestia para llevarlo y fácil lectura a los 2-4 días.

 

En España el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto utiliza 27 pruebas standard que coloca en ambos lados de la espalda pero, en caso de faltar  espacio, por hacer pruebas suplementarias especiales, puede emplear la cara interna de los brazos.

 

La primera lectura se hace 48 horas después de la colocación de los patch test, pues habitualmente la reacción se produce entre 12 y 48 horas después de aplicar la sustancia  pero, como puede seguir siendo negativa y hacerse positiva más tarde, los resultados definitivos se dan después de una segunda lectura a las 96 horas y de forma facultativa en algunos servicios recomiendan una tercera lectura a la semana por producirse a veces reacciones tardías.

 

El sistema de valoración y anotación de los resultados es:

 

(-) o (NR) “no reactivo”: cuando no hay alteración de la piel

(±) o (?)  “dudoso”: si aparece un eritema apenas perceptible

(+)          “discretamente positivo”: si aparece eritema evidente

(++)        “positivo”: si aparece eritema con induración

(+++)      “muy positivo”: si aparece eritema, induración y vesiculación

(RI)         “irritativo”: la sustancia no es alergizante sino irritante o bien la concentración empleada es excesiva y da un eritema liso (+), raramente con induración (++), limitado exclusivamente a la superficie donde se ha aplicado, sin sobrepasar la zona de  patch test, y desaparece en unas horas.

(NT)        “no testado”: cuando no se ha hecho el pastch test

 

El International Contact Dermatitis Research Group (fundamentalmente nórdico, de Europa) recomienda la siguiente anotación:

 

(+?)    “dudoso” : Eritema mínimo

(+)      “debilmente positivo”: Eritema, infiltración y posibles pápulas

(++)    “fuertemente positivo”: Eritema, infiltración, pápulas y vesículas

(+++)  “extremadamente positivo”: Ampollas

(-)       “negativa”: piel normal

(IR)     “irritante”: irritación de cualquier tipo

(NT)    “not tested: no se ha hecho la prueba

 

Sea un método sea otro, la prueba francamente eccematosa corresponde a (+++) o (3)

 

Uno de los posibles registros de dichas pruebas epicutáneas es mediante el siguiente modelo:

 

PRUEBAS DE CONTACTO

 

NOMBRE:..........................................   1º APELLIDO:.................................................

2º APELLIDO:.................................      DIRECCIÓN: ..................................................

CIUDAD:............................................    C.P.................  Telf.:.....................................

HISTORIA Nº: ..................................     FECHA: .........................................................

 

Diagnóstico de presunción:........................................................................................

Diagnóstico definitivo: ...............................................................................................

Edad: .........  Estado civil: ..........   Profesión: .......................  Nº de años:.................

Otras profesiones:.......................................................................................................

Hobbies:......................................................................................................................

 

INTOLERANCIAS:

Bisutería:................................................ Nº de años: .....................................

           Cosmética:.............................................. Marcas: ...........................................

                              .............................................                .........................................

                              .............................................                .........................................

Medicamentos:................................................................................................

Gomas: ...........................................................................................................

Calzados: ........................................................................................................

Otras intolerancias: .........................................................................................

 

HISTORIA ACTUAL:

 

 

 

 

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:

 

 

                        

PANEL 1

PANEL 2
1  ¨
Nikel sulphate
7  ¨
Colophony
13  ¨
Formaldehyde
19  ¨
Mercapto Benzothiaz
2  ¨
Wool alcohols
8  ¨
Epoxy resin
14  ¨
Paraben mix
20  ¨
Phenylendiamine
3  ¨
Neomycin sulph
9  ¨
Quinoline mix
15  ¨
Carba mix
21  ¨
Formaldehyde
4  ¨
Potassium dichrom.
10  ¨
Balsam of Peru
16  ¨
Black rubber mix
22  ¨
Mercapto mix
5  ¨
Caine mix
1¨
Ethylenediamine
17  ¨
(Kathon CG)
23  ¨
Thiomersal
6  ¨
Phragance mix
12  ¨
Cobalt chloride
18  ¨
Quaternium
24  ¨
Thiuram mix
       
RESULTADOS:    

48 horas ..................................................

Fdo: Dr. ........................................

72 horas ..................................................

Fecha:...........................................

                                                                           

Métodos no invasivos de exploración

 

Entre los numerosos métodos descritos para estudiar las condiciones de hidratación, de irrigación, de lubricación, de descamación, etc., en que se encuentra la piel, en un determinado momento, hay que destacar:

 

== visión directa o con lupa

== epiluminiscencia directa o con lupa

== replicas

== fotografías

== digitalización de imagen

== pHmetro

== colorimetría

== termografía

== sonometría con ultrasonidos

== resonancia magnética de imagen

== flujometría

== corneometría

== sebometría

== evaporimetría

== elastometría

 

pero hay que tener en cuenta los nada despreciables inconvenientes de la escasa reproductibilidad, el alto coste, el uso completo y la detallada preparación del personal encargado, aunque siempre existe la ventaja de poder registrar los resultados en ordenador y guardarlos como base de datos

 

Visión directa o con lupa

 

Es el método más frecuente e inmediato aunque cada vez se utilizan mayores aumentos y mejor iluminación permitiendo, no solo observar las lesiones elementales dermatológicas sino las arrugas y líneas primarias y secundarias que según la localización y la edad se pueden valorar su intensidad y profundidad en relación con una media de la población regional. La normativa es que primero se examine la superficie cutánea con luz natural y a ojo desnudo, para evitar artefactos de coloración, y después aumentar la imagen con lupa y mejor si está iluminada, como en el dermoscopio, por ejemplo, que permite comenzar por pequeños aumentos y seguir con aproximaciones de x100 lo que alcanza las líneas terciarias, es decir los límites de las escamas.       

 

Epiluminiscencia directa o con lupa

 

Es el mismo método que la visión directa pero iluminando lateralmente lo que permite mostrar la imagen contrastada con la sombra, es lo que en francés se llama en “trompe-l’oeil”, de gran utilidad en superficies con relieves muy irregulares

 

Réplicas

 

Es la obtención de un molde, primero en negativo y después en positivo, del relieve cutáneo, sea fisiológico con sus pliegues, arrugas y líneas, sea patológico, lo que permite un estudio más tranquilo, sin prisas e incluso con técnicas complementarias como la fotografía, el láser para el análisis informático de la topografía cutánea. Para las réplicas negativas se suele emplear silicona de la que se obtiene una réplica positiva estable mediante resinas de epoxi.

Esta técnica ha representado durante muchos años, antes del descubrimiento de la fotografía, la única forma de enseñar dermatología sin enfermo y ha dejado magníficas obras de arte, como las expuestas actualmente en la biblioteca del Hospital de San Luis de París, aunque en lugar de resinas de epoxi se utilizaba escayola con verdaderos artistas para representar los colores y relieves

 

Fotografías

 

Es el complemento indispensable porque es el mejor soporte de imagen y no solo permite conservar y ampliar dicha imagen para estudiar tranquilamente la superficie cutánea en sus más mínimos detalles, sin la fragilidad de las réplicas, sino que es transportable a otros medios de estudio como el vídeo o el ordenador.

 

El problema de la fotografía radica en el respeto de la posición, iluminación, tiempo de exposición, diafragmas, tipos de películas, etc., entre las diferentes tomas del objeto, especialmente cuando se trata de móviles, como las propias personas, para que no haya diferencias técnicas en la comparación de un momento a otro, lo que precisa una buena instalación.

 

La combinación de la fotografía y las réplicas llega a su máxima expresión en las imágenes obtenidas mediante la microscopía de barrido que no es más que una réplica de unos 600 nm de espesor, obtenida en el vacío y visualizada a aumentos electrónicos

 

Digitalización de la imagen

 

La digitalización de la imagen óptica, microscópica o electrónica, obtenida directamente de la superficie de la piel o de una réplica, permite el análisis detallado del perfil y cuantificar los pliegues, arrugas y demás detalles a límites celulares, pudiendo reproducir modelos tridimensionales a diferentes escalas.

 

Medidas del pH

 

Hay dos métodos: el colorimétrico que se basa en el cambio de color de un indicador y el potenciométrico que mediante electrodos planos de vidrio se adapta bien a la superficie cutánea, permite integrar el electrodo de medida y el de control y el circuito eléctrico, de pequeña intensidad, es constante durante la medida.

 

Colorimetría

 

Como sabemos la coloración de la piel depende de muchos factores, raza, localización, estado de salud, composición del suero, etc. pero sobre todo de la actividad melanocitaria para producir melanina y la riqueza y actividad vascular para producir eritema, ambos indicativos de agresión externa y de interés en la exploración por lo que la banda colorimétrica  más utilizada es la que oscila entre el verde y el rojo.

 

Esta medida se puede hacer con diferentes aparatos y técnicas que en esencia se basan en la detección mediante celulas fotoeléctricas de la luz seleccionada en un emisor para que al reflejarse en la piel nos indique las bandas de absorción y por consiguiente la mayor o menor cantidad de pigmento cutáneo que las ha absorbido, teniendo en cuenta los factores de corrección, como la temperatura y la luz ambiental. Las bandas de absorción de la melanina esta en el rojo, es decir en 655 nm, y de la hemoglobina en el verde, es decir 560 nm.

 

La valoración colorimétrica de la piel no solo se puede hacer por los pigmentos estables sino también, secundariamente, por el ritmo e intensidad de la circulación sanguínea que tanta hemoglobina transporta. Este método consiste en valorar el grado de dispersión que se produce por el efecto Doppler en una luz monocromática láser reflejada en los tejidos estables de la piel y en los hematies en movimiento de los vasos sanguíneos que es proporcional al número de hematies y la velocidad de circulación.

 

Termografía

 

Es la medida de los cambios de temperatura de la piel, mediante sensores de las radiaciones infrarrojas emitidas, interpretadas o bien por procesamiento informático o por representación colorimétrica con el fin de valorar masas celulares, como depósitos grasos, o el estado de la circulación pero, si ha tenido cierta utilidad en grandes masas tumorales o lesiones muy específicas, donde las diferencias entre los patológico y lo fisiológico son muy marcadas, en el caso de la piel, para zonas próximas y fines cosméticos, es difícil de diferenciar las variaciones y por tanto no se ha mostrado tan eficaz como se pensaba.

 

Sonometría

 

El reflejo o la transmisión por la superficie cutánea de ondas sonoras de determinadas frecuencias puede valorar el grado de hidratación, de queratinización, de lubricación, de acantosis, etc.. La técnica es variable pero en esencia es bastante delicada porque se precisan analizadores del tipo y el tiempo de propagación ondular muy seleccionados y agujas muy sensibles con condiciones de adaptación previa para que el medio ambiente no altere los resultados.

 

Perdida transepidermica de agua 

 

La pérdida transepidérmica de agua (TEWL) es la pérdida insensible de agua a través de la piel, diferente de la perspiración que es la pérdida como flujo constante de vapor de agua a través de los conductos sudoríparos y  de la córnea y diferente del vapor de agua exhalado del aparato respiratorio, lo que hace que se tenga que tener en cuenta en su medición los procesos de perspiración inaparente, incluyendo la que depende del calor o de la inervación

 

La TEWL puede estudiarse en la piel sana o en la enferma, viéndose que, en general, esta aumentada en esta última sirviendo en las úlceras para valorar cuantitativamente el proceso de cicatrización, pero también puede estudiarse en la valoración de la hidratación cutánea después de aplicar cosméticos, en la pérdida del vehículo acuoso de la superficie cutánea y en la determinación del agua de la superficie corporal. La TEWL es un buen indicador de la función barrera cutánea en los estudios de permeabilidad, tanto in vivo como in vitro.

 

Los cálculos del proceso de difusión a través de la piel expuesta a elevadas presiones de agua en las cámaras de difusión, tanto in vivo como in vitro, se rigen por la ecuación de difusión de Fick:            

                                                       

                  Km

                            Js---------  D(Cd - Cr)

                                               d                   

                                                                                                                   Km

La constante de permeabilidad  Kp se define como Js é(Cd - Cr) luego Kp -------- D donde Js al flujo constante de soluto g/m2 h.                                                                                                d

                                                                                                             

Kp=  la constante de permeabilidad (cms-1)

Km= el coeficiente de partición

D  =  difusibilidad del agua (cm2s-1)

d   =  espesor del estrato córneo (cm)

Cd =  concentración de agua en el lado donante (g/cm-3)

Cr  =  concentración de agua en la porción superficial del estrato córneo proporcional a la actividad del vapor de agua en el aire, inmediatamente sobre el estrato córneo

 

La descripción matemática de la difusión del agua a través de la piel plantea algunas cuestiones: la difusibilidad del agua en el estrato córneo depende de su contenido de agua. Una capa córnea seca tiende a tener un coeficiente de difusión más bajo que un estrato córneo hidratado. La difusión del contenido de agua de la capa córnea es un gradiente dirigido desde el lado epidérmico, donante, al exterior o aire receptor. Hay descritas diferentes definiciones de este gradiente.

 

Las determinaciones de TEWL asumen que existe un ambiente constante donde se encuentra la piel a valorar. En el caso del donante, la piel, se asume que tiene una cantidad de agua aproximada; por ejemplo existiría un potencial constante entre los tejidos corporales para la difusión del agua a través de la capa córnea. La cantidad de agua en la superficie de la piel se afectaría por la humedad relativa o por la cantidad de agua en el aire de la superficie corporal. Esta aproximación es válida siempre que el aire sobre la piel no sea extremadamente seco y la temperatura corporal sea lo suficientemente baja para que exista la menor perspiración posible. Otras dificultades de la determinación de la TWEL incluye las variaciones del espesor de la capa córnea, según el contenido de agua, capaces de afectar el flujo de agua a través de la piel.

 

Entre los distintos métodos para la determinación de la TWEL hay que destacar:

 

Métodos gravimétricos

 

La aproximación más simple consiste en la determinación del peso corporal antes y después del estudio, para valorar la pérdida de hidratación a través de la piel, pero la pérdida de agua por perspiración y por la función pulmonar son factores contabilizados y por tanto enmascaran la valoración real de la TWEL.

 

Actualmente el método gravimétrico más práctico consiste en aplicar una toallita de papel  absorbente del agua transpirada a través de la piel en las axilas y pesarla después del periodo de exposición en la cámara caliente a 37ºC.. Este método es de utilidad para valorar los antitranspirantes, utilizando una axila como control.

 

Determinaciones en célula cerrada

 

Es una variante de los métodos gravimétricos en los que el fundamento consiste en aplicar una sustancia higroscópica en la superficie cutánea que absorbe la transpiración hacia el aire en una cámara cerrada y después pesar la sustancia hidratada.

 

Método de célula abierta

 

Mucho más práctico que las determinaciones en célula cerrada es en célula abierta mediante un chorro de aire que pasa a través de la piel, determinando antes y después la hidratación del aire con determinados medios como higrómetros, sensores de infrarrojos, etc. aunque el método más utilizado son los sensores de electrolitos en el agua. Esta técnica se ha empleado para valorar las correlaciones entre TEWL y la liberación de repelentes de la superficie cutánea, en la valoración de cosméticos y diferentes estados patológicos de la piel.

 

Evaporímetro y TEWL

 

El estado constante de evaporación de agua desde la superficie de la piel crea un gradiente de concentración desde la superficie de la piel hacia la humedad relativa del ambiente o la presión de vapor de agua a una distancia aproximadamente de 1-2 cm sobre la superficie cutánea, dependiendo de las corrientes de aire ambiental. En un cm de la superficie donde el gradiente es linear, la pérdida transepidérmica de agua se puede determinar por Eq. La presión de vapor de agua se determina en dos puntos sobre la superficie de la piel en el gradiente linear para calcular la TEWL. El método más utilizado es el de Nilsson que se basa en la ley de Fick siguiendo la fórmula: 1/S x dm/dt = -D x dp/dx, donde:

S = superficie en m2

m = agua transportada en gramos

t = tiempo en horas

D = constante de difusión

p = presión de vapor en el aire ambiente en mm Hg

x = distancia de la superficie al punto de medida

 

Los resultados se expresan en mg/m2/h.

 

La base técnica consiste en un pequeño cilindro con dos transductores de película delgada de aproximadamente medio centímetro para determinar la humedad relativa de la piel, con un transmisor adaptado a cada transductor que permite determinar la temperatura del aire. La señal de estos sensores se transforma a presión parcial de vapor de agua corregido por la temperatura.

 

Esté método permite una precisión en la valoración de la TEWL de ± 15% si el detector se aplica sobre la piel durante 5 minutos a una temperatura ente 18-35ºC.. Es necesario un tiempo mínimo de valoración o de aplicación del detector tanto para obtener una buena respuesta de los sensores de humedad relativa como para mantener el equilibrio de la temperatura alrededor del sensor. Las corrientes de aire son capaces de fraccionar el gradiente linear sobre la superficie cutánea, causando amplias variaciones o fluctuaciones en las determinaciones de la TWEL Se han ideado dos sistemas para acomodarse a las corrientes de aire: un capuchón con una sal higroscópica alrededor del cilindro sensor del evaporimetro y una chimenea que permite la salida de la corriente de aire fuera del cilindro del evaporimetro.

 

Para determinar la TEWL se aconseja tomar previamente la temperatura de la superficie corporal,  reposar 15-30 minutos con la zona a examinar al descubierto y comparar siempre en la misma zona anatómica, con temperatura  entre 20-22ºC. y humedad relativa del 40%.

 

Métodos eléctricos de medida de la hidratación

 

El hecho de que el agua tenga una constante dieléctrica muy elevada permite valorar la capacidad de conducción eléctrica según su contenido, con la ventaja de que no se precisa dispositivo conductor entre el lector y la piel y por tanto no altera el equilibrio hídrico cutáneo, pudiéndose ejercer un tiempo y presión fijado de antemano a una temperatura dada.

 

Espectrofotometría

 

El espectro de absorción del agua puede ser claramente identificado y su concentración medida, sobre todo en combinación con un atenuador de la reflectancia total (ATR). El efecto ATR se produce cuando una radiación que se propaga por un medio de índice de refracción n2 incide en una interfase de índice de refracción más pequeño n1. Si la radiación incide con un ángulo mayor que el crítico, antes de su reflexión total, la radiación penetra levemente en el medio que tiene índice de refracción menor.

 

La profundidad de la penetración dependerá de la diferencia de índices de refracción, del ángulo de incidencia y de la longitud de onda de la radiación incidente, con lo que puede obtenerse el espectro de absorción del estrato córneo.

 

Medida de la secreción sebácea

 

El método más antiguo consiste en recoger el sebo mediante un solvente de grasas y después evaporar el solvente pero hoy es más utilizado el sebometer, basado en la mayor o menor transparencia que adquiere un soporte de papel, vidrio esmerilado u otro, al contacto con el sebo, que se puede determinar mediante espectrofotometría.

 

Medidas de la elasticidad de la piel

 

Hay una gran variedad de procedimientos para medir la elasticidad de la piel pero sobre todo debemos recordar los que se basan en medir la mayor o menor facilidad de desplazamiento perpendicular de la piel, como la succión, tirón, etc. y los de torsión, con una fuerza y un tiempo constante.

 

Método alternativo para tests de eficacia cosmetológica en piel humana

 

Los métodos de análisis utilizados para probar principios activos tópicos, habitualmente necesitan experiencias animales o técnicas de cultivos celulares de fibroblastos o queratinocitos e incluso piel reconstruida in vivo y si se trata directamente en el hombre se precisan biopsias repetidas para comprobar el efecto del cosmético, pero para limitar estos problemas se ha ideado un método alternativo utilizando pieles humanas mantenidas en cultivo de órganos. Este método permite analizar la toxicidad o eficacia de un principio activo con la ayuda de la histología, la inmunohistoquímica, microscopía electrónica y bioquímica.

 

Material y métodos

 

Pieles sanas de personas de 35 a 45 años obtenidas de la cirugía plástica se hace cultivar en pequeños trozos, sin lípidos, de 5 mm de diámetro y 2 mm de espesor, colocados en pequeños receptores que se depositan en pozitos, donde se añade el medio de cultivo (antibióticos, SVF) que pasa por difusión lenta a través de una membrana porosa de 0,45 mm. El conjunto se mantiene en cultivo de órganos durante aproximadamente un mes, pero también se pueden hacer estudios de más larga o más corta duración, con mayor o menor número de productos comparativos, con un pozito en el que se mantiene la piel normal como testigo.

 

El estudio histopatológico después de fijación en formol o líquido de Bouin e inclusión en parafina se pueden hacer las siguientes coloraciones:

=  Hematoxilina-eosina: se puede calcular el número de capas epiteliales

=  Rojo Sirio: se puede apreciar la relación colágeno I/II

=  Resorcina-fuchsina de Weigert: se visualizan las fibras elásticas

 

El estudio inmunohistoquímico, después de congelación, permite ver la diferenciación epitelial mediante anticuerpos monoclonales anti-citoqueratinas totales

La microscopia electrónica y la bioquímica completan los estudios de estos cultivos a nivel molecular.


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