LIBROS

 

 

DERMOCOSMÉTICA

 

CAPÍTULO 6 

 

 

Aproximación ecológica de la piel normal.

Reglas básicas de la higiene cutánea

 

Luis Olmos Acebes

Profesor Titular de Dermatología de la Facultad de Medicina de Madrid

 

 

La ecología es el área de la biología que estudia las relaciones de los seres vivos entre sí y el mundo en que viven. La piel, con sus lesiones, huecos y recovecos microscópicos, proporciona un lugar para vivir, con calor y alimentos, a una gran población de microorganismos. El agua se obtiene a partir del sudor o de la perspiratio insensible, los aminoácidos, hidratos de carbono e incluso algunas vitaminas de la superficie cutánea son alimentos fáciles de asimilar y aquellos organismos que pueden digerir lípidos obtienen complementos del sebo o de las grasas de las células epidérmicas.

 

Las poblaciones bacterianas son relativamente estables pero no estáticas. Los organismos llegan constantemente a la piel por el aire, las escamas que se desprenden son auténticas alfombras voladoras transportadoras de gérmenes y las manos están en continuo transporte de colonias de un lugar a otro.

 

A las pocas horas del parto, la piel estéril del recién nacido ya es invadida y colonizada por toda clase de microorganismos que comen, se multiplican, luchan y compiten, aumentan o disminuyen en número, se diseminan o mueren, originándose gradualmente un bien establecido sistema ecológico. Este equilibrio ecológico varia mucho de unas zonas del cuerpo a otras, adaptándose a las características particulares de cada una de ellas, de tal forma que los microbios tienen preferencia por las zonas pilosas, como las cejas y la cara, las levaduras por las áreas húmedas, como las mucosas, los hongos por la capa córnea, de la que se nutren, como los pies, los virus por las células de las capas profundas aunque son muchos los que invaden las bacterias de la superficie.

 

La cantidad y calidad de los microorganismos varían de una región a otra. El tronco es un desierto comparado con el bosque tropical lluvioso de las axilas. El cuero cabelludo es una zona ensombrecida y por lo tanto protegida. La cara, con su capa oleosa, proporciona alimento y protección grasa. El húmedo y caliente periné drena el pozo negro del ano y de la vagina. El canal auditivo es una cavidad húmeda y negra. Los folículos pilosebáceos proporcionan buenos huecos rellenos de sebo alimenticio pero en general las bacterias proliferan poco en la profundidad y es rara la infección de las glándulas sudoríparas, incluso para la descomposición bacteriana del sudor apocrino, que se hace en superficie.

 

Aunque encuentren alimento, agua y residencia, no estamos abrumados por la colonización bacteriana de la piel, porque la cinética celular, con el aporte de células estériles desde abajo, los ácidos grasos, enzimas, pH y otros factores, como las inmunoglobulinas circulantes y la hipersensibilidad retardada, proporcionan un sistema de protección, en la mayoría de las localizaciones.

 

El factor más importante que limita el crecimiento y la invasión bacteriana es simplemente la falta de agua en la superficie cutánea. El calor y la humedad son condiciones hidratantes fundamentales en el desarrollo de microorganismos, no solo por la cantidad de colonias sino, sobre todo, por la calidad, con fácil predominio de organismos Gram negativos, lo que ocasiona un equilibrio peligroso y es por lo que los grandes pliegues y zonas cerradas, como el periné o los pies, son particularmente expuestas. El aumento de la temperatura, la dilatación de los poros y el hecho de secarse vigorosamente pueden abrir los reservorios bacterianos.

 

La piel quemada, traumatizada o enferma, pierde la integridad de su capa córnea y el resto de la epidermis rezuma sueros y líquidos intersticiales por lo que las bacterias pueden invadir el huésped. Los antibióticos, tanto por vía sistémica como en aplicación tópica o incorporados a jabones, desodorantes u otros cosméticos pueden exterminar, de modo selectivo, algunas bacterias y favorecer el predominio de otras o hacerlas resistentes.

 

Infecciones microbianas de la piel

 

Flora bacteriana normal

 

La piel tiene una flora bacteriana normal en la que se distingue la llamada  residente, persistente o colonizante y la transitoria, concomitante o no colonizante. La primera, que también podríamos llamar doméstica, de origen interno o externo, es constante, con pocas variedades de gérmenes, resistente a la fricción pero no al lavado con agua y jabón, aunque  reaparece en la superficie cutánea poco después de dicho lavado y protege la piel contra los ataques de las especies salvajes, es la más interesante porque se encuentra en la mayoría de la población como flora saprofita o patógena, mientras que la flora transitoria, dependiente de las condiciones pasajeras del medio ambiente, es más variada, poco proliferativa, se elimina fácilmente con la fricción y el lavado, pero se trata de gérmenes dotados de poder patógeno: estreptococo piógeno, estafilococo aureo, escherichia coli, pseudomona aeruginosa si bien también pueden formar parte de la flora residente, en especial cerca de la nariz (estafilococo piógeno y estafilococo aureo), de las regiones ano-genitales (escherichia coli) o en los paises cálidos y húmedos (pseudomonas aeruginosa).

 

Flora saprofita:

‑ Estreptococos

‑ Micrococos 

‑ Difteroides

‑ Corinebacterium 

‑ Propionibacterium

‑ Neisserias

‑ Klebsiella

‑ Enterobacter

‑ Acinetobacter

 

Flora patógena:

‑ Estafilococo dorado

‑ Estreptococo β hemolitico grupo A

‑ Pseudomona aeruginosa

‑ Escherichia coli

‑ Actinomices/Nocardia

‑ Proteus

‑ Hongos superficiales y profundos:

 

as técnicas para confirmar los fenotipos con ADN y las de hibridación han permitido clasificar e identificar más de 30 especies de estafilococos pero entre los saprofitos el representante principal es el Staphylococcus epidermidis, el antiguo estafilococo blanco aerobio, aunque, sin duda, otras especies, en cualquier momento, pueden adquirir predominancia, pasando de otras especies al hombre, como ocurre con Staphylococcus intermedius , patógeno en el perro y a veces residente en el hombre. Los estafilococos de este grupo se adquieren rápidamente al nacer, distribuyéndose con predominancia de Staphylococcus epidermidis en cabeza y torax, S. saprophyticus, S cohnii y S. xylosus en pies y S. hominis en brazos y piernas, mientras que entre los micrococos Gram-positivos el más frecuente de las siete especies descritas especialemente en niños y mujeres, es Micrococcus luteus.

 

El grupo de las corinebacterias, a veces llamadas difteroides, bacilos Gram-negativos, cuyas variedades aerobias se encuentran en la superficie de la capa córnea y entre las anaerobias el principal representante es Propionobacterium acne que tiene su habitáculo en los infundíbulos pilares, fundamentalmente en la cara, el tórax y zona interescapular, solamente desempeña un papel patológico cuando se cumplen las condiciones favorables como cuando, antes o durante la adolescencia, aumenta el número de colonias más de 10 veces las habituales desde el nacimiento (10/cm2), porque por lo demás no es más que un saprofito inofensivo. Otros gérmenes del mismo grupo pero menos numerosos son P. granulosum, también en las zonas seborreicas, y P. avidum, frecuente en las axilas, lo mismo que Acinetobacter sp. que se encuentra en alrededor del 25% de la población en axilas, ingles, pliegues articulares y espacios interdigitales de los pies, siempre sin función patógena, salvo excepciones como A. johnsonii y A. baumanii que pueden verse en úlceras quirúrgicas.

 

Staphylococcus aureus o dorado, coagulasa-positivo, y Streptococcus sp. del grupo A, β-hemolítico, son la causa más frecuente de piodermitis, pero, sin embargo, pueden ser residentes en el periné, axilas y espacios interdigitales de los pies de personas sanas, esperando a las buenas condiciones de crecimiento patógeno, lo mismo que Escherichia coli en las proximidades del ano y en los países tropicales Pseudomona aeruginosa.

                        

Estudio de la colonización bacteriana de la piel

            

Cuando en una lesión cutánea se descubre, por cultivo, un germen patógeno, no es obligado que dicho germen sea el causante de la lesión, porque es muy frecuente que sea un invasor secundario, pero si es conveniente saber el grado de colonización y el equilibrio entre la flora saprofita y la flora patógena, especialmente cuando ha habido oclusión, que en un día puede triplicarse por mil y en cuatro por diez mil el número de bacterias, o se ha tratado con antibióticos tópicos, que desequilibran la ecología y facilitan las resistencias para lo que conviene determinar el Índice de adhesión que es el cociente entre el número de células colonizadas y el número de células totales. Cuando el Índice de adhesión se aproxima a la unidad indica que la superficie cutánea está colonizada, lo mismo que cuando en cada queratinocito hay entre 10-20 bacterias.

 

Medios de agresión microbiana

 

Los gérmenes ejercen su patogenicidad por la multiplicación (virulencia), que depende del propio germen y del terreno que invade. Según la edad, el estado nutricional, la hidratación o cualquier otra alteración orgánica, como diabetes, malabsorción y demás mecanismos de defensa del huésped,  el microorganismo tendrá mayor o menor facilidad para reproducirse y las toxinas, endógenas como en el botulismo o exógenas como en la difteria y los enzimas, entre los que destacan la coagulasa estafilocócica, la hialuronidasa y la fibrinolisina estreptocócica, serán más o menos activas y abundantes.

 

Esta actividad de las toxinas son capaces de producir una reacción paradójica, es decir una gran estimulación inmunológica al mismo tiempo  que una inmunodeficiencia, lo que representa una selección inmunológica respondiendo a algunos antígenos e ignorando a otros. Los llamados superantígenos son capaces de producir, mediante cantidades mínimas, grandes reacciones inmunológicas con estimulaciones masivas de los linfocitos T que inducen la liberación exagerada de citocinas, incluidas la IL2, INF-γ y FNT-α.

 

Reacciones del organismo

 

La estrategia defensiva cutánea frente a los agentes infecciosos comporta la integridad anatomofisiológica de la piel, sobre todo la capa córnea y el manto hidrolipídico de la superficie, aunque esta barrera también tiene zonas vulnerables, como los orificios pilosebáceos y los poros sudoríparos, que pueden ser rotas por excoriaciones o incluso atravesada por ciertos gérmenes (brucela y pasteurella), el pH ácido que desempeña un papel menos importante de lo que se pensaba, pero de todas formas las zonas ácidas se defienden mejor porque son secas y las alcalinas peor por ser más húmedas, la acción físico-química de los ácidos grasos no saturados liberados de las grasas neutras de la superficie por la lipasa de corinebacterias residentes y tienen una acción particular contra el estreptococo piógeno y el estafilococo aureo, con lo que también participa la interferencia bacteriana entre la flora domestica y ciertos gérmenes patógenos y a la inversa, la desaparición de los Gram-positivos, bajo el efecto de los antibióticos, favorece el desarrollo de los bacilos Gram-negativos, más difíciles de tratar, sin olvidar que la flora domestica puede de por si, en algunas condiciones, provocar, por el exceso de liberación de ácidos grasos, una irritación y como tal patógena (dermatitis seborreica, acné juvenil, etc.), la inflamación o reacciones no específicas ante la penetración a través de la córnea de cualquier factor agresivo, con todos o algunos de los síntomas de, eritema, supuración, adenopatías, fiebre, etc., aunque raramente, como en la sífilis, puede no existir inflamación inmediata y las reacciones específicas a base de anticuerpos inducidos por las bacterias o sus toxinas que no solamente tienen una acción directa sino que facilitan la fagocitosis y la hipersensibilidad retardada en la que los linfocitos T con el antígeno producen linfocinas.

 

Infección

 

La patogenicidad o capacidad para producir una infección resulta de una complicada combinación de varios factores, muchos de los cuales tienen que ver con la capacidad de protegerse los propios gérmenes frente a las defensas del huésped y de la capacidad que tengan para liberar sustancias irritantes o alergénicas, pero en general depende de la existencia de una puerta de entrada, de las propiedades patógenas del germen invasor y de las circunstancias ecológicas de la piel y los mecanismos defensivos del huésped.

              

 

Reglas básicas de la higiene corporal

 

El fin de la higiene cutánea es la limpieza de la superficie de la piel, para lo que se debe eliminar las células queratinizadas, el exceso de secreciones, la suciedad ambiental, las moléculas químicas residuales, prevenir la infección, base de la enfermedad, y los olores desagradables, todo ello respetando el ecosistema, es decir la zona de barrera, el manto hidrolipídico y el pH, para lo que es suficiente un enjabonamiento corporal por semana, y un lavado diario de las zonas más seborréicas y expuestas a la infección, como la cara y los grandes pliegues, sin descartar las manos cuanto sea necesario por su constante actividad. Los lavados muy frecuentes suelen agredir a la protección de la superficie cutánea y facilitar las infecciones sobreañadidas.

 

Más del 80% de los dermatólogos españoles consideran que uno de cada 5 pacientes necesita una limpieza cutánea controlada y por orden de importancia estiman que un producto de limpieza adecuado debe ser bien tolerado, tener poder de limpieza, capacidad hidratante, pH adecuado, cualidad cosmética, ser emoliente, desinfectante y compatible, para lo que el 43% recomiendan un jabón dermatológico, el 21% un jabón extragraso, el 14% una loción limpiadora, el 11% una leche limpiadora, el 5% evitar el agua, el 4% lavarse solamente con agua y el 2% utilizar un jabón corriente.

 

El carácter graso y catiónico de la suciedad junto con el aniónico de las proteínas escamosas y epidérmicas ocasionan una atracción electrostática que dificilmente se puede eliminar solo con agua, se precisa detergentes como elementos tensoactivos que rompan esa atracción iónica e hidrófoba de los residuos proteínicos y los componentes grasos.

 

 Productos de limpieza    

 

El agua es el limpiador más utilizado, por su gran tensión superficial, ser humectante y emulsificante pero no disuelve las grasas y la limpieza la hace por simple arrastre con lo que es poco eficaz sin una sustancia tensoactiva.

 

Entre los productos de limpieza corporal generalizados destacan los jabones, clásicamente obtenidos de la combinación de una cuerpo graso y una base que, según sea esta última con sodio o con potasio, darán los jabones ordinarios duros o blandos, respectivamente y deben de tener como características fundamentales el ser detergentes o tensoactivos aniónicos y alcalinos, de tal forma que las cargas aniónicas se fijen sobre las moléculas de grasa de la suciedad, superando a las cargas catiónicas de ésta, y produzcan  no solo una repulsión de las proteínas cutáneas, por ser de la misma carga, sino que se facilite la emulsión o solubilización de la propia grasa en el medio acuoso, solubles, para que incluyan en su interior las fracciones lipídicas más ligeras, separándolas de las adheridas, con buena capacidad humectante, es decir que reduzcan la tensión  superficial del agua haciendo posible el máximo contacto con la superficie cutánea y  suciedad grasa, ser buenos emulsificantes  para arrastrar en el lavado las impurezas sólidas y líquidas y tener poder antiséptico sin irritación. Los jabones para la cara generalmente están compuestos por laurato, palmitato u oleato de sodio, al que se adjunta generalmente talco, dióxido de titanio y un perfume, aunque en algunos casos se añade también un antioxidante o un antiséptico.

 

Entre los inconvenientes de los jabones ordinarios destaca que el pH es elevado en relación con la media de cada individuo, por liberación de su base al contacto con el agua, y pueden irritar y secar la superficie cutánea por desnaturalización de las proteínas más superficiales, que es difícil controlar la eliminación de la flora saprofita, sobre todo si se abusa de ellos, que también eliminan los lípidos superficiales y a veces las escamas todavía adheridas y pueden producir fotoalérgia e hipersensibilidad cutánea.

 

Para paliar estos inconvenientes se pusieron a punto los panes dermatológicos que, sin ser auténticos jabones, se obtienen a partir de agentes tensoactivos, como el sulfato de monoglicérido o sulfato de eterglicérido y tienen las ventajas de no hidrolizarse con el agua, con lo que el pH es más próximo a la media de las personas, no dan sales calcáreas o magnésicas insolubles y tienen buena capacidad de limpieza, aunque son más caros que los jabones por ser mas complejo del proceso de fabricación.

 

Las leches de limpieza son emulsiones (o/w y w/o) de poca viscosidad. Una leche en emulsión w/o está constituida por finas partículas de agua estéril y sin sales minerales (fase dispersa) que es emulsionada por cuerpos grasos (fase continua), mientras que la emulsión o/w está constituida por una fase continua acuosa en la que hay dispersas finas gotas de cuerpos grasos.

 

Las características de estas leches es que su fase grasa contiene cuerpos grasos solventes no penetrantes y la fase acuosa disuelve las partículas de suciedad hidrosoluble, al mismo tiempo que tienen un buen poder dispersante de los solutos, facilitando su eliminación

 

La limpieza con avena en harina micronizada es muy útil en pieles sensibles, con intolerancia a los tensoactivos, pues no solubilizan el manto hidrolipídico y tienen efecto tampón.

 

Resumen para la higiene cutánea

 

‑ Recordar el binomio: imagen corporal ‑ aspecto cutáneo.

‑ Respetar el ecosistema cutáneo.

‑ El exceso de higiene puede facilitar la infección cutánea.

‑ Es necesaria la integridad de la zona barrera.

‑ La xerosis es producto de la alteración de los lípidos intraepidérmicos inter­celulares.

‑ Es conveniente ducha o baño diarios pero no con enjabonados repetidos.

‑ Limitar los baños calientes.

‑ Evitar aguas calcáreas irritantes.

‑ No usar jabones alcalinos.

‑ Protección de manos (importante en amas de casa).

‑ Importante el correcto secado.

‑ Especial atención a pliegues, genitales y pies.

- Evitar antisépticos.

‑ Valorar la calidad de los cosméticos.

‑ Las pieles normales y grasientas toleran bien el agua y jabón.

‑ En piel seca usar cremas, leches o lociones de limpieza.


 

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