LIBRO

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS URETRITIS, CERVICÍTIS Y PROCTÍTIS NO GONOCÓCICAS  

Parte 1

 E. Sánchez Merodio

   

Los síndromes anogenitales no gonocócicos motivo de este capítulo son en la actualidad y en el mundo occidental la patología no vírica de transmisión sexual más frecuente; de hecho hasta bien entrada la década de los ochenta la uretritis/cervicitis/proctitis no gonocócica producida por Chlamydia trachomatis era la E.T.S. más incidente en países como Estados Unidos de América, Suecia o el Reino Unido.

 

CLINICA DE LAS URETRITIS BACTERINAS NO GONOCOCICAS (UNG)

 

Las UNG (anteriormente llamadas uretritis inespecfficas) implican, por exclusión, la existencia de una uretritis sin el aislamiento de N. gonorrhoeae. Actualmente, las UNG no son enfermedades de declaración obligatoria.  Este dato debe tenerse en cuenta a la hora de valorar la variabilidad de estas estimaciones en nuestro medio.  Aún así, parece que su frecuencia está en aumento en la mayoría de los países, siendo la enfermedad más prevalente en los Centros de ETS de países desarrollados. La UNG se produce predominantemente en ciertas poblaciones con los siguientes perfiles: nivel socioeconómico elevado, varones heterosexuales y personas de mayor edad que en las uretritis gonocócicas (UGC). Los dos microorganismos que destacan por producir la casi totalidad de las uretritis bacterianas no gonocócicas son Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum.  Chlamydia trachomatis (serotipos D-K) es la bacteria que más comúnmente origina enfermedades de transmisión sexual en Canadá, Estados Unidos y Europa, siendo responsable de aproximadamente entre el 30 y el 50% de los casos de UNG y del 50 al 80% de las uretritis postgonocócicas, doblando en frecuencia a la uretritis gonocócica en algunas poblaciones. Se calcula que ocurren cerca de 4 millones de nuevas infecciones por Chlamydia cada año en Estados Unidos con un costo anual estimado que excede los 2,4 billones de dólares. Mundialmente, se ha estimado que se producen más de 50 millones de nuevos casos anuales. En mujeres adolescentes sexualmente activas de Norteamérica, la prevalencia de la enfermedad normalmente excede el 10% y en algunas adolescentes y poblaciones de mujeres atendidas en clínicas de ETS la prevalencia puede alcanzar el 40%. Los estudios serológicos muestran que alrededor del 25-45% de los adultos han estado expuestos a C. trachomatis anteriormente. La prevalencia de micoplasmas en el tracto genital de adultos asintomáticos varía, según distintos estudios, entre el 2 y el 75%. De las dos especies de micoplasmas que se encuentran en el tracto genital, Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum, esta última se ha implicado como agente productor de UNG. Ureaplasma urealytic m frecuentemente está presente en pacientes asintomáticos pudiendo ser aislado en el 40-50% de varones, en particular sexualmente activos y sobre todo en aquellos que tienen varias parejas diferentes.  Los micoplasmas, serían marcadores de actividad y promiscuidad sexual.

En general se dice que el período de incubación es más largo que en la UGC.  En el 50% de los casos, los síntomas aparecen en un período de 4 a 7 días (se describen variaciones entre 2 y 35 días) después del contacto sexual. A veces es difícil relacionar el comienzo de la sintomatología con la historia de actividad sexual de los pacientes, sobre todo en los promiscuos. La instauración de los síntomas tiende a ser, igualmente, menos aguda. Debe destacarse que en varones heterosexuales, más del 50% de las UNG pueden presentarse sin ninguna o muy discreta sintomatología, detectándose a veces en pruebas rutinarias o cuando presentan complicaciones (sobre todo en mujeres); pero esto no debe interpretarse nunca como que forme parte de la flora normal de la uretra, debiendo ser considerada como un patógeno y tratarse siempre con la intención de reducir la transmisión y minimizar el riesgo de infecciones graves y de sus secuelas. Entre el 11 y el 33% se observa exudado uretral variable; a veces escaso y discontinuo pero evidente, pudiendo ser tan ligero que solo se manifiesta con una gota a la altura de un meato eritematoso o con una costra advertida por el paciente al levantarse por la mañana o al manchar el calzoncillo. El exudado suele describirse como mucoso o seroso pero, esporádicamente, puede ser profuso y purulento semejando o siendo indistinguible de una uretritis gonocócica. Por lo general, la mujer no suele advertir la presencia de un exudado uretral. La disuria en general es leve pero las molestias uretrales frecuentes.  Estas pueden presentarse sin relación con la micción y ser descritas como picor o irritación y, especialmente en la mujer, simular una cistitis acompañándose también de polaquiuria.

Algunos autores refieren que las manifestaciones clínicas de la uretritis aguda tienden a desaparecer sin tratamiento, tornándose asintomáticos en un 30 a un 70% al cabo de uno a tres meses. Sin embargo, en la infección por C. trachomatis, se ha descrito que la tendencia a la involución espontánea es muy rara, pudiendo prolongarse la secreción uretral, muchas veces a brotes, por más de un año y, aunque las UNG suelen ser un proceso autolimitado, su evolución sin tratamiento puede causar complicaciones. Las más frecuentes son:

Excepcionalmente se asocia de múltiples manifestaciones en otros órganos, como la musculatura, serosas y endotelio cardíacos, neuritis óptica, pleuritis, tromboflebitis, amiloidosis, etc. Está en discusión si es desencadenado por diversas infecciones pero datos recientes apuntan hacia Chlamydia trachomatis como el principal agente etiológico.También parecen estar involucrados factores genéticos y mecanismos autoinmunes.

 

URETRITIS POSTGONOCOCICA (UPG)

 

Se trata de una UNG que aparece en un paciente que presentó una uretritis gonocócica tratada con éxito. En el 80% de los casos está producida por C. trachomatis. En la actualidad se sabe que estos pacientes sufren una infección simultánea de etiología mixta, siendo portadores de N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Dado que N. gonorrhoeaetiene un período de incubación más corto que C. trachomatis, el paciente presenta la gonococia mientras Chlamydia está aún en período de incubación; si el paciente recibe un tratamiento con actividad sobre el gonococo, pero no sobre Chlamydia, la UPG se desarrollará a continuación, por lo común tras una o dos semanas sin sintomatología.

 

URETRITIS VIRICAS

 

El virus del herpes genital constituye, después del SIDA, la más importante de las infecciones víricas de transmisión sexual. Está extendido mundialmente y su frecuencia entre pacientes que acuden a una clínica de ETS varía entre 0,5 y 5,4% en varones y de 1,6 a 8,0% en mujeres. Esta producido por el llamado virus del herpes simple (VHS), especialmente el VHS-2 causante entre el 70 y 95% de las primoinfecciones herpéticas genitales, aunque no puede ignorarse hoy en día la participación del VHS-1, resultado de diversas practicas sexuales. Basándose en estudios serológicos, la infección genital por VHS-2 ha sido diagnosticada en cerca de 45 millones de personas en los Estados Unidos.

La primoinfección por el virus herpes simple tiene un período medio de incubación de unos 6 días (entre 2 y 20 días tras la exposición) y es más aguda y de mayor duración que en una infección inicial no primaria (primer episodio clínico) o que en posteriores recurrencias. Las posibilidades de recurrencia son de un 60% y aparecen cuando disminuye la inmunidad del huésped, desencadenada por factores locales o generales tales como episodios febriles, traumatismos, modificaciones hormonales, emociones, intervenciones quirúrgicas y radiaciones. Parece que el estado atópico y la expresión clínica de una verdadera primoinfección por VHS-2, aumentan el número de recidivas.

El VHS ha sido incriminado como causante tanto de uretritis persistente como recidivante.  La uretritis acompaña a un 10-30% de las primoinfecciones y comienza 3 ó 4 días antes de la aparición de las lesiones genitales. En estos casos, las lesiones genitales se acompañan frecuentemente de linfoadenopatía regional dolorosa hacia el final de la primera semana de enfermedad.  Además pueden aparecer síntomas generales de infección (fiebre, mialgias, cefalea, malestar general). La uretritis herpética se presenta con dolor, escozor, disuria de discreta a severa, exudado mucoso en general intermitente. El herpes uretral y de la fosa navicular puede provocar una sensación que simula una gonococia y se debe desconfiar de los enfermos que se quejan de dolores y quemazón uretral sin verdadera secreción. La sintomatología suele ser mucho más severa de lo que haría suponer la cuantía de la secreción uretral. La uretritis suele acompañarse de lesiones en genitales externos pero puede producirse uretritis en ausencia de lesiones genitales, incluso puede aparecer uretritis como manifestación única del herpes genital. Los síntomas se resuelven entre 3 y 10 días y no suelen dejar secuelas aunque aproximadamente un 1% de los pacientes con herpes genital desarrollaran una disfunción neurológica a la altura del sacro o del sistema autónomo, que provocará retención urinaria. El frótis uretral revela relativamente pocos PMN.

Probablemente otros virus tienen la capacidad de colonizar la uretra temporalmente y pueden ocasionar una uretritis (p.ej. citomegalovirus). Se ha descrito la existencia de uretritis en el contexto de la varicela, de la rubéola, y de la viruela. El virus del papiloma humano (VPH) puede afectar la uretra, apareciendo más frecuentemente en la porción terminal y producir uretritis.

 

  

 

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