LIBROS

COMPLICACIONES URETRO-GENITALES DE LA INFECCION GONOCOCICA Y NO GONOCÓCICA EN EL HOMBRE


Parte 1

 A. Silmi Moyano
L. Fuentes Márquez

COMPLICACIONES EN EL VARON

El aumento de la incidencia y variedad de las ETS desde los años setenta se ha visto acompañado por un aumento en la incidencia de las complicaciones locales y generales.

COMPLICACIONES LOCALES

Secreción uretral

Se trata del dato clínico que con más frecuencia acompaña a las uretritis. Sus características son variables en función de la etiología del proceso.

En la uretritis gonocócica la secreción suele ser espesa, purulento, amarilla intensa o verdosa. En la uretritis no gonocócica la secreción suele ser menor por lo que se recomienda que se recoja el exudado acumulado en la uretra durante toda la noche por la mañana antes de la primera micción. La uretritis por Trichomona puede presentar una secreción abundante, pero más fluida y acuosa que la gonocócica.

La presencia de secreción uretral no es específica de las uretritis sino que aparece también en las prostatitis crónicas y en pacientes de mayor edad portadores de sonda uretro-vesical permanente.

El estudio de la secreción uretral es fundamental a la hora de realizar un diagnóstico etiológico de las uretritis. Como ya se ha reseñado en la UG suele ser suficiente con la tinción de Gram dado su alto índice de sensibilidad y especificidad, observándose los diplococos gram negativos dentro de los leucocitos polimorfonucleares.

Para el diagnóstico de uretritis es necesario demostrar la presencia de 4-5 polimosfonucleares por campo en el exudado uretral. En ocasiones pueden existir ETS sin polimorfonucleares por lo que se debe realizar cultivo. Así en el diagnóstico de infección por Chlamydia es fundamental la realización de un cultivo celular. Actualmente pueden detectarse antígenos de Chlamydia por inmunofluorescencia, utilizando anticuerpos monoclonales, o por ELISA que detecta componentes de la membrana externa.

Estenosis de uretra

Es la disminución del calibre uretral como consecuencia a largo plazo de lesiones uretrales de diferente etiología que originan una disminución progresiva del flujo urinario, llegando incluso a la retención aguda de orina. La lesión puede ser única o múltiple y localizarse en la uretra anterior y/o posterior.

La etiología de la estenosis uretral puede ser inflamatorio (gonocócica, sífilis, tuberculosis, gérmenes gram negativos o ETS), traumáticas, congénitas, químicas o iatrogénicas (decúbito, falsa vía, dilataciones traumáticas, RTU...), siendo ésta última la causa más frecuente en la actualidad.

La incidencia de la estenosis como consecuencia de uretritis blenorrágica y tuberculosa ha disminuido notablemente en los últimos años gracias a un diagnóstico más precoz y al uso de tratamientos más eficaces.  Se observa en la actualidad una mayor frecuencia de estenosis uretrales resultantes de UNG, fundamentalmente en los casos de uretritis por Chlamydia trachomatis y, en algunos pacientes con uretritis crónicas por Trichomona vaginalis.

La lesión uretral puede ser única o múltiple, afectando prácticamente a toda su longitud, aunque con mayor frecuencia se localiza en su parte anterior. Son estenosis de aspecto arrosariado, de diferente calibre y acompañadas de múltiples dilataciones postestenóticas.

En el estudio histológico se observan modificaciones del epitelio pavimentoso estratificado con atrofia de los elementos glandulares y transformación completa del tejido esponjoso en fibroso.

La uretra distal a la estenosis puede presentar unas características más o menos normales, pero proximalmente se encuentran diversos grados de dilatación, con procesos inflamatorios consecuencia de la persistencia de los agentes patógenos que se mantienen a dicho nivel debido a la dificultad de salida del flujo urinario.

La progresión del foco infeccioso puede afectar a diversas capas de la uretra y provocar lesiones periuretrales que posteriormente se comentarán.

Inicialmente la vejiga no se encuentra afectada pero progresivamente se produce una hipertrofia de sus paredes como consecuencia del esfuerzo muscular para vencer la estenosis. Más adelante aparecen modificaciones en la anatomía uretero-vesical, surgiendo reflujo vesico-ureteral, lesiones pielonefríticas, atrofia renal e insuficiencia renal si la lesión es bilateral.

La estenosis de uretra tiene un periodo de latencia muy variable en función de la evolución de la uretritis crónica, junto a la descamación epitelial y flora bacteriana que constituye el exudado uretral periódico.  Suele presentarse años después de la uretritis, pero en la actualidad ya no se aprecian las lesiones que se observaban en épocas pasadas.

El síntoma fundamental es la disminución más o menos intensa del flujo urinario, con esfuerzos para iniciar, mantener y terminar la micción. Se acompaña de disuria, polaquiuria y un aumento progresivo del residuo postmiccional, llegando en la fase final a una retención aguda de orina que no puede ser resuelta con cateterismo, uretral por imposibilitada de progresión con la sonda. En estos casos es necesario drenar la orina mediante punción suprapúbica.

En ocasiones también puede presentar eyaculación sin fuerza y dolorosa debido a que la obstrucción mecánica impide la normal progresión del líquido seminal.

El proceso infeccioso puede afectar el epidídimo, testículo y próstata, generando incluso focos supurativos de distinta intensidad.

El diagnóstico debe iniciarse con la historia clínica recogiendo el antecedente de una uretritis hace años. Entre las pruebas diagnosticas que se deben realizar destacan las siguientes:

El tratamiento estará orientado en función de la actividad microbiana, tipo y localización de la estenosis y posible afectación de otros elementos anatómicos.

Opciones terapéuticas    

El desarrollo de esta técnica y su relativa facilidad de realización han hecho disminuir de forma importante el uso de técnicas de cirugía convencional. Una limitación para este tipo de reparaciones es una longitud grande del segmento estenótico, pero hay que considerar que las técnicas radiológicas en muchas ocasiones sobreestima dicha longitud.

 

Periuretritis

Como consecuencia de la presencia de un foco infeccioso a nivel de la mucosa uretral se puede producir una extensión del mismo a los tejidos periuretrales por vía directa, linfática o sanguínea.

Con el término de periuretritis se hace referencia a la expansión del proceso séptico entre la albugíneo del cuerpo cavernoso y la fascia de Buck, lo que permite la extensión por el tejido celular subcutáneo a nivel del pene, escroto o periné.  En la práctica clínica no es fácil encontrar en todos los casos una relación anatomoclínica precisa.

Con respecto a la etiología cualquier germen patógeno que sea responsable de una infección uretral puede lesionar los tejidos periuretrales. Hace unos años era el gonococo el principal agente etiológico aislado, pero en la actualidad son los gérmenes Gram negativos y los de transmisión sexual los que predominan en estos focos purulentos.

La extensión del proceso infeccioso puede producirse como consecuencia de maniobras instrumentales (sondaje uretro-vesical, dilatación de estenosis uretral, endoscopia...), o en los casos de uretritis crónica asociada a alteraciones en el calibre de la uretra.  Todo ello puede ocasionar la inoculación del tejido periuretral por vía directa, sanguínea o linfática.

El cuadro clínico presenta una evolución aguda y rápida con una sintomatología local y general más o menos importante. Inicialmente el paciente presenta escalofríos, fiebre, asociados a molestias miccionales y perineales. En ocasiones se observa el desarrollo de una tumoración a nivel del periné y/o escroto con signos de inflamación más o menos intensos. Durante su evolución el cuadro general se agrava notablemente al mismo tiempo que el proceso supurativo se va extendiendo hacia el pene, escroto y periné.

El tratamiento de una periuretritis debe ser URGENTE. Se administran antibióticos de amplio espectro por vía parenteral, drenaje del foco purulento con una amplia limpieza regional y derivación de la orina mediante sonda uretral o punción suprapúbica.

 

  

 

© dermocosmos 2000-2006