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COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA EN LA MUJER


Parte 1

 J. A. Vidart Aragón, E J. García Santos, L Cristóbal García

 

INTRODUCCION

Desde que en 1886 Westermark aísla por vez primera el gonococo en las trompas de una paciente con salpingitis se ha considerado a este germen durante mucho tiempo como el agente etiológico principal. Posteriormente y ya en épocas más cercanas, la aplicación de técnicas de cultivo para bacterias anaerobias y la utilización de la couldocentesis permitió abordar la etiología del proceso partiendo de una dicotomía etiológica: gonocócica y no gonocócica. La enfermedad inflamatorio pélvica (EIP) es considerada en el momento actual un síndrome clínico que comprende un espectro de alteraciones infecciosas e inflamatorias del tracto genital superior (endometris, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica), que se originan habitualmente por vía ascendente desde el tracto genital inferior (vagina y cérvix). Dado que la inflamación tubárica es el componente más característico y frecuente de la EIP, las denominaciones de salpingitis y EIP se han hecho sinónimos en muchos estudios y por muchos autores.

Agentes de transmisión sexual, especialmente la N. gonorrhoeae y la C. trachomatis se encuentran con gran frecuencia implicados en la mayor parte de los casos. Anaerobios, G. vaginalis, H. influenzae, bacterias entéricas gram-negativas, Estreptococcus agalactiae, pueden ser también agentes causases, lo mismo que M. hominis y U. ureolyticum.

 

INCIDENCIA

La EIP es la enfermedad infecciosa ginecológica más importante en mujeres del mundo occidental, siendo su incidencia mayor en áreas urbanas que en las rurales.  La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre la frecuencia de la EIP adolecen de rigurosidad en el ordenamiento de los casos computados, en unos por sobreestimación y en otros, por contra, por un infradiagnóstico. Esto sin olvidar los casos atípicos o silentes, que rara vez se diagnostican a no ser por las secuelas que producen y que obviamente no se incluyen.

Aunque la mortalidad es baja (4.2 por 100 pacientes hospitalizadas) la morbilidad no lo es; entre las secuelas más importantes se encuentran la infertilidad, 12.5-25% que asciende al 50% tras 3 episodios), gestación ectópica (6-10 veces más frecuente que en la población general), dispareunia y dolor pélvico crónico (18% de los casos).

Su incidencia se estima en un millón de nuevos casos por año en USA, de las cuales 250.000-270.000 precisan de ingreso hospitalario, si bien este número tiende a disminuir levemente en los últimos años. En 1990 los costes anuales directos por EIP se calcularon en 2.7 billones de dólares que ascendieron a 4.2 billones al sumar los costes indirectos; en el año 2.000 se estima un incremento de los costes, llegando por encima de 9 billones.

En España las dificultades antes comentadas en la recogida de los nuevos casos se multiplican, en el estudio llevado a cabo por Fernández en un período de 7 años la incidencia osciló entre 60.000 y 150.000 nuevos casos por año; se ha producido entre 1.977 y 1.984 un aumento de la incidencia del 130%. Los costes anuales directos se evaluaron en 10 millones de dólares; en nuestro Hospital el coste por ingreso hospitalario es de 1638 € para el GRD (grupo de enfermedades relacionadas) de la EIR

En Suecia se ha conseguido una disminución de la incidencia en un 40% gracias a un programa que comprendía:

 

ETIOLOGÍA

La EIP está causada por el ascenso de gérmenes procedentes de zonas del aparato genital femenino inferior, habitualmente una enfermedad genital baja (cervico-vaginitis) que se extiende hacia el tracto genital superior (endometrio, trompas, estructuras contiguas...) La gran variedad de gérmenes aislados, las dificultades de acceso a los lugares de la infección, las diferentes técnicas utilizadas para la toma de muestras y la diversidad de síntomas, hace especialmente difícil definir la etiología del proceso.

La mayor parte de los estudios publicados, se han basado en la determinación de la infección endocervical por gérmenes específicos (gonococo y C. trachomatis), mientras sólo unos pocos lo han hecho en líquido peritoneal y/o toma directa de las trompas por laparoscopia; esto tiene gran importancia, ya que aunque la propagación sea canalicular ascendente, no existe una buena correlación entre el cultivo de endocérvix y el de trompa o el de saco de Douglas.

Por otra parte el gonococo presenta dificultades de aislamiento y sólo resulta positivo si la toma se realiza en los primeros días de la infección. La C. trachomatis es un parásito intracelular obligado, lo que significa que las tomas a estudiar deben tener un número adecuado de células. Los gérmenes aerobios y anaerobios son difíciles de aislar, salvo en laboratorios especializados con medios de cultivo específicos.

La asociación entre gonococia y EIP, es conocida desde 1.879 y han tenido que pasar casi 100 años, para que otro germen se reconozca como factor etiológico de la EIP: la C. trachomatis. La mayoría de los casos de EIP son causados de forma directa o indirecta por uno de estos microorganismos de transmisión sexual, sin embargo existen además un gran número de bacterias muy variadas también implicadas (bien de forma primaria o como patógenos oportunistas).

Numerosos estudios han ayudado a determinar la etiología del síndrome, pero los resultados varían según la selección de las pacientes y el lugar de las tomas. Estudios muy completos llevados a cabo en Suecia realizando tomas endocervicales y laparoscopias con tomas del Douglas, exudado y biopsia tubáricos, llegaron a las siguientes conclusiones:

*   La incidencia de gonococia cervical en pacientes con EIP descendía de un 50% en la década de los 50, a un 10% a mediados de los años 70. El gonococo era raramente aislado de las tomas tubáricas.

*   Anaerobios y otros gérmenes habituales de la flora vaginal, eran poco frecuentes en las tomas tubáricas, excepto en los casos de abscesos tubo-ováricos.

*   Con técnicas adecuadas la C. trachomatis se aísla en el cérvix del 40 al 50% de las pacientes con EIP, pero sólo resultó positiva en las muestras de trompa en 1/3 de los casos.
Prácticamente ninguna muestra tomada del Douglas fue positiva.

*   En muestras tubáricas solo se aisló M. hominis en un 10-15% de las tomas.

Estudios en USA en la misma década obtienen resultados aparentemente discrepantes, en pacientes con criterios de selección estrictos y con tomas obtenidas del fondo de saco de Douglas por couldocentesis; la infección cervical por gonococo, se presentaba en el 50-80% de los casos, este germen era frecuentemente aislado del Douglas en combinación con anaerobios y bacterias facultativas. La C. trachomatis se aislaba más raramente, tanto en el cérvix como en Douglas.

Todos estos hechos hicieron que se creara el concepto de «etiología polimicrobiana» de la EIP y se hiciera especial énfasis en la importancia de los gérmenes anaerobios.

Las discrepancias existentes entre USA y Europa se deben a la distinta prevalencia de gonococo y clamidias, así como a los diferentes lugares de obtención de muestras.  Estudios posteriores han confirmado el papel etiológico de C. trachomatis como una de las dos causas primarias más importantes de EIP. La importancia de cada una de ellas depende de su prevalencia en la población estudiada.

Muchas otras bacterias, incluyendo gérmenes aerobios, como los Estreptococos, E. coli, Haemophilus influenzae, o con más frecuencia (65-85%) anaerobios (bacteroides, Peptostreptococos y peptococos) también se han aislado de endometrio y trompas; a medida que la infección es más avanzada mayor es el grado de "anaerobiosis".

También la vaginosis bacteriana (VB) puede jugar un importante papel al hallarse gérmenes causantes de ésta en cultivos de líquido peritoneal, exudado tubárico y tomas endometriales en pacientes aquejadas de salpingitis por gérmenes de transmisión sexual.  Existen multitud de teorías que tratan de relacionar la EIP con la VB, dos destacan sobre las demás:

En definitiva se considera que la EIP es un síndrome de etiología polimicrobiana, con tres patrones microbiológicos típicos: el patrón gonocócico o clamidiásico aislado, la infección mixta por gonococos y otras bacterias, y la infección única por anaerobios.  Estos gérmenes alterarían los medios vaginal y cervical, lo que favorecería la progresión de gérmenes habituales de la vagina; también se ha postulado su origen como un crecimiento inadecuado de gérmenes vaginales (vaginosis bacteriana) modificaría el ecosistema vaginal, facilitando el ascenso de gérmenes de transmisión sexual y de otros aerobios a través de la barrera mucosa del cérvix.

 

 

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