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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INFECCIÓN GONOCÓCICA Y NO GONOCÓCICA  

Parte 1

Luis Olmos Acebes

INTRODUCCION

Las uretritis o cervicitis de transmisión sexual plantean diferentes problemas médicos, psicológicos, sociales, económicos, etc., pero tienen un hecho incontrovertible: la existencia de un exudado. Por consiguiente, la primera responsabilidad del médico, de atención primaria o especialista, es de tratar de conocer la naturaleza y causa de dicho exudado.

El cuadro que presentamos (Cuadro I) tiene como fin esquematizar los diferentes caminos que se deben seguir para llegar al diagnostico y al control epidemiológico lo más rápidamente posible.

Es obvio que existen otras causas de secreción uretral o cervical, como traumatismos, trastornos metabólicos, hormonales, etc., e incluso otras infecciones, pero la frecuente etiología gonocócica, por clamidias y por micoplasmas hace que consideremos los demás factores como excepcionales y solamente a tener en cuenta ante la mala respuesta al esquema propuesto.

En este abordaje diagnóstico, dependiendo de los medios de que se disponga, solamente puede haber dos escollos: los cultivos y las técnicas de inmunofluorescencia. En caso de extrema necesidad ambas dificultades pueden soslayarse, compensándolo con la repetición de tomas de exudado en el mayor número posible de localizaciones y con controles frecuentes. De esta forma puede hacerse el filtro rápido, incluso en atención primaria, de cinco de las más frecuentes enfermedades de transmisión sexual: Urtetritis gonocócicas, no gonocócicas, candidosis, tricomoniasis y vaginosis, con solamente una buena anamnesis, un examen clínico correcto y un microscopio óptico elemental, aunque siempre insistiremos que ello no impide la utilización posterior de todas las técnicas modernas de microbiología, dada la existencia de magníficos medios de transporte.

No quisiéramos finalizar esta introducción sin llamar la atención sobre el hecho de que el cuadro comienza por el exudado y si su recogida o toma no se hace con una técnica correcta, los resultados pueden ser muy aleatorios.

 

C U A D R O    I.

 

CONCEPTOS  DIFERENCIALES

La gonococia es una enfermedad infecto-contagiosa interhumana, producida por el diplococo Neisseria gonorrhoeae (en honor de su descubridor Albert Neisser, 1879) o simplemente gonococo, de transmisión sexual, aunque excepcionalmente puede producirse contaminación indirecta, que no confiere inmunidad.

En general es una infección de la uretra o del cuello uterino, que `puede propagarse a las glándulas y órganos vecinos, por vía ascendente, pero en ocasiones la infección local primitiva es extragenital, produciendo conjuntivitis, oftalmia, faringitis, anorrectitis, etc..

Como cualquier otra infección no siempre es localizada, porque, dependiendo de las condiciones del huésped, puede producirse una septicemia con manifestaciones generales o sistémicas.

La uretritis no gonocócica (UNG), por exclusión de la infección gonocócica, es un síndrome de transmisión sexual de etiología múltiple, aunque, suele ser Chlamydia trachomatis (descubierta en 1964)  o Ureaplasma urealyticum (descubierto en 1964) que, como la gonococia, puede propagarse desde la uretra o el cérvix, por vía ascendente, producir infección extragenital y transmitirse de forma indirecta, sin conferir inmunidad.

Uretritis de transmisión sexual, Cervicitis de transmisión sexual, Uretritis o Cervicitis mucopurulenta. En realidad, la denominación de Uretritis se instauro en la época en que las técnicas no permitían hacer el diagnóstico de seguridad más que para la infección gonocócica del hombre, denominándose Uretritis gonocócicas incluso para la mujer, aunque además de la uretra (más raro) se afectara (más frecuente) el endocérvix, por lo que después se añadió Cervicitis gonocócicas, reservándose la denominación de Uretritis no gonocócicas o Cervicitis no gonocócicas para todas las infecciones de la uretra o del cérvix en las que no se ponía en evidencia el gonococo. Los progresos microbiológicos acabaron con esa etiqueta tan general de no gonocócicas dando nombre al germen causal, con lo que aparecieron denominaciones como Uretritis o Cervicitis por Chlamydia, por Mycoplasma, por Herpes virus, etc., si bien el uso sigue conservando Uretritis no gonocócicas especialmente para la infección, tanto de la uretra como del cérvix, por Chlamydia  trachomatis o Ureaplama urealyticum.

DIFERENCIACIÓN  ETIOLÓGICA

La identificación del agente causal en las secreciones es un argumento indiscutible para establecer el diagnóstico definitivo y si en la gonococia el único agente etiológico es el gonococo, en las UNG hay varias posibilidades, herpes, tricomonas, candidas, bacteroides, etc, aunque son las clamidias las más frecuentes, pero no hay que olvidar que se pueden asociar, al mismo tiempo, varios gérmenes, especialmente gonococo con Chlamydia trachomatis que ocasionan las Uretritis postgonocócicas (UPG), por diferencias en los tiempos de incubación y en el tratamiento.

Los gonococos o Neisseria gonorrhoea, causantes de la gonococia o blenorragia, son microorganismos del Género Neisseria, del que hay más de 10 Especies, que a diferencia de las clamidias no precisan el metabolismo de las células para reproducirse y, muy al contrario, son difíciles de reproducir en animales, lo que dificulta mucho la investigación.

Los gonococos son Gram negativos y por consiguiente aparecen teñidos de rojo, compuestos de dos cocos, no totalmente semiesféricos, sino en forma de granos de café que se miran por la cara cóncava, agrupados, casi siempre, en masas más o menos grandes, en el espacio extracelular o en los citoplasmas de los polinucleares.

En el microscopio electrónico se muestra con una doble membrana celular que cubre una corona citoplásmica muy rica en ribosomas y que rodea la vacuola nuclear donde se encuentra el nudo o estrella osmiofila de ADN.

Según el momento evolutivo de la infección, los gonococos pueden presentarse en el  frotis en disposiciones diversas. Poco después del contagio se ven casi exclusivamente células epiteliales y escasos leucocitos, donde pueden verse algunos gonococos. A medida que la infección progresa los leucocitos aumentan en número y por lo tanto los gonococos que fagocitan son más fáciles de ver en la coloración. Cuando los polinucleares son francamente abundantes los diplococos pueden verse tanto intra como extracelulares. En la fase de curación o de cronicidad, los leucocitos vuelven a ser escasos y los gonococos son más frecuentes en el espacio extracelular.

En cualquiera de estas fases el gonococo puede hacerse resistente por su gran capacidad para adaptarse a medios ambientales ostiles, hasta el punto que el mismo tratamiento inadecuado puede facilitar el acantonamiento del germen en las vacuolas lisosomiales de los polinucleares y hacerles resistentes. En estudios ultraestructurales se ha comprobado la capacidad de recuperación de gonococos mantenidos en el peritoneo de ratones, donde las condiciones de desarrollo son muy precarias, al pasarles a los medios habituales de Thayer Martin, de donde se explica la posibilidad de portadores asintomáticos en enfermos tratados inadecuadamente.

 

CUADRO II.

 Especies de Neisseria patógenas más frecuentes

ESPECIE LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN RARA

Neisseria gonorrhoeae

uretra, cervix, recto, orofaringe sangre, piel, articulaciones, conjuntiva

Neisseria meningitidis

nasofaringe, sangre, meninges recto, genitales, conjuntiva

Neisseria pharyngis

nasofaringe recto, genitales

Neisseria catarrhalis (Branhamella)

nasofaringe recto, genitales,

 

El Género Chlamydia son bacterias diminutas, con un ADN genético en filamento único y ARN en ribosomas, de diferente tamaño, diseminados por el citoplasma limitado por una membrana con peptidoglucano pobre en ácido muránico que confirma el carácter bacteriano a pesar de su vida intracelular obligada, eucariotas, para adquirir compuestos tan esenciales a su metabolismo y respiración como el ATP o la GTP, con un ciclo de crecimiento único que le ha valido la clasificación en su propio Orden: Chlamydiae y tres Especies, Chlamydia psittaci causante de la Psittacosis en los animales aunque también puede producir algunas infecciones respiratorias, abortos, conjuntivitis y poliartritis en el hombre, Chlamydia trachomatis de la que se diferencian 15 serotipos, A, B, Ba y C causantes del tracoma hiperendemico, L1, L2 y L3 asociadas al linfogranuloma venéreo y D, E, F, G, H, I, J, K productoras de infecciones  genitales y oculares tanto en el adulto como en el niño y Chlamydia pneumoniae, descubierta en 1983 origen de muchas rinofaringitis e infecciones respiratorias del adulto (Cuadro III.)

 

C U A D R O     III.

Enfermedades humanas causadas por Clamidias

ESPECIE

SEROTIPO

ENFERMEDADES

Chlamydia psittaci                Muchos sin identificar Psittacosis
Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C Tracoma hiperendémico
  D, E, F, G, H, I, J, K Uretritis,Cervicitis,

Salpingitis,EPI, 

Perihepatitis,

Pelviperitonitis, 

Epididimitis, Prostatitis,

Proctitis, Conjuntivitis,

Neumonía en neonatos

  L1, L2, L3 Linfogranuloma venéreo
Chlamydia pneumoniae sin identificar Infecciones respiratorias

 

De las 13 especies que componen los micoplasmas humanos, descritos por primera vez, en 1898, como productores de pleuroneumonía bovina, y aislados en 1937, en un absceso de la glándula de Bartolino, con la denominación de PPLO (Pleuro-pneumonia-like organism), solamente 6 se han localizado en el tracto genitourinario: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma primatum, Mycoplasma fermentans y Mycoplasma penetrans y solamente al primero, se le reconoce, desde 1954, una cierta implicación en las UNG, según los autores en el 6-10% de los casos, aunque últimamente M. genitalium ha sido considerado como causante de UNG recurrente o persistente. Forman parte de la Familia Mycoplasmataceae, Orden Mycoplasmatales que, por no tener pared celular, su elasticidad, resistencia a los antibióticos que inhiben la síntesis de peptidoglucanos, su morfología y ser filtrables por membranas de 450 nm de poro, se incluyeron en la Clase Mollicutes (mollis = blanda, cutis = piel). Son gérmenes procariotas, autoreplicativos, con un genoma en doble hélice circular, con ambos ácidos nucleicos bajos en guanina+citosina y propiedades semejantes a las de las bacterias aunque, como ya se ha dicho, resistentes a las betalactaminas y sensibilidad a los cambios ambientales, por no tener pared característica, a pesar de poder hacer colonias en los medios sólidos dado su metabolismo autónomo.

 

 

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