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SÍFILIS: CONCEPTO, ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

  Parte 1

 L. Olmos Acebes

CONCEPTO

La Sífilis o Lúes es una enfermedad infecto-contagiosa interhumana, crónica e intermitente, de transmisión sexual o de la madre al feto, producida por Treponema pallidum, con manifestaciones cutáneo-mucosas muy variadas, posibilidad de latencia durante años y afectación orgánica grave, teniendo un tratamiento eficaz y específico a base de penicilina.

 

INTRODUCCIÓN

Su nombre se debe al pastor Syphilus del poema que escribió Fracastoro (1483-1553), médico, filosofo y poeta, donde el dios Apolo le castiga con esta enfermedad, pero también es conocida como lúes, que significa infección o epidemia, aunque es una de las enfermedades que más denominaciones ha recibido porque nadie quería atribuirse el origen y los franceses la llamaban mal napolitano, los italianos mal español, los españoles mal francés, etc.

Durante más de cinco siglos esta enfermedad ha permitido estudiar  el enriquecimiento científico, con aportaciones sobre su origen y contagiosidad pues, se acepte o no la procedencia americana de la Sífilis, en Europa no existen fuentes claras de su existencia hasta los últimos años del siglo XV, es decir 1493, justo al regreso del primer viaje de Cristóbal Colón, según lo describe el propio hijo del navegante, en los marineros, por las relaciones con los naturales de la isla descubierta. En años sucesivos aparecieron escritos confirmatorios como Historia general y natural de las Indias (1525), de Gonzálo Fernández de Oviedo, testigo ocular de la llegada y estancia en la Hispaniola, Tractado contra el mal serpentino (1539), de Ruy Díaz de Isla, médico que por primera vez exploró y estudió, en Barcelona, los recién llegados enfermos sifilíticos (1493), Tractatus cum consiliis contra Pudendagram, seu morbum Gallicum... (1497), del médico valenciano Gaspar de Terrella, De epidemia quam vulgo morbum Gallicum virant... (1497), de Niccolo Leoniceni, Tratado sobre las pestíferas bubas (1498), de Francisco López Villalobos, De Orbe novo (1500), de Pedro Mártir de Anglería, gobernador de Castilla y miembro del Consejo de Indias, Historia General de las Indias, de Bartolomé de las Casas, que vivió en las nuevas tierras, desde 1498, especialmente en la actual Santo Domingo, Historia de las Indias (1552), de López de Gomara, etc..

En los siglos XVII y XVIII ha representado una de las enfermedades más temidas de los ciudadanos pobres, burgueses o nobles porque no ha respetado ni razas, ni país, ni condición social, teniendo que establecerse centros sanitarios especializados, como en la actualidad para el SIDA.

La teoría unicista, aparecida en el siglo XVIII, según la cual la sífilis y la gonococia tenían la misma causa y forma de contagio, diferenciándose solamente por las manifestaciones clínicas, "confirmada", en 1767, por el cirujano inglés John Hunter, mediante la adquisición de la enfermedad después de la autoinoculación de pus "blenorrágico", vino a sembrar la duda y retrasar enormemente los progresos científicos, a pesar de que, en el siglo siguiente, Philippe Ricord separa definitivamente las dos enfermedades y estable muy bien las distintas etapas evolutivas de la enfermedad, describiendo los estadios primario, secundario y terciario.

El siglo XIX fue de magníficas descripciones morfológicas que diferenciaban claramente la sífilis de otras enfermedades, poniendo, sin duda, las dificultades para diagnosticar las lesiones visibles, por la gran semejanza con otras dermatosis, porque disimulaban todo, al mismo tiempo que se describen los trastornos sistémicos, especialmente en el sistema vascular  (aneurisma aórtico) y nervioso (tabes, parálisis general progresiva).

Se han necesitado más de cuatro siglos para descubrir el treponema causante de la Sífilis: el 3 de Marzo de 1905 (Fritz Schaudinn y Erich Horffmann), poder hacer el diagnóstico serológico: 1906 (A.von Wassermann, A. Neisser y C. Bruck) y, por fin, tener un tratamiento eficaz con penicilina: Diciembre de 1943 (J.F. Mahoney, R.C. Arnold y A. Harris).

En una somera comparación de la Sífilis con el SIDA, como dice el Prof. García Pérez, en su libro Enfermedades de Transmisión Sexual (1992), "se dan claramente cuatro premisas: 1) la ausencia previa de toda noticia de enfermedad; 2) la confirmación histórica de su comienzo en un lugar y en una fecha determinada; 3) su rápido desarrollo epidémico, al principio en "mancha de aceite", después a distancia, universalizándose; y 4) la profusión de literatura médica e incluso extramédica que explota casi coetáneamente con la epidemia." y yo añadiría la malignidad, por- que hay que recordar que después de desembarcar la sífilis, probablemente en Barcelona, se extendió al resto de Europa, a causa de la guerra que sostuvo, en 1494, Carlos VIII de Francia contra Fernando II de Nápoles, para lo que contrató mercenarios, entre ellos algunos españoles, y después de seis meses de acuartelamiento y más de otros seis de sitio y guerra a la ciudad, el rey francés perdió la campaña, no solo por la ayuda prestada a Nápoles por el reino de España, sino también por los estragos que hacía la sífilis en sus filas. El paso de los siglos ha atenuado la virulencia y es de desear que, si no se tiene tratamiento antes, ocurra lo mismo con el SIDA, pero no es deseable que cuando aparecen las epidemias se olvide el pasado y refugiarse solamente en la prepotencia de creerse próximo al descubrimiento de un tratamiento.

 

ETIOLOGÍA

Entre la familia Treponemataceae además de los géneros Leptospira y Borrelia se incluye, como es natural, el género Treponema, en el que se encuentran muchas variedades no patógenas, como T. balanitidis, T. microdentium, T.cuniculi etc., algunas obtenidas de lesiones sifilíticas, como T. reiter, T. noguchi, T. nichols, etc. y otras patógenas, como T. pertenuis productor de la Frambesía o Pían, T. carateum, inductor de la Pinta y otros. Pero es sobre todo T. pallidum, causante de la Sífilis, quien tiene un lugar especial entre las más de 20 enfermedades que entre bacterias, virus, hongos, protozoos y parásitos hoy pueden considerarse de transmisión sexual, no solo por su perfecto conocimiento etiológico, patogénico, evolutivo, epidemiológico y su eficaz tratamiento, sino porque además de ser una de las clásicas, entonces llamadas, enfermedades venéreas, es una magnífica enseñanza histórica para epidemias tan actuales como el SIDA. La Sífilis sirve de modelo para el resto de las treponematosis patógenas.

Tanto el Pían como la Pinta son treponematosis tropicales, prácticamente desconocidas en Europa, producidas por dos treponemas cuya morfología y antigenicidad son idénticas a las del T. pallidum, de transmisión no obligatoriamente sexual y por tanto afectando a niños con tanta o más frecuencia que a adultos, pues la infección suele ser a través de cortes, heridas, mordeduras u otras lesiones cutáneas.

Las diferencias más significativas entre estas dos treponematosis endémicas, son el tiempo de incubación de 7-20 días para la Pinta y 2-8 semanas para el Pían, la lesión primaria, aunque puede presentarse en cualquier zona cutánea, tanto en una como en otra suele localizarse en zonas descubiertas, piernas, brazos, cara, tórax, pero en la primera es papulosa con posteriores pápulas satélites, sin adenopatía regional,mientras que en la segunda es una pápula que rápidamente se hace mayor y se ulcera dejando un centro granulomatoso. Las lesiones secundarias de la Pinta pueden aparecer después de meses e incluso años y se limitan a pápulas de un color cobrizo que terminan dejando manchas hipopigmentadas o acrómicas sin que en la evolución se produzca afectación sistémica, mientras que en el Pían son placas eritematosas generalizadas, aparecidas después de 3-8 semanas de la fase primaria, que pueden durar 3-8 meses y recurrir durante más de 6 años e incluso permanecer toda la vida como latente, produciendo en la etapa terciaria periostitis, bursitis, ganglios yuxtarticulares, hiperqueratosis palmo-plantar, mutilaciones importantes por úlceras fagedénicas y tenebrantes que alcanzan planos profundos, como músculos, tendones y huesos.

Estas diferencias clínicas y pronósticas han hecho pensar  en una evolución de las treponematosis a través de los tiempos, imaginando el primer eslabón, hace más de 30.000 años, en la Pinta, después el Pían para, pasando por una Sífilis endémica que tampoco es venérea, terminar en la Sífilis de Transmisión Sexual que conocemos desde el descubrimiento de América, hace ya más de 500 años.

El agente etiológico de la Sífilis es Treponema pallidum, microorganísmo que si se cultiva en el laboratorio se obtienen cepas no patógenas, muy sensible al medio externo, especialmente la falta de humedad y las temperaturas superiores a los 40ºC, por lo que se puede considerar la única enfermedad de transmisión sexual que difícilmente se puede adquirir por otro mecanismo, de 0,1-0,2  m de espesor, lo que dificulta su visión en las coloraciones microscópicas, en forma de sacacorchos, con un número de espiras proporcional a su longitud, que habitualmente es de 5-15 m, guardando una distancia entre cada espira de alrededor de 1 m. La estructura del aparato locomotor, constituido por 5-15 microfibrillas contráctiles, ancladas a un nódulo en uno de los extremos y envueltas en una capa glucosaminopeptídica que cubre la membrana limitante del citoplasma celular clásico, con sus ribosomas, mitocondrias, y demás organelas, en el que se encuentra un núcleo sin membrana, permite el extraordinario desplazamiento en todos los sentidos, mediante rotación, ondulación, flexión, propulsión y retropropulsión sobre su eje e incluso de distorsión cuando uno de los extremos está adherido a un hematie u otra partícula, al mismo tiempo que confiere a este microorganísmo una estructura antigénica extraordinariamente compleja y que ha sido utilizada durante muchos años para una multitud de pruebas serológicas.

Teóricamente hay una estructura antigénica de polisacáridos, pero tiene poca utilidad por su escasez, mientras que la antigenicidad lipídica (reaginas) es de gran utilidad por las reacciones cruzadas que produce con los anticuerpos antilipoideos del propio enfermo. También existen unos antígenos proteicos pero tienen reacciones cruzadas con los otros treponemas no patógenos, una antigenicidad que produce la inmovilización del treponema al ponerse en contacto con los sueros de un sifilítico es muy desconocida y en la actualidad poco utilizada, lo mismo que la que produce los anticuerpos  fluorescentes, de tanta utilidad como pruebas treponémicas que, por no disponer de cultivos adecuados, no tenemos investigación suficiente para saber quien estimula las gammaglobulinas. Los nuevos avances técnicos permiten nuevos estudios moleculares, como la hibridación, pero se utilizan poco, por falta de necesidad, dado el fácil diagnóstico, eficaz tratamiento y por consiguiente baja incidencia.

Todavía hay muchas lagunas en los estudios inmunológicos de esta enfermedad, como la identidad morfológica y antigénica de los treponemas causantes del pían y la pinta, con incubación, clínica y evolución diferentes, la variable incidencia y evolución de las fases sifílíticas de unos enfermos a otros (25% de recidivas, 15% de sífilis terciaria con lesiones cutáneo-mucosas, 13.6% cardiovasculares, 9.4% nerviosas centrales, etc..), resistencias a la reinfección, evolución monomorfa cuando hay varios chancros, etc.

La inmunidad celular inicial del chancro permite la activación de linfocitos, histiocitos, plasmáticas, etc., y por tanto la destrucción y limpieza de los treponemas, con lo que la lesión cicatriza por restablecimiento de la circulación dérmica normal, pero el treponema ya se ha diseminado y acantonado en nidos sistémicos, con lo que se estimula la inmunología humoral autolimitada, porque si los anticuerpos circulantes inhiben el treponema, los inmunocomplejos frenan la inmunidad celular, que es la que permanece en caso de no hacer tratamiento, lo que ocurre en las latencias y demás fases tardías no tratadas, un equilibrio entre el treponema y los anticuerpos, con un restablecimiento relativo de la inmunidad celular, que origina los granulomas y las recidivas locales de la sífilis terciaria, ósea, vascular, nerviosa, etc.. La antigua sífilis maligna y la actual de las inmunodeficiencias no son más que la consecuencia de la inhibición de la respuesta inmunocelular, permitiendo formas clínicas muy floridas y atípicas.

El mecanismo de multiplicación nunca ha sido claro porque cuando se ven directamente de la lesión no hay tiempo para ver la división antes de que mueran, aunque se ven formas y disposiciones muy  variadas, en gránulos, en anillo, en ángulo, etc. y cuando se utilizan los cultivos de medio líquido, la forma más frecuente es por división transversal. El mecanismo de destrucción es el propio de cualquier cuerpo extraño, donde el organismo hace intervenir toda la cadena inmunológica, con sus células inmunocompetentes para terminar destruyéndole los histiocitos y células fagocitarias, llevado a su máxima expresión en la reacción de Jarisch-Herxheimer, cuando la destrucción es masiva por el tratamiento específico de la penicilina.

Ante las dificultades de cultivo de T pallidum, su puesta en evidencia solo puede hacerse directamente de la lesión clínica o mediante inoculación en células del testículo de conejo o en la cámara anterior del ojo del cobaya, técnicas que después pueden utilizarse para realizar el llamado Test de Nelson o de  Inmovilización del Treponema, últimamente también desechado por la ventaja de otras técnicas y las dificultades para tener animalario, amén de los gastos de procesamiento.

 

Toma de la muestra

La lesión inicial de la sífilis, como ya hemos dicho, es un úlcera, donde pululan en gran cantidad los treponemas por lo que, mediante una torunda de algodón o mejor un asa de platino de recoge un poco de serosidad y se extiende en un porta-objeto, cubriéndola con un cubre-objeto para examinar la preparación directamente en un microscopio óptico, que en tiempos se llamó ultramicroscopio pero que actualmente no se diferencia del clásico microscopio óptico más que en la utilización de un condensador llamado de "campo oscuro". También se puede ver con un microscopio de contraste de fase o simplemente mediante coloraciones argénticas en el microscopio óptico normal, lo que pasa es que esta última técnica es más difícil de practicar por la precariedad de las coloraciones, la delgadez del treponema, la delicadeza de la técnica y la inutilidad, salvo casos excepcionales, por disponer del "campo oscuro", que es suficiente y en caso de necesidad de otras técnicas más prácticas.

En las lesiones de la sífilis secundaria también se puede hacer tomas, pero en lugar de ser una ulceración es una lesión cubierta por una costra o la propia piel, que hay que raspar con una cucharilla o la hoja del un bisturí para hacer salir la serosidad y hacer lo mismo que en la ulceración del chancro.

El condensador de "campo oscuro" se llama así porque se ve brillar al germen  sobre un fondo completamente negro, dado que los rayos luminosos en lugar de atravesar directamente la lente del condensador lo hace desde la periferia, oblicuamente. Es una técnica muy fácil, muy barata, muy práctica, porque solamente hay que cambiar el condensador de un microscopio normal, cuando se tiene necesidad, y evita el diagnóstico tardío de la sífilis secundaria que puede permitir el contagio a otras personas durante 3-6 semanas, lo que siempre es muy estimable en la cadena epidemiológica.

Como suele ocurrir en todas las tomas de muestras hay que conocer ciertas dificultades porque si no vamos ha encontrarnos fácilmente falso negativos, en teste caso, más que falsos positivos por que el treponema, si se ve, es inconfundible. Si la lesión clínica está seca y es difícil de obtener serosidad puede aplicarse un algodón impregnado de éter e incluso alcohol, que facilitan la secreción y la extensión sobre el cubre-objetos. Si la lesión es sangrante hay que evitar la toma, hasta que deje de sangrar, porque si todavía no hay muchos treponemas, como tienen tendencia a pegarse a la pared de los glóbulos rojos, al examinarlos pueden no verse bien. Si la lesión está localizada en zonas poco accesibles, como el esfínter anal o interior de la uretra, etc., con una pipeta Pasteur puede recogerse una microgota de la exudación y hacer la extensión. Si la extensión en el cubre-objetos es pobre o se ha secado, cuando está colocado el cubre-objetos, puede añadirse unas gotas de suero fisiológico en el borde de la preparación para que penetre por osmolaridad y aunque el treponema esté más diluido, por sus movimientos y su forma es muy fácil de ver.

Aunque la forma y la riqueza de movimientos del treponema no permite confusiones con otros gérmenes si hay que tener en cuenta la procedencia de la muestra porque en la boca hay otros treponemas saprofitos y, si bien son distinguibles, hace falta una cierta experiencia. En general T pallidum es más fino, más elegante, menos brusco en los movimientos.

Es en estas preparaciones  pueden verse treponemas de todas formas y en todos los tipos de movimientos ya dichos, lo  que ha dificultado considerar la forma de reproducción porque en medios adversos adquieren la forma de un anillo, otras veces ese anillo se ve en el extremo de un treponema aparentemente normal, otras veces hay como agrupaciones granulosas y cuando un treponema se sujeta a un obstáculo del medio hace movimientos de autentica flagelación.

 

 

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