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SIFILIS PRECOZ

Parte 1

 Luis Olmos Acebes

 

SÍFILIS PRECOZ  es toda infección producida por Treponema pallidum durante un año, existan o no manifestaciones clínicas, por lo que comprende uno o más de los estadios siguientes: Periodo de Incubación, Chancro Sifilítico, Adenopatías Regionales (Sífilis Primaria), Erupción/es cutáneo-mucosas, Diseminación hemática, Afectación sistémica, Adenopatías generalizadas, Sífilis Latente (Sífilis Secundaria).

Desde que se generalizó el empleo de la penicilina, no solo ha descendido progresivamente la incidencia y prevalencia de la Sífilis, en general, con oscilaciones más o menos importantes, según los países, a partir de los años 60, probablemente por los cambios en los patrones epidemiológicos, especialmente la liberación de las costumbres y el desarrollo económico, sino que se ha hecho raro que esta enfermedad evolucione más allá de un año, con lo que se suele evitar el desarrollo de los estadios tardíos. Gracias que tenemos un buen tratamiento, pero no hay que fiarse de las buenas cifras y sí de las buenas organizaciones, porque ese descenso general durante más de 30 años se vio alterado en Estados Unidos a partir de 1987 y en otros países de Europa en los años  sucesivos, probablemente por el exceso de confianza que produjo el descenso que, a partir de 1980, produjo la epidemia del SIDA en el medio homosexual.

En España hemos seguido la misma evolución epidemiológica del resto de países desarrollados. A partir de los años 50 descendieron las tasas espectacularmente para aumentar en los 60, por las mismas razones psicosociales y económicas de la liberación de la mujer, la mejora del nivel de vida, etc. hasta 1984 que tuvimos oficialmente 4.017 casos, lo que quiere decir que la inhibición del SIDA apareció unos dos años más tarde que en USA, y desde entonces desciende progresivamente hasta 1991 que se registraron 1509 casos y en 1997 el descenso alcanzó 774 casos en el año.

 

SÍFILIS PRIMARIA

Todavía es de desear que el diagnóstico se haga, en todos los casos, en la fase de inoculación y crecimiento de la bacteria, es decir durante la formación del Chancro, lo que evitaría muchos contagios y propagaciones epidemiológicas durante semanas, pero desgraciadamente no todos los Centros están equipados para el correcto diagnóstico directo con el microscopio de "campo oscuro" y en general se espera a la aparición de los anticuerpos, en la fase del secundarísmo, para hacer el diagnóstico serológico, aunque se siga llamado sífilis precoz.

 

Chancro Sifilítico

La condición indispensable para la penetración de T. pallidum en el organismo, es la existencia de una solución de continuidad, lo que dadas las características traumáticas del acto sexual, suele producirse durante las relaciones sexuales, aunque también puede ser previa,  por lo que las zonas más vulnerables son las de más fácil traumatismo, como el surco balano-prepucial, el glande y la cara interna del prepucio, en el hombre, aunque, como es natural, una fisura puede existir en cualquier región, desde el cuerpo del pene, al pubis e incluso extragenital, según las practicas sexuales. En la mujer las localizaciones preferenciales suelen ser la horquilla vulvar, los labios mayores y menores, aunque también, en menor frecuencia el clítoris, el meato uretral, la vagina o el cérvix, pueden ser localizaciones propicias para del Chancro duro o sifilítico, con el inconveniente, en estos últimos casos, de que por el carácter indoloro de la lesión y la morfología de los genitales femeninos, la lesión puede pasar desapercibida y hacer difícil el diagnóstico sino tiene una pareja masculina que sirva de marcador. Como en el hombre, otras localizaciones extragenitales también pueden presentarse, en relación, sobre todo, con los hábitos sexuales, especialmente la penetración anal.

Después de la penetración de Treponema pallidum en el organismo, necesita, alrededor de 3-6 semanas para incubarse, aunque a veces se acorta a 9 días o se alarga a más de 3 meses, dependiendo de causas tan variadas como la cantidad del inóculo, la localización, el estado inmunológico, el tipo de traumatismo, los tratamientos locales inadecuados a base de antibióticos que pueden impedir la aparición por decapitación de la evolución, etc., para comenzar a producirse el Chancro sifilítico, en forma de úlcera, generalmente única, indolora, redondeada u oval, bien limitada, de superficie lisa, rojo-oscura, ajamonada, a veces cubierta de restos fibrinoides, fondo y bordes duros, esclerosados, de donde viene también la denominación de Chancro duro, en contraposición al producido por Estreptobacilo de Ducrey o Blando. Suele crecer progresivamente hasta un tamaño determinado, que en general no sobrepasa dos centímetros, para después cicatrizar, también progresivamente, de forma espontánea, en 2-6 semanas, dejando una cicatriz que puede servir de sospecha cuando en los estadios avanzados se busca la posible puerta de entrada. La localización clásica del surco balano-prepucial, facilita, en la exploración, un signo muy importante, porque al retrotraer el prepucio, debido a la esclerosis de la base, se produce una especie de salto de la piel, semejante a las hojas de un libro al abrirlo.

Estas características típicas tienen variantes, no solo en los tiempos evolutivos sino también en el número de lesiones, que pueden ser múltiples, en el aspecto morfológico, que pueden ser hemorrágicas, fibrinoides o blandas, en los síntomas subjetivos, que pueden ser dolorosas según estén sobreinfectados o no, dependiendo de muy variadas circunstancias, como la cantidad de inóculo que penetra, la zona de penetración, el tipo de fisura o puerta de entrada, el estado inmunológico del huésped, etc.. El SIDA ha venido a cambiar, en gran parte, la clínica habitual, pues por regla general los tiempos de evolución son más rápidos y las lesiones más atípicas.

 

Ganglios linfáticos regionales

Entre 8-10 días después de aparecer el Chancro sifilítico el treponema ha invadido los ganglios regionales, sin signos de linfangitis, ni inflamación, ni reblandecimiento, ni dolor, es decir sin apariencia infecciosa, sino únicamente engrosamiento de varios nódulos, duros, rodaderos, agrupados, entre los que destaca uno, por su mayor tamaño, denominado "Ganglio de Fournier".

Como la localización más frecuente de la úlcera primaria, en el hombre es en el pene y en la mujer en genitales externos, es decir labios mayores, menores o introito, las adenopatías aparecerán del lado correspondiente a la lesión, mientras que en las zonas perianales aparecerán, tanto en el hombre como en la mujer, por debajo del ligamento de Poupart y en esta última, si la lesión se localiza en los genitales internos, como el cérvix, no podrán palparse por los ganglios engrosados son sacros.

La evolución de estos ganglios regionales es la misma que la del Chancro pero con alrededor de una semana de retraso, teniendo una primera fase de crecimiento y otra de disminución de tamaño progresivo hasta desaparecer una o dos semanas después de la aparente curación de la úlcera, pero siempre sin dolor ni signos de inflamación.

Como puede verse, esta fase inicial de la sífilis, desde la incubación inaparente hasta las adenopatías, pasando por la úlcera, debido a la ausencia de dolor e inflamación, así como el ser lesiones únicas y aisladas, que desaparecen espontáneamente, explican la escasa valoración por parte del paciente, especialmente en localizaciones poco visibles, como el ano, y las dificultades de diagnostico por no acudir a la consulta.

 

SÍFILIS SECUNDARIA

Siempre se ha dicho que la Sífilis es la gran simuladora, porque en su diseminación por el torrente circulatorio produce una erupción cutánea muy florida en la que puede predominar cualquiera de las lesiones elementales de la dermatología, salvo las vesículas, de donde viene que muchos enfermos lo atribuyan a urticarias o, como ellos dicen, "alergias", especialmente porque son personas que no se han dado cuenta de que han tenido una úlcera o si la han visto no la han valorado.

Las lesiones cutáneas que se producen durante este periodo se llaman Sifílides y, a pesar de su polimorfismo, siempre hay signos particulares que hacen sospechar esta infección, como no ser dolorosas o pruriginosas, salvo si son perifoliculares, tener cierta simetría, afectar a palmas y plantas, afectar también a las mucosas, durar semanas, desparecer espontáneamente, repetirse después de aparente curación, además de poderse poner en evidencia el treponema directamente en la  vasculitis, mediante raspado de la lesión y visualización en el microscopio óptico con condensador de campo oscuro.

Como toda septicemia, el secundarismo sifilítico se caracteriza por un periodo prodromico inespecífico, unas manifestaciones cutáneo-mucosas y un acantonamiento sistémico y linfático.

 

Periodo inespecífico

Aunque la septicemia por Treponema pallidum comienza durante el desarrollo del chancro primario, entre 3 y 6 semanas, la diseminación masiva con afectación visceral y erupción cutáneo-mucosa generalizada se produce 6-12 semanas después de la penetración de Treponema pallidum, lo que algunos autores han llamado "segunda incubación", con unos discretos síntomas pseudogripales, como malestar general, inapetencia, febrícula o fiebre, especialmente nocturna, astenia, artralgias, mialgias, adenopatías generalizadas que duran 2-3 días, sin suficiente personalidad para relacionarlo con la sífilis por no existir lesiones morfológicas, si no es por la correcta y obligada anamnesis que debería de hacerse en toda consulta o por el examen serológico casual de los anticuerpos recientemente producidos por el organismo o en vías de formación.

Aunque la septicemia por Treponema pallidum comienza durante el desarrollo del chancro primario, entre 3 y 6 semanas, la diseminación masiva con afectación visceral y erupción cutáneo-mucosa generalizada se produce 6-12 semanas después de la penetración de Treponema pallidum, lo que algunos autores han llamado "segunda incubación", con unos discretos síntomas pseudogripales, como malestar general, inapetencia, febrícula o fiebre, especialmente nocturna, astenia, artralgias, mialgias, adenopatías generalizadas que duran 2-3 días, sin suficiente personalidad para relacionarlo con la sífilis por no existir lesiones morfológicas, si no es por la correcta y obligada anamnesis que debería de hacerse en toda consulta o por el examen serológico casual de los anticuerpos recientemente producidos por el organísmo o en vías de formación.

 

 

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