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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS


Parte 1

 Luis Olmos Acebes

 

DIAGNOSTICO DE LA SÍFILIS

 

La sífilis es la "gran disimuladora" clínica y no es fácil hacer el diagnóstico clínico seguro de la misma forma que no es fácil descartar que no lo sea por lo que, como en todas las enfermedades, es indispensable que el diagnóstico se base en una buena anam­nesis, una buena exploración clínica y una confirmación con las pruebas de laboratorio, pero en esta enfermedad, la una no es complicada por los muchos prejuicios que tiene la sexualidad, la segunda tampoco fácil por ser, la "gran simuladora" y el laboratorio pre­cisa una correcta interpretación. No es aceptable hacer el diagnóstico porque existe una sola prueba serológica positiva.

 

Los criterios básicos del diagnóstico reposan en la úlcera dura, única, indolora, donde se puede ver, como método directo, mediante la toma ya explicada, T. pallidum, con el condensador de campo oscuro o en el de contraste de fase y en la erupción cutánea donde se pueden poner en evidencia anticuerpos específicos con, al menos, dos pruebas serológicas, como método indirecto.

 

El diagnóstico directo debe hacerse antes de la producción de anticuerpos, es decir lo antes posible después de la infección, para evitar el cierre espontáneo de la úlcera, mediante el raspado de la lesión y la toma de la exudación entre cubre y porta, permite ver en el microscopio óptico, mediante condensador de campo oscuro, el treponema vivo y con estructura y movimientos inconfundibles.

 

Este método directo es utilizable en cualquiera de las fases evolutivas de la sífilis y fácil de realizar, porque no se precisa ni siquiera coloraciones, simplemente raspar un poco la lesión, para extraer algo de exudado, pero por razones desconocidas, pocas con­sultas de transmisión sexual, dermatológicas, ginecológicas, de planificación familiar o que tengan que ver con la posible sífilis, disponen de microscopio con campo oscuro, lo que obliga a confiar en el diagnóstico clínico de la úlcera o esperar algunas semanas a que el organismo haya diseminado Treponema pallidum y se hayan producido anticuerpos circulantes para poder detectarlos por métodos serológicos.

 

El diagnóstico indirecto se basa en poner en evidencia los anticuerpos que produce la infección, por estimulación inmunológica, en el organismo y, dada la complejidad antigénica del treponema, la posibilidad es muy amplia, de donde se explica la gran cantidad de pruebas serológicas que se han utilizado, todas ellas basadas en el descubrimiento, por Bordet y Gengou, en 1901, de las reacciones de desviación del complemento, apli­cadas para la sífilis por Wassermann, Neisser y Bruck, en 1906, utilizando hígado de feto sifilítico, muy rico en treponemas, lo que motivó que se descubrieran antígenos cruzados de otros órganos, como la cardiolipina facilitando la división en antígenos treponémicos y no treponémicos, con pruebas de floculación, precipitación, hemolisis, inmovilidad del treponema, inmunofluorescencia, etc, además de las iniciales de desviación del comple­mento, ya dichas.

 

La serie de pruebas y denominaciones, como de Meinicke, de Kahn, de Klein, etc., que en la era preantibiótica eran normalmente utilizadas hoy en día no tiene razón de ser por lo que nos referiremos a las que actualmente se consideran como útiles y sufi­cientes, clasificándolas en treponémicas o especificas, por utilizar, directamente el tre­ponema y reaginicas o inespecíficas, por utilizar componentes, como la cardiolipina, lecitina y colesterol, que sin provenir del treponema tienen reacciones cruzadas con él.

Entre las primeras se utiliza la F.T.A.-Abs. (Fluorescent Treponema Antibody-Absorption) que consiste en ver al microscopio de luz fluorescente si el treponema uti­lizado como antígeno, fluorece ante la fijación de los anticuerpos del enfermo, a distin­tas diluciones, conjugados con fluoresceina. La T.P.H.A. (Treponema Pallidum Hemmaglutínation Assay) es una aglutinación pasiva de hematíes de cordero sensibili­zados con el treponema utilizado como antígeno, cuando se ponen frente a distintas dilu­ciones de los anticuerpos del enfermo.

Entre las segundas, la V.D.R.L, (Venereal Dísease Research Laboratory) y su varian­te R.P.R. (Rapid Plasma Reagin) son reacciones de floculación y de aglutinación de uso rutinario por su sencillez técnica y alta sensibilidad, dado que se trata de poner directa­mente en reacción el antígeno cardiolipídico con diluciones progresivas del suero pro­blema y en caso positivo se observan con la lupa del microscopio pequeñas granulacio­nes de floculación.

 

Aunque durante la sífilis primaria, es decir el chancro, ya pueden existir anticuerpos que se enfrenten al treponema, pues desde el momento de la infección ya se produce diseminación linfática del germen, pudiendo alcanzar rápidamente los ganglios regiona­les para comenzar la reacción inmunológica, lo normal es que dicha reacción necesite cierto tiempo y los anticuerpos aparezcan en la fase comprendida entre la curación del chancro y la aparición de los síntomas inespecíficos, predecesores de la erupción cutá­nea, es decir en la llamada segunda incubación.

 

Interpretación de las reacciones serológicas

 

En la práctica diaria deben de solicitarse dos pruebas al mismo tiempo, una treponémica y otra reagínica porque, entre otras cosas, el orden cronológico de aparición y desa­parición, en caso de existir anticuerpos, es diferente, siendo las treponémicas las primeras en aparecer, alrededor de 15 días después del contagio, mientras que son las últimas en negativizarse e incluso no se negativizan nunca y permanencen como cicatriz serológica.

 

Cuando las dos pruebas serológicas son Negativas lo normal es que el paciente no tenga la sífilis pero también puede ocurrir que la infección sea tan reciente que todavía no ha habido tiempo de producirse los anticuerpos.

 

Si las dos pruebas son positivas o bien la infección existe sin tratar o bien el trata­miento ha sido tan reciente que no ha dado tiempo a que la serología reagínica se negativice.

 

Si de las dos pruebas solamente es positiva la treponémica o bien la infección es tan reciente que todavía no ha habido tiempo para que aparezcan los anticuerpos reagínicos, que lo hacen aproximadamente 15 días más tarde que los treponémicos o bien es una sífilis ya tratada en la que han desaparecido los anticuerpos inespecíficos, puesto que son los primeros en desaparecer, mientras que los treponémicos son los últimos o no desa­parecen nunca y permanecen como cicatriz serológica.

 

Si solamente son positivos los anticuerpos inespecíficos o reagínicos es que se trata de falsos positivos.

 

La existencia de posibles reacciones cruzadas con otras enfermedades como las autoinmunes, las víricas, lepra, tuberculosis y sobre todo el embarazo y la drogadicción a la heroína hace que cada vez sea más necesario realizar las pruebas cuantitativamente, al menos las reaginicas, porque en caso de duda nos permiten comprobar si los anti­cuerpos aumentan o disminuyen según el tiempo de infección. Cuando la positividad se indica por cruces no se puede saber si entre dos resultados hay variación y por tanto si la enfermedad esta activa o no. Un adicto a la heroína, lo más probable es que tenga un V.D.R.L. positivo a la dilucción de su suero de 1/4 ó 1/8, lo que se refleja cualitativa­mente como positivo, mientras que cuantitativamente no es suficientemente alto para considerarlo como tal, pero si se repite la prueba unos días después, en caso de droga­dicción los resultados serán estables, mientras que en caso de sífilis las diluciones positi­vas habrán aumentado, es decir el drogadicto permanecerá en 1/4 ó 1/8, mientras que el sifilítico aumentara a 1/16 ó 1/64 e incluso más.

Otro de los exámenes de laboratorio que no se debe de olvidar, especialmente en la sífilis tardía es el del líquido cefalorraquídeo que, en caso de haber atravesado las menin­ges el treponema, tendrá anticuerpos, más de 10 células por campo y más de 40 mg x 100 c.c. de proteínas.

 

El siguiente cuadro resume las distintas posibilidades:

 

Prueba serológica

Resultado

Pacientes

 

VDRL o RPR

+

FTA o TPHA

 

 

Negativo

 

Negativo

 

No sifilítico o tan reciente que todavía no ha  hecho anticuerpos

 

VDRL o RPR

+

FTA o TPHA

 

 

Positivo

 

Positivo

 

Sifilítico sin tratar o sifilítico recientemente tratado

 

VDRL o RPR

+

FTA o TPHA

 

 

Negativo

 

Positivo

 

Sifilítico muy reciente o sifilítico antiguo

 

VDRL o RPR

+

FTA o TPHA

 

 

Positivo

 

Negativo

 

 

Falso positivo

 

 

Sífilis Primaria

 

Si está formándose el chancro y todavía no ha habido tiempo para formarse los anti­cuerpos, todas las pruebas serológicas son negativas, pero no tardarán en aparecer las treponémicas y 10-15 días más tarde las reagínicas.

 

Sífilis secundaría

 

Todas las pruebas serológicas son altamente positivas. Las reagínicas son las prime­ras en desaparecer con el tratamiento, aunque a diluciones bajas pueden permanecer más de un año, mientras que las treponémicas, por regla general, permanecen toda la vida.

 

Sífilis tardía

 

Las pruebas serológicas pueden ser positivas o negativas, es muy variable, porque hay un agotamiento inmunológico frente a una infección de varios años.Una evolución tan larga y el posible transvase de la barrera hematoencefálica obliga a buscar los anti­cuerpos en el liquido cefalorraquídeo y comprobar si existen más de 10 células por campo y más de 40 mg/100 c.c. de proteínas.

 

Sífilis congénita

 

Los mismos resultados que, en el adulto pero dada la inmadurez del recién nacido, siempre existe la duda de si los anticuerpos pertenecen a la madre o al hijo y para ello es aconsejable repetir las pruebas varias veces, espaciadas en el tiempo, y comprobar la evolución de las IgG y las IgM.

 

Si el niño es sifilítico las IgM disminuirán progresivamente a medida que aumentan las IgG, como consecuencia del aumento de los anticuerpos propios, mientras que si es negativo las IgG pertenecen a los anticuerpos de la madre y disminuirán progresiva­mente, sin aumento de las IgM.

 

El diagnostico diferencial de la sífilis siempre es difícil por la gran variedad de sínto­mas en los distintos periodos y es clásico decir que quien conoce bien la sífilis conoce todo un tratado de patología médica, pero conviene insistir, sí no en la erupción cutánea que clínicamente se parece a cualquier dermatosis, salvo las vesiculosas, pero que ante cualquier duda podemos recurrir a las pruebas serológicas, al menos, en las más fre­cuentes úlceras genitales que pueden confundirse con el inicio de la sífilis.

 

Las úlceras genitales infecciosas que precisan más frecuentemente un diagnóstico diferencial son:

 

• El chancro blando que comienza por una pápula muy congestiva y dolorosa que progresivamente aumenta para hacerse pústula y romperse dejando un úlcera, redonda, con bordes bien marcados, base necrótica, blanda y edematosa a la pal­pación que, por inoculación en proximidad, origina nuevas lesiones con linfangitis regionales, calientes y dolorosas, con tendencia a la supuración. Por tanto es dolo­roso, blando y múltiple.

 

• El linfogranuloma venéreo es un microchancro, consecuencia de la penetración de Chlamydia trachomatis tipo L a través de una solución de continuidad, habitual­mente traumática, que también es blando y doloroso pero menos que el del Chancro blando, aunque con una linfangitis regional todavía más tensa y dolorosa, cuya supuración deja cicatrices muy inestéticas.

 

• El herpes genital puede confundirse con un chancro sifilítico después de la erosión producida por la rotura de las vesículas agrupadas en racimo, pero es menos pro­fundo porque en realidad proviene de una erosión, no de una ulceración, doloro­so, tanto la lesión ulcerada como las posibles adenopatías regionales, tiene ante­cedentes de haber tenido otros, en el caso de ser recurrente, y si es primario es muy raro que sea lesión única, pues lo normal es que sean varias en proximidad y en todo caso dolorosas, incluso con pródromos.

 

• El granuloma inguinal es muy raro en nuestro medio y siempre se trata de múlti­ples úlceras de evolución crónica con infiltración dérmica, muy semejante a un epitelioma, que en la biopsia muestra los cuerpos de Donovan en los histiocitos del granuloma.

 

• El síndrome de Behcet son como aftas no confluentes, localizadas en las mucosas, entre otras la genital, dolorosas, con la histopatología propia de una vasculitis.

 

• La úlcera traumática es descrita en la anamnesis, suele tener forma geométrica, más sangrante, con los bordes y la profundidad dependientes del tipo de trauma.

 

• La toxicodermia fija puede dejar una ulceración como consecuencia de la rotura de la ampolla formada por tomas repetidas del medicamento o la ingesta corres­pondiente, pero suele relacionarse con dicha ingesta, siempre es la misma localización, tiene menos profundidad y siempre dolorosa.

 

 

 

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