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CHANCRO BLANDO


 

 Luis Olmos Acebes

 

CONCEPTO

 

El Chancro blando o Chancroide es una enfermedad infectocontagiosa de transmi­sión sexual, causada por Haemophylus ducreyi, estreptobacilo Gram negativo, agudo, con una incubación de 3-4 días, que produce una úlcera, muy dolorosa, de la que puede partir la autoinoculación en proximidad, localizada preferentemente en los genitales exter­nos, con linfangitis y adenopatía inflamatoria regional, posibles síntomas generales y buen tratamiento.

 

ETIOLOGÍA

Aunque esta enfermedad es conocida desde la antigüedad y en 1530 ya la describe Paracelso, la convivencia con la sífilis hizo que se interpretaran las dos del mismo origen, probablemente por su carácter venéreo, pero en 1852 y 1853, Bassereau y Rollet, de la escuela de Lyon, en Francia, pusieron en claro las diferencias, al comprobar que solo el chancro blando podía reinocularse si bien se podía dar el caso de tener las dos enferme­dades en el llamado chancro mixto.

 

En 1889, Ducrey, de la Universidad de Nápoles, demostró la existencia del agente causal, después de la reinoculación del pus de su propia lesión en tres personas diferen­tes, viendo en el frotis numerosos polinucleares entre los que se encontraba el estrepto­bacilo que después llevó su nombre, lo que también demostró Unna, tres años más tarde en los cortes histológicos.

Se trata de un estreptobacilo, de la familia Brucellaceae, género Haemophylus, especie H. ducreyi, Gram negativo, inmóvil, sin cápsula, anaerobio facultativo, muy sensible a la desecación y altas temperaturas, de 1-1,5 p de largo por 0,4 de ancho, con los extremos redondeados y más intensamente coloreados, más basófilos, lo que le da la apariencia de una cadena de bicicleta, dispuestos en largas o cortas cadenas, incluso pueden ser diplobacilos, lo que dificulta mucho la identificación. 

 

Este germen tiene cierta capacidad genética, a través de plásmidos, para crear resis­tencias a los antibióticos y sulfamidas, de donde, según las zonas, la terapéutica es dife­rente. Si en Asia es de aconsejar la estreptomicina, en Europa, son las sulfamidas. 

La imagen que se puede ver en los frotis, después de la coloración de Gram, es la de una serie de estreptobacilos con el centro más claro que los extremos, dispuestos en y entre numerosos polinucleares, como bandada de peces, alineados unos detrás de otros, lo que facilita mucho el diagnóstico, porque prácticamente es patognomónica, lo que no siempre es fácil de obtener, por la frecuente sobreinfeción de otros gérmenes.

 

El cultivo siempre ha sido considerado como muy difícil de realizar porque a los medios habituales hay que añadir numerosos componentes muy particulares del Haemophylus ducreyi, no solo por la necesidad de hematina (factor X de la sangre), coen­zima respiratorio, sino por la combinación de otras complejas proteínas y la difícil dife­renciación de otras especies, de donde algunos laboratorios tienen ciertos éxitos pero otros, en su mayoría, tienen resultados muy irregulares, hasta el punto que no es una prueba muy sensible, por los numerosos falso negativos que se obtienen. 

Las colonias aparecen, a partir de las 24 horas de incubación a 35° C., en atmósfera de 10% de CO2, en forma de pequeños puntos grises, brillantes, rodeadas de un halo de hemolisis.

Necesidades diferenciales del Haemophylus

Especie

Factor V

Factor X

CO2

Hemolisis

H. influenzae

+

+

-

-

H. aegyptius

+

+

-

-

H. haemolyticus

+

+

-

+

H. ducreyi

-

+

+

lenta

H. aphrophilus

-

+

+

-

H. parainfluenzae

+

-

-

-

H. parahaemolyticus

+

-

-

+

H. paraphrophilus

+

+

-

-

H. suis

+

+

-

-

H. gallinarum

+

+

+

-

(Joklik, WK y Willet, HP. 1976)

 

Fermentaciones del Haemophylus

Especie

Indol

Ureasa

Ornitina

decarbox.

Sacarosa

Catalasa

Fosfatasa

alcalina

Oxidasa

H. ducreyi

-

-

-

-

-

+

+

H. haemoglobinophilus

+

-

-

+

+

-

+

H. influenza-murinum

-

-

-

+

+

?

-

H. aphrophilus

-

-

-

+

-

+

-

 (Ronald, (Ronald, AR; Albritton, WL. 1984)

 

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad propia de las regiones subdesarrolladas, con condiciones higiéni­cas precarias y climas tropicales o subtropicales, aunque en ocasiones se dan epidemias esporádicas en cualquier zona, como la de los años 80, en la población negra emigrante al Maresme, en Cataluña, pero siempre en relación con el medio socio-cultural bajo, como la práctica de la prostitución en malas condiciones y especialmente añadida con la drogadicción. De todas formas las pequeñas epidemias que han aparecido siempre han sido fáciles de controlar, pues además del seguimiento y control, esta enfermedad tiene una evolución del contagio muy caprichosa y aparece y desaparece muy capricho­samente, sin explicación. 

 

Es más frecuente en el hombre que en la mujer (10-20/1) y aunque en ambos suele ser doloroso, en la mujer es más frecuente el carácter de portadora asintomática, lo que explica el contagio porque si no sería difícil de explicar la transmisión con lesiones apa­rentes, dado el intenso dolor de dichas lesiones. La inoculación de Haemophylus puede realizarse de persona a persona pero también, por contigüidad, de las propias lesiones o de las adenopatías fistulizadas, pero siempre a través de una puerta de entrada o solu­ción de continuidad de la epidermis. El contagio mediante fomites es posible, pero es francamente raro. Los estudios en homosexuales son muy raros y lo habitual es que se produzca en heterosexuales que usan o practican la prostitución de baja calidad.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación es bastante indeterminado pero puede considerarse de 2 a 7 días. El inicio es con una pápula muy congestiva y dolorosa que progresivamente se va agrandando para hacerse una pústula que a los 2-3 días se rompe y se hace una úlce­ra, de unos pocos milímetros de diámetro, redonda u oval, con bordes bien marcados y una base necrótica rellena de pus amarillento y costroso, fácilmente sangrante, blanda y edematosa a la palpación, que por inoculación en proximidad origina nuevas lesiones, en el surco balano-prepucial, frenillo, cara interna o externa del prepucio, en el hombre, y en los labios mayores, menores, horquilla vulvar, región perianal, en la mujer, o en cual­quier zona cutánea genital en ambos sexos.

Cuando se observa meticulosamente la ulceración se ve una base muy irregular, ama­rillenta, con un punteado hemorrágico que al menor contacto sangra, los bordes sobre­elevados, a veces despegados y a veces cortado en grietas radiales. Este borde ulceroso tiene también una coloración amarillenta, con una ligera corona hemorrágica que forma parte del llamado signo de Petges, es decir una doble corona, amarilla y roja.

Aunque se denomina Chancro Blando, más que por la realidad de su consistencia ha sido por la oposición con la otra enfermedad típica de iniciarse por una ulceración, la sífi­lis, porque en realidad la infección por el Estreptobacilo de Ducrey es de consistencia almohadillada y elástica pero resistente y bien infiltrada a la palpación.

 

En contraste con la sífilis, las lesiones son dolorosas, a los 5-10 días, las adenopatías regionales que aparecen se hacen también dolorosas, aumentando progresivamente la tensión, el enrojecimiento de la piel superficial, con calor y tendencia a la fluctuación y a la supuración, dejando una ulceración unilocular. La evolución normal de la enferme­dad es hacia la cicatrización de las lesiones, pero dejando cicatrices muy inestéticas con fistulizaciones y posibles recidivas.

 

Según el aspecto de la o las ulceraciones se pueden describir las formas clínicas foli­culares, localizadas sobre todo en el pubis, suelen ser múltiples, como minúsculos forún­culos pero que se ulceran. Papulares, aunque todas comienzan como pápulas, pero estas desarrollan una especie de granuloma telangiectásico y suelen ser consecuencia del tra­tamiento tardío. Nodulares por la consistencia y el tamaño de su base, lo que debe hacer sospechas la existencia de un chancro mixto, es decir la sífilis y el chancro blando en la misma lesión, lo mismo que cuando la forma clínica es gigante, ocupando prácticamen­te todo el pene.

 

La aparición del ganglio regional, es decir el bubón, puede dar formas clínicas com­plicadas, como una linfangitis en cordón de la cara dorsal del pene para seguir con el abs­ceso inguinal, normalmente unilateral y muy doloroso que, si no se trata, cada vez se hace más tenso, violáceo y grande, antes de ulcerarse en la piel que cubre, en cuyo caso deja salir pus achocolatado y puede conducir al fagedenísmo, lo que es propio de condi­ciones higiénicas verdaderamente precarias. La punción del bubón tiene interés para relajar la tensión del enfermo pero no para los exámenes bacteriológicos porque rara­mente se encuentra H. ducreyi, suele ser estéril o con gérmenes banales.

 

La asociación con Treponema pallidum produce el llamado chancro mixto que en épo­cas pasadas era muy frecuente e incluso se podía describir pequeñas epidemias. Independientemente de si se trata de un chancro sifilítico contaminado por H. ducreyi o es un chancro blando contaminado por T. pallidum, lo cierto es que nos encontramos ante dos enfermedades adquiridas al mismo tiempo en la misma fuente de contagio que suele comenzar por la pequeña lesión blanda, probablemente al reducido tiempo de incubación del estreptobacilo, que progresivamente se endurece, pero que la puesta en evidencia del treponema, en el campo oscuro, es difícil porque está muy mezclado con abundante pus. La mejor forma de buscar el agente causal de la sífilis es puncionando el ganglio regional.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del Chancro Blando reposa en la clínica dolorosa, con lesiones múlti­ples, adenopatías regionales, calientes, dolorosas y fluctuantes y el frotis directo que pone en evidencia los estreptobacilos gram negativos, con los dos extremos más básen­los dando el aspecto de cadena de bicicleta, dispuestos en bandada de peces entre y en las células polinucleares.

 

La dificultad para el diagnóstico bacteriológico mediante cultivo hace que sea nece­sario repetir tomas y hacer meticulosamente el diagnóstico diferencial con otras úlceras, sin olvidar de practicar la serología luética.

 

La intradermorreacción de Ito-Reenstíema hoy día se considera poco adecuada y específica, pero se hacía en la cara externa del brazo con diluciones tituladas de bacilos y al cabo de 48 horas aparecía una gran pápula que al cuarto día alcanzaba el máximo de tamaño, siendo considerada verdaderamente positiva al 8° día, cuando ya había aparecido claramente el chancro.

 

La autoinoculación del pus de las lesiones en la cara interna del brazo, en otro tiem­po empleada, plantea problemas médico-legales difíciles de solventar, pero era práctica y eficaz porque consistía en inocular el propio pus del enfermo en unas escoriaciones que se cubrían con un cristal de reloj durante 48 horas, con lo que se reproduce la clínica del Chancro Blando, permitiendo obtener gérmenes en todos los estadios y verlos en cuantos frotis necesitemos y en las mejores condiciones para el diagnóstico microbiológico. El gran problema, además del deontológico, era que no siempre se podía controlar el inoculo y se podía producir complicaciones fagedénicas.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento suele ser eficaz pero hay que tener en cuenta que la susceptibilidad de los diferentes medicamentos antibacterianos es variable según las regiones geográficas, por lo que el tratamiento clásico trimetoprim/sulfametoxazol puede ser eficaz a la dosis de 160/800 mg, por vía oral, dos veces al día durante 7 días, pero en la actualidad está generalizado el tratamiento con eritromicina, 500 mg 4 veces a por vía oral, durante 7 días y desde que apareció la azitromicina mejor porque se administra en dosis única de 1 g. por vía oral, lo que es ventajoso frente a ceftriaxona que, aunque también es en dosis única de 250 mg, la administración es intramuscular.

No hay que olvidar los tratamientos locales con antisépticos tipo solución acuosa de permanganato potásico al 1 por 10.000 o sulfato de cobre y zinc al 1 por 1.000.

 

En las consultas de control puede comprobarse el efecto terapéutico porque la mejo­ría comienza alrededor de los 3 días de tratamiento y a la semana prácticamente está curado.

Conviene recordar que se trata de una ETS y hay que hacer no solamente el control de la pareja fija sino de cuantas parejas hayan tenido relación con el enfermo, de forma muy especial en esta enfermedad porque, como ya se ha dicho, se suele tratar de peque­ñas epidemias provenientes de reducidos medios con niveles socio-económicos muy pre­carios y erradicando el foco se suele resolver la epidemia.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

 

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