LIBROS

HERPES GENITAL


Parte 1

 J. Ballesteros Martín

 

INTRODUCCIÓN

La infección genital producida por virus herpes simple (VHS) es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes y de las más prevalentes, causante de una importante morbilidad clínica y psicosocial, así como puede ser un factor determinante en la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana, tanto por favorecer la replicación viral del VIH como por servir de puerta de entrada en individuos previamente seronegativos a este virus.

Los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de los USA han iniciado distintas actividades con el fin de prevenir el herpes genital. Recientemente ha reunido un grupo de expertos en esta materia y en salud pública que recomendaron la realización de un modelo de educación para personal sanitario sobre el herpes genital y su epidemiología, incluyendo el papel de la excreción viral asintomática como vehículo para su transmisión y el uso adecuado de los métodos de tamizado de poblaciones y diagnósticos, simultáneamente al desarrollo de un programa de investigación sobre futuras estrategias de prevención.

Los dos tipos de virus herpes simple, VHS-1 Y VHS-2, pueden causar herpes genital, si bien VHS-2 es mucho más prevalente.

 

EPIDEMIOLOGÍA

En las dos últimas décadas hemos aprendido todo lo que sabemos sobre la epidemiología del herpes genital, tanto sobre la seroprevalencia de la infección por VHS, como sobre el riesgo de transmisión del virus productor del herpes genital a las parejas sexuales y de su transmisión vertical durante el parto. Sin embargo carecemos de este conocimiento en multitud de poblaciones, ya que los clínicos no tienen acceso habitualmente a la realización de estudios serológicos específicos para VHS-2 y VHS-1 en una consulta rutinaria.

Las infecciones por VHS y más concretamente el herpes genital están perjudicando la salud y el bienestar de millones de personas en el mundo, estimándose, en virtud de estudios sero-epidemiológicos, que un 20% de la población mundial está infectada por el VHS-2 y que en torno al 40-50% de estos casos suelen presentar recurrencias sintomáticas a nivel ano-genital.

Entender la epidemiología del herpes genital requiere conocer que la mayoría de las infecciones por VHS-2 no dan lugar a los cuadros clínicos tradicionalmente descritos, caracterizados por el síndrome úlcera-adenopatía, sino como diversos estudios indican al menos la mitad de los pacientes con infección ano-genital por VHS-2 son asintomáticos o presentan una clínica no reconocible por el propio paciente, como las cervicitis o proctitis; por ello más de la mitad de los nuevos casos diagnosticados de herpes genital han sido adquiridos a través del contacto sexual con parejas que desconocían presentar infección por VHS en región ano-genital; y más de un 70% de los herpes neonatales fueron transmitidos por madres que niegan tener historia de herpes genital previa.

El herpes genital está producido por el VHS-2 en un total de 85-90% de los casos, siendo el VHS-1 su agente etiológico en el 10-15% restante. La prevalencia de la infección por VHS-1, detección de anticuerpos frente a este virus, aumenta con la edad y se correlaciona con el status socioeconómico del individuo, siendo mayor en los grupos poblacionales de menor nivel. El rango de prevalencia en adultos jóvenes, en torno a 30 años de edad, es del 50-80% para personas de alto y bajo nivel socioeconómico respectivamente en los EEUU, mientras que en Europa la seroprevalencia es en torno a un 10% más elevada. La vía más frecuente para infectarse por el VHS-1 es a través del contacto con personas con infección asintomática en la región oro-labial, lo que da lugar a que la mayor parte de los pacientes sero-positivos frente a VHS-1 lo sean desde la infancia.

Los anticuerpos frente a VHS-2 no suelen encontrarse en niños, menos del 1% en personas menores de 14 años, y es tras la pubertad cuando podemos detectarlos en función de la actividad sexual del individuo. Si bien la sero-prevalencia de VHS-2 es más frecuente en población afro-americana los pacientes blancos desarrollan clínica de herpes genital con una mayor frecuencia relativa, lo que podría estar relacionado con un fenómeno recientemente descubierto que correlaciona una mayor tasa de infección subclínica en individuos previamente infectados por el VHS-1, por una reacción inmune cruzada de especie. Esta misma razón podría explicar el incremento de la presencia de herpes genital desde finales de la segunda guerra mundial hasta la actualidad, ya que la reducción pregresiva de la sero-prevalencia de VHS-1, por la mejora de las condiciones socio-sanitarias, favorecería la mayor incidencia de esta patología, en detrimento de la infección asintomática.

Dos estudios realizados en población general de los EEUU han demostrado un incremento de la sero-prevalencia de VHS-2 desde los años '70 hasta los años 90 entre un 16.4-21.7% en adultos. Siendo la tasa acumulada para toda la vida del 25% para mujeres bancas, del 20% para hombres blancos, 80% mujeres afro-americanas y del 60% para hombres afro-americanos. Aunque contamos con escasos estudios, en Europa, Australia e Israel la prevalencia de infección por VHS-2 es menor. En este último la sero-prevalencia para este virus está en torno a un 9.5% en población judía y en un 15% en personas que acuden a consultas no judías.

En un seguimiento de 15 años realizado sobre más de 800 mujeres jóvenes de nacionalidad sueca encontraron una prevalencia del 2.5% frente al VHS-2 cuando tenían entre 17-18 años, con 21-22 años se había elevado hasta el 11%; al finalizar el estudio la sero-prevalencia era del 25%.

Si se estudian grupos poblacionales más específicos encontramos que la sero-prevalencia frente a VHS-2 es mayor en mujeres que en hombres, en personas divorciadas o viudas que en solteras o casadas; en varones con prácticas homosexuales que en heterosexuales, aproximadamente 20% frente a 40% respectivamente; en pacientes con infección por VIH, que en pacientes sero-negativos frente a este virus; en pacientes que acuden a una consulta de ETS es mayor que en población general, situándose en torno al 40-65%, con una tasa anual de adquisición de este virus en torno al 3%; si bien la presencia de herpes genital es menor al 25%. Estudios realizados en clínicas obstétricas la sero-prevalencia frente a VHS-2 se sitúa próxima al 15% en mujeres embarazadas. En un estudio realizado en el estado de Washington la incidencia de herpes neonatal se ha incrementado de 2.6 casos cada 100.000 nacidos vivos en 1966-69, hasta 11.4 casos en 1994-95, lo cual refleja el aumento de la infección por VHS de localización genital en población general en estas dos últimas décadas.

En los últimos años se están comunicando notables incrementos en la incidencia de herpes genital producido por VHS-1, incluso superando al VHS-2, posiblemente en relación con un aumento en la frecuencia de relaciones oro-genito-anales en este periodo.

 

TRANSMISIÓN SEXUAL DEL VHS

El VHS es transmitido por vía sexual en función de distintos factores entre los que se encuentran la frecuencia de relaciones sexuales, la promiscuidad, infección por VHS-1 previa, habitualmente en región oro-labial, número de relaciones sexuales con persona con infección VHS ano-genital conocida, tipo/s de practicas sexuales empleado/s y género.

Para conocer la tasa de transmisión del VHS, como en cualquier patología de transmisión sexual, se realizan estudios sobre parejas sero-discordantes, es decir, aquellas en las que conocemos que uno de los miembros presenta infección ano-genital por VHS y el otro miembro es sero-negativo frente a este virus. Estudios longitudinales realizados dentro de este sistema han deparado resultados aproximados de una tasa de 12% de transmisión/año de relaciones. Sin embargo se han encontrado tasas de miembros sero-negativos de estas parejas expuestos a múltiples relaciones sexuales y no infectados, sin conocer cual es el mecanismo inmune que defiende a éstos de la infección por VHS. Sabemos por estos estudios que el riesgo de infección es mayor para las mujeres e individuos previamente sero-negativos frente a VHS-1 y menor para hombres y previamente infectados por este virus.

La diferencia de transmisión entre mujeres y hombres es aproximadamente de tres veces mayor para las primeras, en torno al 10% cuando la pareja susceptible es la mujer y de menos de un 4% cuando lo es el varón; por razones anatómicas esencialmente, al exponer una mayor superficie de mucosas durante la relación sexual, aunque el menor grado en la intensidad de las lesiones en las recurrencias de los varones y una posible tasa de recidivas mayor en el varón también explicarían este mayor riesgo de ser infectada la mujer.

En los pacientes que previamente presentaban infección por VHS-1 el riesgo anual de infección ano-genital por VHS se sitúa en torno al 9%, mientras que en individuos seronegativos frente al virus herpes simple es mayor del 30%.

No obstante, la mayor parte de las infecciones por VHS se producen a través de la excreción viral producida en los individuos durante periodos asintomáticos, al mantener relaciones sexuales sin protección, bien por no conocer la presencia de esta infección, bien por la falsa creencia de que este virus sólo se transmite durante los episodios con manifestaciones clínicas, por lo que una correcta filiación y educación sanitaria sobre parejas estables reduciría considerablemente las tasas de transmisión.

 

 

 

© dermocosmos 2000-2006