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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ÚLCERA GENITAL


Parte 1

 J. Ballesteros Martín

 

INTRODUCCIÓN

Por úlcera definimos toda lesión que dé lugar a una pérdida de sustancia y continuidad de la piel y/o de la mucosa. Cuando su presentación es muy superficial, interesando exclusivamente una parte de la epidermis la denominamos excoriación o erosión; cuando se afecta la epidermis y parte o la totalidad de la dermis apareciendo, o asentándose sobre, un infiltrado inflamatorio en su base y bordes recibe el nombre de ulceración o úlcera propiamente dicha.

Las úlceras pueden ser únicas o múltiples; con formas muy diferentes, circulares, elípticas, policíclicas, lineales, en media luna o irregulares; excavadas o sobreelevadas por la presencia de una intensa reacción inflamatoria y de un tamaño que puede ir desde 1 mm. hasta varios centímetros. Otros parámetros, como la características del fondo y de los bordes, la presencia de adenopatías acompañantes o la sintomatología de dolor o escozor referidas por el paciente, permiten la caracterización de esta lesión, siendo la base descriptiva imprescindible para reflejarla en la historia clínica.

 

Las úlceras genitales suponen para el médico uno de los síndromes que entrañan más dificultad a la hora de su abordaje, dada la amplia diversidad en sus formas clínicas y los múltiples factores etiológicos implicados. Por otro lado, en nuestro medio carecemos de estudios epidemiológicos que nos aproximen a la realidad en la incidencia de esta patología y de cada uno de los agentes etiológicos implicados, baste decir que en la Encuesta de Declaración Obligatoria sólo se contempla sífilis, independientemente de la etapa en que se encuentre; gonococia, que no produce úlceras genitales; y otras ETS, que incluyen muy diversas manifestaciones clínicas; siendo las enfermedades de transmisión sexual la causa más frecuente de úlcera ano-genital desde la adolescencia hasta la vejez.

 

ETIOLOGÍA

A la hora de plantearnos el diagnóstico etiológico de una úlcera en localización ano-genital debemos tener en cuenta que, existen multitud de factores que pueden producirla, si bien la realización de una correcta historia clínica y una atenta exploración nos pueden dar la clave para llegar a él o al menos para orientar las pruebas de laboratorio necesarias para delimitar el agente productor de la úlcera o úlceras a resolver.

La presencia de ulceración/es en región genital puede ser debida a diversos traumatismos, lesiones inflamatorias, neoplasias o enfermedades infecciosas. Dentro de estas su origen puede ser bacteriano, vírico o parasitario (Cuadro I).

 

 

BACTERIANAS

Chancro Sifilítico

Chancro Blando o Chancroide

Linfogranuloma Venéreo

Granuloma Inguinal

 

VÍRICAS

Herpes Genital

Citomegalovirus

Herpes Zoster

 

PARASITARIAS

Balanitis por Trichomonas vaginalis

Sarna

Pediculosis pubis

TRAUMÁTICAS

 

 

 

 

INFLAMATORIAS

Toxicodermia fija medicamentosa

Dermatitis de contacto

Liquen simple

Liquen Escleroso y atrófíco

Síndrome de Behçet

Aftosis

Balanitis y Vulvitis plasmocitarias

Enfermedades vesículo-ampollares

NEOPLÁSICAS

Eritroplasia de Queyrat

Carcinoma de células escamosas

Cuadro I.- Etiología de las úlceras genitales.

 

ÚLCERAS EN PROCESOS NEOPLÁSICOS

El carcinoma de células escamosas es un proceso sumamente raro que corresponde a menos de un 5% de los tumores del tracto genital femenino, afecta a vulva y suele asentar en regiones donde previamente existía un liquen escleroso y atrófico o enfermedad VPH. En el varón es la neoplasia más infrecuente de nuestra economía cuando asienta en pene, incluso más infrecuente en pacientes circuncisos; en escroto, encontrado en limpiadores de chimeneas; o en ano, en esta localización con mayor frecuencia en homosexuales y como evolución de enfermedad VPH. El tratamiento es siempre quirúrgico.

La eritroplasia de Queyrat es una lesión premaligna, un carcinoma intraepitelial, que se caracteriza por producir lesiones en placas intensamente rojas, habitualmente bien delimitadas en las que pueden aparecer ulceraciones irregulares y/o costras. Se produce más frecuentemente en pene, aunque también se puede encontrar en cara interna de labios menores de la vulva; siendo extremadamente infrecuente. La extirpación quirúrgica o la laservaporización son las alternativas terapéuticas.

 

PROCESOS INFLAMATORIOS QUE PUEDEN CURSAR CON ÚLCERAS

Las enfermedades vesículo-ampollar, tipo pénfigo, penfigoide, penfigoide cicatricial y otras, se manifiestan por la presencia de vesículas o ampollas de localización epidérmica o subepidérmica, que al decapitarse dan lugar a úlceras. Estos procesos afectan por lo general a distintas regiones de nuestra economía, siendo infrecuente su representación en región genital.

La balanitis y vulvitis plamocitarias se caracterizan por la presencia de una o múltiples placas eritematosas, lisas, brillantes, con punteados hemorrágicos y húmedos, que pueden erosionarse por maceración. Hasta la aparición de las excoriaciones permanecen sin producir sintomatología subjetiva. El tratamiento se basa en mantener la zona seca y protegida frente a roces, aplicación de corticoides suaves tópicos e incluso laservaporización.

La aftosis es un proceso que se caracteriza por producir úlceras recurrentes, dolorosas espontáneamente, de escaso tamaño -menos de Icm- y aisladas, excepto en pacientes inmunocomprometidos; muy frecuente en mucosa de la boca y con muy escasa incidencia en región genital, habitualmente coincidiendo o tras representación en mucosa oral; responden al tratamiento con corticoides tópicos, al contrario que las lesiones herpéticas. Otro signo diferencial frente a herpes suele ser la no tendencia a confluir y presentar el fondo de la ulceración blanquecino por la presencia de detritos.

El síndrome de Beçet, es una enfermedad crónica de origen desconocido que se caracteriza por la presencia de úlceras recurrentes en boca y genitales, iritis, alteraciones neurológicas y digestivas y papulo-pústulas en la piel. Algunos autores consideran este síndrome como una aftosis en su máximo grado de exacerbación. El tratamiento para ambas es sintomático, si bien la talidomida se ha demostrado eficaz en muchos casos.

El liquen escleroso y atrófico es una enfermedad infrecuente, de origen desconocido, que suele aparecer en personas mayores de 35 años. Las lesiones se inician como pequeñas placas blanco-marfil, confluentes, duras a la palpación que con el tiempo se deprimen, adelgazan y toman aspecto atrófico, sobre este epitelio más fino pueden producirse erosiones, bien por maceración, bien por traumatismos o por la irritación mecánica del coito. Las localizaciones preferentes son el glande, cara interna del prepucio, cara interna de labios menores y región perianal. El tratamiento más habitualmente empleado son los corticoides tópicos.

El liquen simple es una enfermedad de origen desconocido autolimitada, caracterizado por la presencia de pápulas violáceas, pruriginosas que al cronificar puede dejar zonas hiperpigmentadas y/o atróficas. Suele localizarse en cuerpo del pene, escroto, vulva y región perianal. Los pacientes suelen consultar por presentar excoriaciones producidas por efecto del rascado de la zona. El tratamiento puede realizarse mediante corticoides tópicos u orales, antihistamínicos orales y/o retinoides tópicos.

La dermatitis de contacto se produce como respuesta a la presencia de un alérgeno, dando lugar a una reacción de hipersensibilidad, o por el efecto irritativo directo de algunas sustancias. Las lesiones que aparecen son vesículas sobre base eritematosa, que pueden erosionarse espontáneamente o por acción del rascado ocasionado por el frecuente prurito y/o escozor en la zona implicada. Las lesiones pueden ser muy extensas o reducirse a pequeñas áreas donde se puso en contacto el producto irritante. Es preciso hacer una pormenorizada historia clínica sobre el uso de preservativos con o sin espermicidas, lubricantes, desodorantes, antibióticos, antifúngicos y antisépticos tópicos, jabones, colonias etc. Las pruebas epicutáneas pueden dar el diagnóstico definitivo, si bien la respuesta en piel y mucosas suele ser diferente y por tanto dificultar el diagnóstico mediante este proceso. En algunos casos este proceso puede confundirse con herpes genital, la historia clínica y la menor tendencia a la confluencia de las erosiones y vesículas del eczema facilitarán el diagnóstico diferencial. El tratamiento se basa en cesar el uso de la sustancia concreta que desencadena el proceso, en los casos más agudos la aplicación de corticoides tópicos suele ser necesaria.

La toxicodermia fija medicamentosa es un proceso desencadenado por una reacción de hipersensibilidad habitualmente a fármacos tomados por vía oral, si bien otros productos como colorantes o conservantes alimentarios pueden también producirla, dificultando el diagnóstico etiológico. La lesión característica es la presencia de una placa eritematosa sobre la que suele aparecer una o varias ampollas que se decapitan muy fácilmente, dando lugar erosiones. El diagnóstico diferencial a establecer es frente a herpes genital, llegando a él por la historia clínica y porque las úlceras herpéticas suelen ser de menor tamaño, aparecen en mayor número y la base eritematosa sobre la que asientan suele ser de un rojo menos intenso y está peor delimitada. En la actualidad el exantema fijo medicamentoso es una patología relativamente frecuente. Su localización más frecuente es en glande en el varón y en la cara interna de los labios mayores y horquilla vulvar en la mujer; con la característica de aparecer siempre sobre la misma zona en todos los episodios.

 

ULCERAS PRODUCIDAS POR TRAUMATISMOS

No existe un patrón concreto en la presentación de las ulceraciones de esta causa, siendo de aspectos tan distintos como posibilidades existen de traumatizar la región ano-genital.

Los traumatismos pueden estar originados por la propia relación sexual, siendo frecuente en el caso del sexo oral, tras el cual en la mucosa o piel del sujeto pasivo se pueden apreciar excoriaciones únicas o múltiples que presentan la disposición de la dentición, localizándose más frecuentemente en glande, cara interna de prepucio o cuerpo de pene en el hombre y en clítorix o labios menores de la vulva en la mujer. La siguiente causa por su incidencia se produce por el traumatismo durante la penetración en varones con problemas de tracción del prepucio, ocasionándose una excoriación sobre el frenillo, por estiramiento del mismo, o en mujeres con escasa actividad sexual, apareciendo una fisura sobre la horquilla vulvar, si bien no suelen cursar con pérdida de sustancia. Si la práctica sexual es sadomasoquista o como consecuencia de una violación podemos encontrar lesiones producidas por los dientes del partener/agresor, suelen ser múltiples y similares a las descritas en el sexo oral pero más profundas; así como úlceras de distintas formas y profundidad en relación con instrumentos de tortura como cuerdas, pinzas, armas blancas, objetos candentes etc., localizándose en cualquier zona de la región anogenital.

La presencia de excoriaciones lineales, de escasa profundidad, en cuerpo de pene, prepucio o labios mayores de la vulva suelen estar producidos por cortes ocasionados por el vello, costuras o cremalleras de la ropa.

Finalmente, las úlceras pueden estar causadas por el propio sujeto de forma consciente o inconsciente, de forma accidental o como forma de llamada de atención sobre su entorno; las más habituales están producidas por la agresión de las uñas, en la mayoría de las oportunidades en relación con procesos pruriginosos con o sin causa física evidente; si bien también pueden ser originadas por diversos instrumentos. A este diagnóstico llegamos esencialmente por la historia clínica.

 

ÚLCERAS EN RELACIÓN CON INFECCIONES PARASITARIAS

La Balanitis producida por Trichomona vaginalis (Protozoo) es una clínica infrecuente en el varón, su expresión más habitual es la meatitis, produciéndose su extensión por todo el glande en algunos individuos con prepucio largo. Cuando el eritema que produce es muy intenso pueden aparecer múltiples erosiones de pequeño tamaño, poco profundas, de fondo también eritematoso, levemente dolorosas al tacto.

La presentación más frecuente en la actualidad de la sarna es su forma nodular, cuando estos nódulos se localizan en región genital, con preferencia por glande, cuerpo de pene, escroto, bordes de labios mayores, raíz de muslos y región glútea; podemos encontrar erosiones generalmente cubiertas por costras hemáticas, normalmente sobre varios nodulos, que corresponden a lesiones de rascado. En el caso de sobreinfección de la excoriaciones producidas sobre el nodulo se produce un aspecto ectimatoso de las mismas, encontrando bordes irregulares, fondo purulento y objetivándose dolor espontáneo a la palpación que nos obligará a plantear diagnóstico diferencial esencialmente con chancroide; el cual estableceremos por la presencia de más lesiones nodulares no ulceradas, la elevación de las mismas y la escasa, si existe, inflamación de los ganglios regionales.

La pediculosis pubis es una patología en la cual podemos apreciar excoriaciones, generalmente con costra hemática, producidas por rascado, localizadas en pubis y/o región perianal. El diagnóstico etiológico lo obtendremos por la visualización directa de Phtirius pubis.

 

ÚLCERAS DE ETIOLOGÍA VIRAL

La localización del Herpes zoster en región anogenital es infrecuente, cuando así se presenta da lugar a la presencia de vesículo-pústulas sobre base eritematosa, que se decapitan espontáneamente o por acción del rascado, dando lugar a úlceras con tendencia a la confluencia, de disposición lineal siguiendo la metámera comprometida por la reactivación del virus varicela-zoster; o al menos dando lugar a áreas discontinuas de estas características que aparecen en la región inervada por el nervio afectado; permitiéndonos esta disposición espacial el diagnóstico diferencial frente a lesiones ocasionadas por el virus herpes simple. Otro hecho que diferencia al herpes zoster de las lesiones producidas por el herpes simple es el dolor, que desde los pródomos al episodio agudo e incluso como algia postherpética, se manifiesta como más lacerante, intenso y por toda la metámera.

La presencia de úlceras por Citomegalovirus (CMV) en región anogenital es un fenómeno que solamente ocurre en pacientes con severa inmunodepresión celular, como los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana. Las ulceraciones producidas por CMV suelen ser extensas, poco excavadas, de bordes lineales o geográficos y fondo limpio; que se localizan más frecuentemente en surco interglúteo y región perianal. A pesar de dar lugar a una clínica muy florida no se caracterizan por ser excesivamente dolorosas, cuando lo son es habitualmente por la presencia simultánea de herpes genital o por sobreinfección, generalmente por Cándidas.

El herpes genital es en la actualidad, en el mundo occidental, la causa más frecuente de úlcera anogenital, al contrario de las otras dos patologías de origen viral comentadas anteriormente, cuya incidencia es muy escasa.

Las lesiones producidas por el virus herpes simple (VHS) van precedidas por una sensación de quemazón o prurito durante un periodo menor a un día, posteriormente comienzan con una mácula eritematosa sobre la cual al cabo de unas 12-24 horas aparecen varias vesículas, algunas tan próximas que tienden a coalescer. Transcurridos uno o dos días éstas se decapitan, perdiendo su techo constituido por la capa más superficial de la epidermis, originándose así las úlceras herpéticas, en las que se mantiene la tendencia a fusionarse entre las que están más próximas.

Las úlceras producidas por herpes simple suelen ser múltiples, redondeadas o de aspecto policíclico, por la fusión de varias de ellas, superficiales, de fondo limpio, que produce una escasa secreción serosa transparente y asientan sobre una región eritematosa de bordes regulares y bien definidos. Como sintomatología subjetiva los pacientes se quejan de dolor espontáneo que aumenta con el tacto y escozor/ardor en la zona.

Las manifestaciones clínicas se autolimitan, desapareciendo tras la formación de costras hemáticas si su localización es en piel, o reepitelizando sin la presencia de las mismas si asientan en mucosas; en un periodo de tiempo que va desde los 7 a los 21 días habitualmente, en función de si son la consecuencia de una primoinfección o de una recidiva, en personas inmunocompetentes.

A los 2-3 días de la aparición de las lesiones se pueden apreciar adenopatías regionales, por lo general bilaterales en el caso de la primoinfección y en la mayoría de los primeros episodios clínicos; en las recurrencias estas suelen pasar desapercibidas. A la palpación notaremos que son pequeñas, menores de 1 cm, no adheridas, con piel que las recubre sin alteraciones y dolorosas espontáneamente como ocurre con la úlcera.

 

 

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