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MOLUSCO CONTAGIOSO

Parte 1

 A. Aguilar Martínez y J. Pérez Sánchez

 

CONCEPTO

El Molusco Contagioso (MC) es una dermatosis benigna y autoinoculable, causada por el contacto con un poxvirus humano: el Virus del Molusco Contagioso (VMC), caracterizada por la aparición de un número variable de lesiones papulosas, umbilicadas, localizas, casi exclusivamente, a nivel de la piel, especialmente en niños y en personas adultas sexualmente activas, que pueden persistir durante varios meses.

 

ETIOLOGÍA

El Molusco Contagioso es una enfermedad de origen vírico que parece estar limitada a la especie humana aunque lesiones similares han sido descritas también en simios. El virus está incluido dentro de la familia Poxviridae en la que se encuentran los agentes causales de la Viruela, la Vacuna y el ORF entre otros. Los diferentes miembros de la familia Poxviridae se han englobado en varios géneros siendo el Virus del Molusco Contagioso (VMC) el único representante del suyo para el que se ha acuñado el término de Molluscipoxvirus. El virus tiene un tamaño considerable de 300 x 240 nm. Presenta un centro nucleoproteico (nucleoide) electrodenso de 230 nm de longitud. Si se observa de frente, este nucleoide está compuesto por una serie de filamentos entrecruzados de aproximadamente 6 nm de diámetro y que corresponden al ADN viral. El nucleoide, además, está rodeado por una cubierta amorfa de una densidad media que corresponde a la cápside que muestra a ambos lados unos cuerpos ovoides que aparecen incluidos dentro de esta. Perifericamente, aparece una membrana delgada trilaminar. El genoma del VCM está formado por una doble cadena de ADN lineal que tiene un peso aproximado de 120 – 200 megadaltons. En ambos extremos de cada cadena se forman uniones covalentes cruzadas (cross–linking) entre ambas cadenas. El VMC presenta una replicación intracitoplasmática lo que condiciona que estos virus codifiquen un gran número de proteínas que son necesarias para la formación de la partícula viral. Asimismo, estos virus, al poseer una morfogénesis compleja, están obligados a la síntesis de membranas específicas del virus y a la formación de cuerpos de inclusión. Aunque de forma muy compleja, ha sido posible su cultivo y demostrada su replicación de forma experimental empleando injertos de piel humana en ratones atímicos. Los estudios realizados en líneas celulares muestran que el virus provoca cambios citopáticos que aparecerían a las pocas horas del contacto con el virus. Dichos cambios persistirían algunos días e irían desapareciendo gradualmente. El virus es capaz de inducir la producción de interferón y de enzimas inductoras de su actividad (2-5 Oligoadenilsintetasa).

Los estudios de biología molecular mediante el empleo de técnicas de hibridación "in situ" y endonucleasas de restricción han permitido investigar el genoma del virus que ha podido ser recientemente secuenciado habiéndose conseguido identificar a los genes que codifican los componentes de la ADN – dependiente ARN Polimerasa del virus. El análisis del ADN viral ha mostrado que el genoma del VMC muestra numerosas similitudes con los genomas del virus de la Viruela y de la Vacuna pero hay evidentes diferencias en el contenido de GC en el ADN viral que impide la posibilidad de una hibridación cruzada entre estos genomas así como la presencia de reactividad cruzada a nivel inmunológico. La secuenciación del genoma del VMC tipo 1 (VMC-1) ha estimado que el complejo génico sería de 163 genes, de los cuales 104 tendrían homólogos en los genomas del virus de la Viruela y de la Vacuna. Los genes conservados codifican componentes estructurales del virión y proteínas de la replicación y de la expresión del genoma viral. Estos genes se localizan en la región central del genoma. Junto a estos genes homólogos, se han detectado 59 genes sin homología con los genes encontrados en otros genomas de otros miembros de la familia Poxviridae. Estos genes se localizan en las regiones terminales del genoma presentando una localización similar a otros genes no homólogos que aparecen en los genomas de los virus de la Viruela y de la Vacuna.

 

EPIDEMIOLOGÍA

El Molusco Contagioso ha experimentado un progresivo aumento en su incidencia en estas últimas décadas (1-3) y en especial tras la aparición del SIDA al que se asocia frecuentemente y en el que se revela de una forma atípica, intensa y con una evolución crónica y persistente y en los que el manejo terapéutico es difícil y complicado.

La infección por el VMC se encuentra distribuida por todo el mundo, presentando una incidencia muy variable según el área geográfica, analizada con poblaciones como las situadas el la zona de Papua – Nueva Guinea en la que la incidencia en la población pediátrica es tan elevada como de 10.000 casos por 100.000 niños. La prevalencia mundial de la enfermedad se estima entre un 2 a un 5%. La contagiosidad de la enfermedad es alta habiéndose estimado que se desarrolla infección en un 35% de aquellos familiares que estuvieron en contacto con un paciente infectado. El MC afecta especialmente a los niños, a los adultos sexualmente activos y a personas inmunodeprimidas. El cuadro clínico puede presentarse de forma esporádica o bien de forma endémica, con aparición de brotes en comunidades en las que se dan deficientes condiciones higiénicas o niveles elevados de pobreza. Se han descrito pequeñas epidemias en piscinas, saunas, gimnasios o en participantes de eventos deportivos.

La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados consideran al MC como una infección casi siempre infantil variando en su edad de comienzo según el área geográfica analizada: En los países cálidos y húmedos, el MC es más frecuente en niños entre los dos a los tres años de edad, mientras que en los países desarrollados, aparecería más frecuentemente en la edad escolar. En la población adulta, el pico de edad oscila entre los 20 a los 29 años siendo en este grupo de pacientes en los que se ha objetivado claramente un número progresivamente mayor de afectados. Se considera que la relación varón/hembra es de tres frente a dos.

En relación con la forma de transmisión, esta varía según la edad del comienzo de la enfermedad. En los niños, la forma de contagio más frecuente es el contacto directo, por autoinoculación o por medio de fomites. En estos pacientes, el MC presenta particularidades clínicas propias como, una mayor incidencia en niños alrededor de los ocho años de edad, una proporción de varón/hembra similar a la reseñada anteriormente y una mayor predilección de las lesiones a localizarse en áreas corporales como el tronco y las axilas. Debemos reseñar que la presencia de lesiones de MC en las zonas genitales de los niños, nos obliga a descartar la posibilidad de abuso sexual.

En los adultos jóvenes, sin descartar el resto de formas de contagio, la forma más frecuente de contagio es a través de las relaciones sexuales, como lo demuestra la tendencia a la localización de las lesiones en las áreas genitales y al poder evidenciar, en muchos de los afectados, un contacto sexual previo. El análisis de poblaciones adultas afectadas de MC mostró que un 75% de los pacientes eran heterosexuales, mientras que el restante 25% eran homosexuales.

El MC es más frecuente en los pacientes atópicos, los cuales muestran tendencia a que las lesiones se extiendan más, y que se acompañen de un componente eczematoso añadido. También lo es, en aquellos pacientes, en los que hay una alteración evidente de la inmunidad. En este sentido, se han descrito MC en pacientes con Sarcoidosis, en pacientes en tratamiento con corticoides y/o quimioterápicos, en enfermos con Epidermodisplasia Verruciforme, así como en cualquier tipo de inmunodeficiencia congénita o adquirida, especialmente si se acompaña de una marcada disminución de la inmunidad celular. Se han reportado casos con presencia de MC en pacientes afectos de Lupus Eritematoso Sistémico y en pacientes tras esplenectomía, o en una entidad clínica recientemente descrita: Linfocitopenia T CD4 + Idiopática.

Una mención especial es la evidente asociación entre el MC y la infección por VIH. Desde las primeras descripciones realizadas en el año 1.983, son numerosas las publicaciones en las que se registra la presencia de MC en la población portadora del VIH. La presencia de MC en estos pacientes se ha correlacionado de forma evidente con la presencia de manifestaciones clínicas atípicas y abigarradas, presentando las lesiones una evolución progresiva y una marcada resistencia a todo tipo de tratamientos.

La incidencia del MC en estos pacientes varía entre un 5 y un 18%, frente al 1% de afectados en una población sana de control. El VMC en estos pacientes actuaría como una infección oportunista y podría considerarse como un marcador clínico inmunológico de la enfermedad, indicando un mal pronóstico y un signo muy avanzado de inmunodeficiencia.

Un dato revelador en algunas series de estos pacientes, es la mayor tendencia de las lesiones a localizarse a nivel de la cara y cuello, áreas de más frecuente afectación en los niños. Este dato podría cuestionar el modo de transmisión de la enfermedad en los infectados por el VIH, que no sería solamente de transmisión sexual sino que jugaría también un papel relevante la transmisión de fómites o por contacto directo casual o incluso se podría valorar una posible reactivación de infecciones latentes puesta en evidencia por la inmunosupresión.

En lo referente a la epidemiología molecular del VCM. El empleo de endonucleasas de restricción han permitido identificar dos tipos de VMC: VMC tipo 1 y VCM tipo 2, con un genoma de 185 y 195 Kd respectivamente. Dentro de un mismo tipo se han detectado variantes genéticas con diferencias en los patrones de restricción del ADN dando origen a varios subtipos: VMC-1/1v y VMC-2/2v, de significado biológico incierto.

La epidemiología ha revelado que hay una variación geográfica significativa en la distribución de uno u otro tipo, siendo el VMC-1 el más frecuentemente encontrado. En los diferentes países estudiados la frecuencia de presentación del VCM-1 frente al VMC-2 es variable: Inglaterra 3:1, Alemania 28:1, Hong-Kong 6:1, Australia 1,75:1, Japón 13:1. Al parecer ambos tipos inducen lesiones clinicamente similares sin diferencias en el sexo ni con predominio de una u otra región anatómica. Sin embargo, otros estudios han sugerido la posibilidad de que el tipo VMC-2 se localizaría de una forma más frecuente pero no significativa a nivel de las zonas genitales y se presentaría con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. Lo que sí se ha encontrado es una asociación significativa entre el tipo de VMC y la edad. El VMC-1 y su variante 1v (VMC-1/1v) son más prevalentes en pacientes menores de 10 años de edad, mientras que el VMC-2/2v aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 30 años, siendo predominante entre los 41 y 50 años.

En estudios realizados en la Comunidad de Madrid, no se encontraron diferencias en lo referente a la distribución por sexos, siendo el 85% de los pacientes estudiados niños o preadolescentes. El 65% de los adultos eran VIH positivos. La determinación del subtipo viral, mostró que la proporción VMC-1/VMC-2 era de 38:1.

 

PATOGENIA

El virus penetra en la epidermis iniciando la replicación viral en el interior de las células epidérmicas basales del estrato mucoso de Malpighi, en donde se objetiva la presencia de los cuerpos de inclusión del MC. A medida que las células epidérmicas progresan en su ascenso y maduración, las partículas víricas se van produciendo con presencia cada vez mayor de cuerpos de inclusión, hasta que, tras alcanzar las células el estrato corneo, se produce disrupción celular y salida de las partículas infectantes.

La respuesta del huésped frente a la infección es múltiple, con la producción de interferón, la activación de la vía alternativa del Complemento y, en especial, con la activación de la inmunidad celular, que se considera como un factor determinante para el control de la enfermedad. En este sentido, se ha comprobado que existe una pérdida de la Beta2-microglobulina reaccional a los cuerpos del Molusco, un déficit de la activación celular del factor de crecimiento epidérmico y de la expresión antigénica Cd36.

Es evidente una ausencia de células de Langerhans en las lesiones del MC, mientras que en áreas perilesionales, el número de estas células es normal o está aumentado, y hay evidencia de expresión antigénica. Estos hallazgos han sido corroborados en estudios realizados en población portadora del VIH. Otro hallazgo importante es, la evidencia a nivel histológico, de la escasa presencia de células inflamatorias (linfocitos T) a nivel de la dermis que rodea a las lesiones de MC. Esto ha sido puesto claramente de manifiesto mediante el empleo de Ac. Monoclonales. En este sentido, un detalle muy reseñable y ya observado desde hace años, es la posibilidad de que el MC experimentase involución espontánea. En estos casos, los estudios histológicos muestran una evidencia clara de un marcado infiltrado mononuclear, lo que no es tan evidente en las lesiones establecidas de MC. Un infiltrado inflamatorio similar al encontrado en verrugas vulgares o verrugas planas que muestran regresión espontánea.

La hipótesis sobre el papel predominante que juega la inmunidad celular en la patogenia de la infección se ha visto apoyada por los estudios realizados en pacientes infectados por el VIH. Se ha comprobado que existe una relación directa entre el recuento de linfocítos CD4 y la presencia de MC en estos pacientes, comprobándose que, aproximadamente un tercio de los pacientes infectados por el VIH con recuento linfocitario CD4 inferior a 100 células por microlitro, estarían infectados por el VMC. Igualmente, hay una correlación estadística entre los recuentos de linfocitos CD4 y la extensión de la enfermedad, evidenciándose que la infección por VMC aparecería en estadios muy avanzados de la infección por el VIH, en los que los recuentos linfocitarios CD4 estarían muy disminuidos, por lo que la presencia de MC en estos pacientes, sería una evidencia clara de un mal pronóstico, y de una evolución fatal. Un dato interesante que explicaría también la resistencia marcada a los diferentes tratamientos que presentan estos pacientes, además de las alteraciones inmunitarias, es el hallazgo de partículas virales en piel sana y localizada a una distancia superior al centímetro de las lesiones de MC.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tras un periodo de incubación que varía, entre las tres semanas a los tres meses, aparecen las lesiones de MC que se manifiestan como pápulas únicas o múltiples, agrupadas o no, mostrando una superficie lisa y brillante y un tamaño que oscila entre uno y cinco milímetros de diámetro. Las lesiones muestran frecuentemente umbilicación central y asientan sobre una base de piel normal o discretamente eritematosa. Su color es semejante al de la piel normal. Las lesiones se localizan especialmente en la piel, aunque las mucosas pueden también verse afectadas, pudiendo aparecer en cualquier zona de la superficie cutánea. Las zonas de predilección en los niños son tronco y axilas, mientras que en adultos es la región genital. La localización palmar y plantar es rara en muchos casos, se evidencia un marcado fenómeno de Koebner. En este sentido, se ha descrito MC de disposición lineal que asentaba en una zona previamente tratada en dos pacientes, en uno de ellos tras empleo de Iontoforesis de Hidrocortisona por una parálisis de Bell y en otro tras radioterapia por granulomatosis maligna.

Formas atípicas de presentación han sido descritas de forma aislada, como sería, la presencia de lesiones de MC en el seno de un quiste epidérmico, o a nivel folicular. Pero donde se evidencian formas atípicas, tanto que se pueden considerar como la norma, es en los pacientes infectados por el VIH. En estos, las lesiones muestran características propias, tanto en su número, como en su extensión, tamaño, localización, evolución, y manejo terapéutico. Estas formas inhabituales de presentación incluyen lesiones similares a un Epitelioma Basocelular, a un Cuerno Cutáneo, o similares a un Queratoacantoma, o en forma de placas coalescentes ulceradas. Es frecuente la presencia de formas gigantes con lesiones superiores a un centímetro de diámetro. La aparición de estas formas tan especiales, nos debería siempre poner en guardia, sobre la posibilidad de una infección subyacente por VIH.

Las lesiones de MC en un paciente inmunocompetente presentan una evolución espontánea en un plazo de uno a dos años. En los casos que aparecen en inmunodeprimidos, la tendencia es a mantenerse de una forma tórpida.

Las complicaciones son raras, con excepción de los pacientes inmunodeprimidos. Es frecuente la presencia de eccematizaciones en las zonas afectadas, más en atópicos. Aquellos MC localizados en las porciones inferiores del folículo piloso pueden originar abscesos recurrentes. Las lesiones localizadas a nivel periorbicular se pueden acompañar de conjuntivitis y queratitis. Se ha descrito osificación metaplásica en un paciente afectado de LES en tratamiento con azatioprina y corticoides.

 

DIAGNÓSTICO

El aspecto clínico de las lesiones suele ser suficiente para establecer un diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, en ocasiones, es necesario realizar una biopsia o hacer un curetaje y expresión de la lesión, con posterior extensión y examen al microscopio óptico, que con tinción de Giemsa mostrará los característicos cuerpos del molusco. Se valorará la realización de estudio histológico en aquellos pacientes en los que el MC se asocia infección por VIH, en los que la enfermedad se muestra de forma tan atípica, y también en aquellos pacientes con signos de enfermedad sistémica o con rápida diseminación, incluso aunque el diagnóstico clínico sea evidente.

A nivel histológico, las lesiones de MC se caracterizan por, una marcada hiperplasia epidérmica con formación de mamelones que penetran en la dermis, mostrando múltiples lóbulos estrechamente unidos entre sí. Muchas de las células epidérmicas contienen grandes cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos, que se denominan, cuerpos de Molusco o cuerpos de Henderson-Paterson. Estos cuerpos aparecen como pequeñas estructuras eosinofílicas ovoideas localizadas en el interior de las células de los estratos inferiores del cuerpo mucoso de Malpighi. Las células de la capa basal no los contienen. A medida que las células infectadas van ascendiendo hacia la superficie epidérmica, los cuerpos del molusco van aumentando de tamaño. A nivel de la capa granulosa, las cualidades de tinción de dichos cuerpos cambian, pasando de la eosinifilia a la basofilia, de modo que, en el estrato córneo, encontramos grandes cuerpos de molusco, basófilos, entremezclados con un entramado de fibras eosinofílicas corneificadas. En el momento de la máxima maduración, en el centro de la lesión, el estrato corneo se rompe con liberación de los cuerpos del molusco y formación de un cráter central. Como ya se ha mencionado, la dermis muestra una discreta reacción inflamatoria aunque, en ocasiones, si la lesión se abre a la dermis, es posible encontrar una marcada reacción inflamatoria constituida por linfocitos, histiocitos y células gigantes tipo cuerpo extraño. Similarmente y en la fase de involución espontánea, el infiltrado mononuclear se hace más intenso, apareciendo entre las células infectadas.

 

 

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