LIBROS

VAGINOSIS BACTERIANA (VB)


Parte 1

 E. Sánchez Merodío y J. Ballesteros

 

INTRODUCCIÓN

En el sexo femenino la Vaginosis Bacteriana ha tenido multitud de sinónimos tales como colpitis amina, vaginitis inespecífica, vaginitis por Gardnerella, vaginitis por Haemophilus vaginalis, vaginitis anaeróbica, vaginitis bacteriana, vaginosis con olor a pescado, vaginosis bacteriana. Con este término se pretende indicar que dicho proceso afecta a la vagina y que su etiología es de naturaleza al parecer bacteriana, aunque en el momento actual no se puede asegurar exactamente la etiología microbiológica responsable de la producción del cuadro clínico. También se ha propuesto el término de vaginosis anaerobia ya que la mayor parte de la flora que acompaña este cuadro son bacterias anaerobias. Otro nombre utilizado es bacteriosis vaginal insistiendo en su nominación etiológica bacteriana; pero ha tenido poco éxito en cuanto a seguidores en la literatura médica. Por último, muchos autores han abandonado la palabra "vaginitis" por la ausencia de un número apreciable de granulocitos en el contenido vaginal. Todo ello se ha traducido en la dificultad de su comprensión, definición y diagnóstico, como concepto.

 

HISTORIA

G. vaginalis fue inicialmente descrito en 1953 por Leopold que sugirió su clasificación dentro del género Haemophilus sin atribuirla un papel patógeno, siendo simplemente descriptivo en cuanto a su microbiología. En 1955 Lutz y colaboradores describieron una bacteria similar que llamaron Haemophilus haemolyticus vaginalis.

La vaginitis o síndrome vaginal definido por las características de la secreción vaginal es una entidad clínica que fue estudiada y descrita por el ginecólogo Gardner y el bacteriólogo Dukes en 1955 que denominaron Haemophilus vaginalis. Zinnermann y Turner propusieron englobarlas en el género Corynebacterium vaginale basándose en que estos bacilos a veces se decoloran mal en el Gram y en que su sensibilidad antibiótica es semejante a la de las bacterias Gram positivas. Estudios recientes demostraron que estaba en una posición intermedia entre los Gram negativos y los Gram positivos y era diferente a los dos géneros bacterianos citados. En 1980, este microorganismo fue incluido en el género Gardnerella como consecuencia de los estudios realizados por Greenwood y Picket así como por Piot y colaboradores, y hasta el momento contiene una sola especie: Gardnerella vaginalis.

 

MICROBIOLOGÍA DE G. vaginalís

Presenta morfología de cocobacilos o bacilos cortos y pequeños Gram negativos o Gram variable (ya que se decolora difícilmente en el Gram, sobre todo en cultivos jóvenes, subsistiendo formas Gram negativas) de cultivo difícil, tradicionalmente incluido dentro del género Haemophilus, esta clasificación no está justificada al no requerir la inclusión de factores X y V de coagulación para su crecimiento en cultivo, condición definitoria de este género. En la tinción de Gram se comporta de una manera variable. A este respecto existe gran controversia y los autores ni siquiera se han puesto de acuerdo basándose en las características de su pared celular al ser estudiada mediante microscopía electrónica, ya que mientras unos dicen que según este atributo su pared es similar a las bacterias grampositivas, otros refieren que se parece a la de las gramnegativas. Otros incluso niegan que pertenezca a ninguno de los dos tipos. Tan dispares son los criterios que, en el Bergey's Manual of Systematic Bacteriology de 1984-1986, en la sección 5 se les define como bacilos gramnegativos anaerobios facultativos; sin embargo, en la sección 15 se les denomina como bacilos irregulares grampositivos no esporulados.

En la actualidad sabemos que G. vaginalis es un bacilo microaerofílico, inmóvil, anaerobio facultativo, gramvariable (gram-intermedio o gram-lábil), no encapsulado, ni esporulado, catalasa y oxidasa negativos. En relación a sus actividades in vitro, es capaz de fermentar algunos carbohidratos (glucosa, xilosa, dextrina, ribosa, almidón e inulina); hidrolizar el hipurato y el almidón; producir una fosfatasa ácida y una glicosidasa. Hemoliza la sangre humana pero no la de carnero. En cultivo es resistente a las sulfamidas y sensible a la bacitracina, nitrofurantoína y metronidazol entre otros compuestos.

Se pueden identificar más de un 90% de las cepas de G. vaginalis en un laboratorio de microbiología teniendo en cuenta: la morfología de las colonias, la presencia de beta-hemólisis en medio HBT, reacciones de la catalasa y la oxidasa negativas y la tinción de Gram. Si se contempla también la ausencia de halo verdoso alrededor de las colonias en agar chocolate, resultados negativos en el test de glicosidasa y la capacidad de hidrólisis del hipurato, o bien los test de zona de inhibición del crecimiento por el metronidazol, nitrofurantoína (cuando el halo es mayor de 45 mm), sulfonamidas, bilis al 10% y polianetol sulfonato sódico al 5%, conseguiremos identificar correctamente casi el 100% de las cepas.

La cromatografía de gases, en combinación con un medio selectivo de crecimiento, es un método útil para una más rápida y exacta identificación; en función de que la mayoría de las cepas de G. vaginalis producen ácidos acético y láctico, si bien algunos Bifidobacterium y algunos corineformes también dan lugar a estas sustancias.

Mediante anticuerpos fluorescentes, obtenidos con suero inmune específico de conejo frente a G. vaginalis, se la puede reconocer entre una población bacteriana mixta en extensiones directas de exudado vaginal o a partir de cultivos. Es una técnica rápida de diagnóstico que pone sobre aviso de posibles cultivos positivos; plantea el inconveniente a la hora del diagnóstico, de detectar G. vaginalis en muestras de pacientes tratados con antibióticos y cuyos cultivos aparecen negativos.

Debido a la complejidad de los requisitos para su crecimiento (debe incluir al menos vitamina B, purinas, pirimidinas y carbohidratos), no podemos utilizar medios de cultivo ordinarios ni aquellos selectivos más comunes, sin embargo resulta fácil aislarlos en medios especiales. Se desarrolla bien en los que contienen sangre, pero, como ya referimos, no precisa los factores X y V, necesarios para el género Haemophilus. Entre las fórmulas para su cultivo está el medio de Casman, el agar peptona almidón-dextrosa o "PSD", el agar "PSD" modificado por Smith, el agar Columbia-colistina-ácido nalidíxico o agar "CNA", el agar V o agar vaginalis, con un 5% de sangre humana, y los medios selectivos H, HB y HBT, que se obtienen al añadir al agar "CNA", anfotericina B y sangre humana (los medios HB y HBT tienen dos capas de agar, con sangre solo en la superior, incluyendo en la segunda el tensoactivo Tween 80, con el fin de demostrar la hemolisis de sangre humana por las colonias de G. vaginalis). Estas tres últimas formas son las más utilizadas en la actualidad. Las colonias en HBT, tras 48 horas, aparecen de un tamaño inferior a un milímetro de diámetro, incoloras, lisas, convexas, de bordes enteros, rodeadas de una pequeña zona difusa de beta-hemólisis (en medios con sangre de carnero o de caballo no producen hemolisis alguna). Deben hacerse subcultivos cada 48 ó 72 horas ya que se produce ácido acético en gran cantidad que acidifican el pH del medio hasta 3.5-4, siendo nocivo para esta bacteria.

 

EPIDEMIOLOGÍA

En cuanto a su incidencia, la Vaginosis Bacteriana es similar en cualquier área geográfica contemplada, afectando en su mayoría a personas con vida sexualmente activa. Se considera como la causa más común de patología vaginal y es actualmente la clínica más prevalente en mujeres en edad reproductiva en Estados Unidos. La frecuencia de vaginosis bacteriana en las clínicas de ETS es de 32 a 64 %, de 12 a 25% en el marco de la medicina familiar y de 10 a 32% en la práctica obstétrica (algunos autores han diagnosticado indirectamente mediante cromatografía gas-líquido vaginosis bacteriana en el 19% de casos de mujeres embarazadas), describiéndose como responsable del 30-45% de las leucorreas en población femenina norteamericana. El perfeccionamiento de las técnicas de cultivo a permitido identificar a estas bacterias en el 40-50% de todas las mujeres sexualmente activas, aunque solo un mínimo porcentaje de ellas tenga sintomatología, por lo que probablemente es considerada la causa más frecuente de vaginitis en países con un desarrollo socioeconómico elevado, por lo que algunos autores han propuesto la vía de transmisión sexual como la más habitual. Estas cifras en la mayoría de los casos se refiere al aislamiento de G. vaginalis; como expondremos más adelante, esta bacteria puede estar presente en la flora vaginal normal junto a otros difteroides, sin ocasionar vaginosis bacteriana, como tampoco es estrictamente necesaria su presencia, si bien es la situación más frecuente, cuando estamos ante una mujer a la que diagnosticamos de esta patología.

No se conoce bien la epidemiología de la vaginosis bacteriana, ni está totalmente admitido su carácter como ETS; se han encontrado pocas evidencias que apoyen la transmisión sexual en la vaginosis, ya que, aunque los microorganismos pueden ser transmitidos mediante relaciones sexuales, el desarrollo de la enfermedad depende esencialmente de ciertos factores endógenos, así como muy probablemente estas bacterias estarían previamente incorporadas a la flora vaginal en pequeñas cantidades.

Se ha descrito una mayor incidencia de vaginosis bacteriana entre mujeres con contacto sexual previo o coincidiendo con el cambio de pareja sexual, que en aquellas que no lo han tenido. Sin embargo, en otro estudio encuentran porcentajes similares de vaginosis en 12% de adolescentes vírgenes (6 de 52 estudiadas) y en aquellas sexualmente activas. Algunos autores sugieren que los microorganismos asociados a la vaginosis no se transmiten sexualmente sino que colonizan la vagina a partir de la flora endógena del tracto intestinal. Otros autores mencionan que la vaginosis bacteriana es debida a una alteración del ecosistema de la vagina y que el varón no interviene en la transmisión.

La composición de la secreción vaginal normal es muy compleja como resultado de la interacción de la presencia de, sustancias provenientes de las secreciones de la glándula de Bartholino y Skene, la aportación de las glándulas mucosas presentes en la pared vaginal, las células epiteliales desprendidas en el curso habitual de su historia natural, el moco endocervical, el líquido endometrial y tubárico, etc. Como en cualquier cavidad encontramos la presencia de una abundante flora comensal que se nutre en este caso de los componentes de la propia secreción vaginal, acumulándose en la misma, como consecuencia de la multiplicación bacteriana, toda una serie de sustancias producidas por el metabolismo de estos gérmenes.

Las características cualitativas y cuantitativas de la flora vaginal pueden ser alteradas por diversos factores como el contenido de glucógeno de las células epiteliales, los niveles estrogénicos y luteínicos durante el ciclo menstrual normal, el uso de anovulatorios orales o inyectables, el embarazo, el parto y/o la existencia de tumores; los inmunosupresores, las radiaciones, los tratamientos antimicrobianos tanto locales como sistémicos, la presencia de dispositivo intrauterino, la utilización de cremas espermicidas o lubricantes, el coito, etc. Se ha descrito que la incidencia de vaginosis bacteriana es significativamente mayor en mujeres que tenían implantado un DIU que en mujeres control que utilizaban otras formas de anticoncepción, pudiendo estar relacionado con cambios micromedioambientales inducidos en la vagina por el propio dispositivo.

Una vagina madura es colonizada por una gran variedad de bacterias, principalmente anaerobios y anaerobios facultativos. Lactobacillus acidophilus es el germen más frecuente, el cual se aísla en el 75% de las mujeres. Streptococcus viridans y Staphilococcus epidermidis se pueden aislar en casi la mitad de las mujeres asintomáticas en edad fértil. Bacteroides y Prevotella sp. se pudieron aislar, en la sexta parte de éstas, y Gardnerella vaginalis en el 30-90%, mientras que Staphilococcus aureus se consiguió aislar en el 5% y la levadura Candida sp en al menos un 15-20%.

Aunque la flora varía ligeramente durante el ciclo menstrual, el embarazo tiene poca repercusión sobre la distribución de la mayoría de las bacterias de la vagina. Los cambios que se dan a nivel hormonal de la embarazada tienen repercusión sobre el número relativo de los microorganismos de diferentes especies.

Cantidad

Mínima o variable

Color

Blanquecino

Consistencia

Mucoide, flocular

pH

<4,5

Observación en fresco

Leucocitos escasos, células mononucleares,

bacilos grampositivos largos, células del epitelio,

vagina con bordes nítidos.

Contenido de ácidos

orgánicos

Predominio de lactato

Diaminas*

Ausentes

                          (• putrescina y cadaverina)

Características de la secreción vaginal normal.

La secreción fisiológica normal normalmente es asintomática, pero puede llegar a producir leucorrea. Esta situación se ve incrementada con la gestación y el uso de anticonceptivos hormonales.

Lo cierto es que la vagina es un complejo ecosistema en el que, a pesar del predominio de un género determinado, se desarrolla un importante número de gérmenes de distintas especies cuyo crecimiento habitualmente está restringido, manteniendo un equilibrio basado en las condiciones necesarias y a la vez generadas por el propio género predominante.

 

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia de esta entidad mantiene, aún en la actualidad, más zonas oscuras que certezas. No existen hallazgos definitivos ni una relación causa-efecto entre la presencia de G. vaginalis y el diagnóstico de vaginosis bacteriana. La carencia de una referencia etiológica precisa y la ignorancia del mecanismo desencadenante de este síndrome ha creado, y continúa creando confusión e indecisión. De hecho, comúnmente todavía, se encuentran más estudios referentes al aislamiento de G. vaginalis que de la posible patología producida en si por esta bacteria o estudios cuya selección de pacientes está únicamente realizada en función de los síntomas, pese a que un criterio diagnóstico bien definido para vaginosis bacteriana establece que no se debe tener en consideración cada uno de los síntomas o un microorganismo específico de forma aislada.

Dependiendo de lo referido por distintos autores, aproximadamente entre el 30 al 70% de las mujeres sanas son portadoras de un número reducido de G. vaginalis (menos de 100.000 unidades formadoras de colonias/ml de fluido vaginal). A este respecto, numerosos estudios, aíslan la bacteria en ausencia de síntomas o en mujeres sanas.

En otros trabajos publicados se aísla en el 29% de las mujeres sin contacto sexual previo o en el 13% de las niñas entre 2 meses y 15 años de edad. Además las recurrencias de vaginosis bacteriana se han observado en ausencia de relaciones sexuales. Esto indica que G. vaginalis es parte de la flora vaginal normal, en muchos momentos de la vida de la mujer.

Sin embargo, también es cierto que G. vaginalis se encuentra predominantemente y a elevadas concentraciones en el fluido vaginal de la mayoría las pacientes con vaginosis bacteriana, así como se produce un radical descenso en la cantidad de lactobacilos en este cuadro. Algunos autores lograron reproducir la enfermedad en mujeres sanas inoculándolas con secreciones vaginales, o con cultivos puros de G. vaginalis, causando un cuadro clínico típico en más del 50% de las pacientes, demostrando la asociación entre el síndrome y el microorganismo y la capacidad de patógena de esta bacteria.

Por tanto podemos establecer que G. vaginalis es una bacteria con una elevada pre-valencia en las mujeres sexualmente activas, en la mayoría de las cuales se comporta como saprofita o más concretamente interrelacionándose con otros microorganismos para el mantenimiento de un ecosistema vaginal adecuado; variaciones en distintos parámetros como desarreglos hormonales, toma de antibióticos, inmunodepresores, anticonceptivos etc. podrían dar lugar a cambios en la dinámica de las condiciones de la vagina permitiendo un crecimiento excesivo de G. vaginalis lo que fomenta su capacidad patógena, ocasionando frecuentemente una vaginosis bacteriana. Algunos autores llegan a la conclusión que, mientras la ausencia de G. vaginalis es casi excluyente de vaginosis bacteriana, la presencia de este microorganismo es solo predictivo de enfermedad en alrededor del 60% de los casos, aunque este porcentaje puede variar teniendo en cuenta el número de colonias de G. vaginalis y los procedimientos de cultivo e identificación utilizados.

Habitualmente, el crecimiento de G. vaginalis y de las distintas bacterias anaerobias está limitado por los lactobacilos vaginales. Al producirse un descenso en esta población se debilita esta acción inhibitoria, bien por una masiva inoculación de G. vaginalis y distintos anaerobios, bien por un cambio en el micromedio ambiente de la vagina; se permite a estos microorganismos superar este efecto limitador y las poblaciones de G. vaginalis y anaerobios aumentan, probablemente inhibiendo al tiempo el desarrollo de los lactobacilos, de los que solo sobreviven los que tienen menor capacidad para disminuir el pH, dando lugar a una vaginosis bacteriana. Así pues, para la instauración de esta patología es necesaria la sustitución de la flora vaginal normal, formada preferentemente por Lactohacillus spp., por bacterias anaerobias y difteroides, entre los que se incluye G. vaginalis. La relación normal entre flora anaerobia/flora aerobia de la cavidad vaginal oscila de 2-5:1. El cambio ecológico generado en la vaginosis bacteriana, hacen que se dispare la relación a cifras de 100-1000:1.

Algunos autores aíslan en vagina de las pacientes con esta patología concentraciones elevadas de anaerobios describiéndose aumentos de 100 a 1000 en las concentraciones de estas bacterias, aunque otros investigadores así mismo han aislado concentraciones elevadas en secreciones vaginales normales (>100.000 ufc/ml) aunque también en la secreción de la vaginosis bacteriana, incluso en una cantidad mayor (10 elevado a 8 o 9 ufc/ml). Estos mismos autores encuentran en la vaginosis bacteriana una relación entre bacterias anaerobias y bacterias aerobias de al menos 10/1.

El mecanismo que explica lo anteriormente expuesto ha sido ampliamente discutido. Lactobacillus spp. son la especie bacteriana más abundante en la flora vaginal normal. La producción de estrógenos en la mujer en edad reproductiva aumenta el contenido de glucógeno del epitelio vaginal. Este es metabolizado a glucosa y después a ácido láctico, por lo que la actividad fermentativa de los lactobacilos produce los catabolitos ácidos responsables del bajo pH de la vagina normal que oscila entre 3,8 y 4,5. Cada unidad de descenso de pH incrementa 60 mV el potencial de óxido-reducción. Estos aumentos del potencial de óxido-reducción pueden impedir el desarrollo de bacterias anaerobias. La disminución de lactobacilos en la vaginosis bacteriana produce un potencial redox vaginal muy bajo. Se ha encontrado un potencial de óxido-reducción de -92 mV (intervalo de +71mV a -257 mV), suficiente para el crecimiento de las bacterias anaerobias. Por otro lado, la disminución del potencial redox estimula la formación de productos del metabolismo anaerobio (ácidos grasos) y elevada concentración de poliaminas (putrescina y cadaverina). Llegado a este punto el ecosistema tiende a mantenerse estable dentro de las nuevas características adoptadas; las aminas producidas por el metabolismo de los anaerobios elevan el pH, lo que favorece el crecimiento de G. vaginalis, dando lugar al síndrome clínico atribuible a la asociación de Gardnerella con dichas bacterias anaerobias. Por otro lado, este cambio de flora altera las propiedades físico-químicas y organolépticas de la secreción vaginal, estableciéndose las manifestaciones clínicas características de la vaginosis bacteriana.

El aumento de pH por encima de 4.5 rompe la barrera natural química de la vagina facilitando la producción de complicaciones infecciosas en tramos superiores del aparato genital y en la vía urinaria.

Lactobacilos pueden inhibir el crecimiento de las levaduras y de las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana, posiblemente como consecuencia de la producción de peróxido de hidrógeno. La interacción del peróxido de hidrógeno con el ión cloruro presente en la secreción vaginal, es catalizada por la peroxidasa y produce un ión cloradinio, el cual es tóxico para algunas bacterias patógenas. Los lactobacilos se encuentran con mucha menor frecuencia y en menor concentración en mujeres con vaginosis bacteriana, incluso pueden estar ausentes, siendo sustituidos por bacterias anaerobias y difteroides como anteriormente referimos. Cuando desaparece la vaginosis los lactobacilos vuelven a ocupar su nicho ecológico y el pH vaginal desciende a sus valores normales. Así pues, si el pH vaginal es menor a 4,5 y la cantidad de lactobacilos que producen peróxido de hidrógeno es normal, los organismos asociados a la vaginosis bacteriana no crecen en cantidad suficiente para que esta se establezca.

Entre las bacterias anaerobias implicadas predominan especies de bacteroides, sobre todo B. Bividus y B. Disiens, Peptostreptococcus spp, Eubacterium spp, Veillonella spp, Fusobacterium spp, Mobiluncus y bacilos gramnegativos como Prevotella spp y Porphy romanas spp.

El género Mobiluncus se describió a finales del siglo pasado y se aisló por primera vez en 1913. En la actualidad, su situación taxonómica es aún incierta, habiéndose comprobado mediante secuenciación del 16S ARNr que presenta un alto grado de correspondencia con el género Actinomyces. A partir de 1980, diversos autores implican a Mobiluncus spp. en la etiología de la entonces llamada vaginitis inespecífica. De todas las bacterias anaerobias es Mobiluncus spp. la que presenta mayores evidencias de asociación con vaginosis bacteriana. En la literatura, el Mobiluncus spp. está presente entre el 9 y el 73% de las vaginosis bacterianas dependiendo de los autores y de las técnicas de identificación utilizadas, ya sean su visualización microscópica o su aislamiento. También se ha observado, según la bibliografía, hasta en el 53% de las pacientes con manifestaciones clínicas y en el 4% de las asintomáticas. Probablemente no es sino un anaerobio más entre los implicados en esta patología, al igual que Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas o Peptostreptococcus, aunque para algunos autores su presencia en la secreción vaginal, representa un indicador etiológico de gran probabilidad en la producción de vaginosis bacteriana (valor positivo de predicción = 96.9%) aunque su ausencia no la excluye (valor negativo de predicción = 86.3%).

Se puede establecer una clara asociación entre la presencia de Mobiluncus spp. y la vaginosis bacteriana. Mobiluncus spp. es excepcional en el flujo de la mujer sana, colonizando el tracto genital a partir del tracto intestinal sin difundirse por vía sexual. Sólo excepcionalmente se aísla a partir de secreciones vaginales en ausencia de vaginosis, aunque está descrito su aislamiento, aunque muy raro, en pacientes asintomáticas. Sin embargo, algunos autores han encontrado que M. curtisii es un integrante frecuente en la flora vaginal normal.

Microbiología Mobiluncus spp

Mobiluncus spp son bacilos gramvariables, anaerobios estrictos, móviles y curvados, no esporulados, semejantes a vibrios; indol, catalasa y oxidasa negativos, con una variedad alargada gramnegativa que corresponde a la especie M. mulieris que suele aparecer en las tinciones como gramnegativo, y una variedad correspondiente a M. curtisii que suele aparecer en las tinciones como gramvariable o grampositivo, subespecies curtisii y holmesii. A pesar de esta variabilidad en la tinción de Gram, la microscopía electrónica demuestra la existencia de una pared celular de tipo grampositivo, lo que también es confirmado por la sensibilidad a los antibióticos y por la composición química de la pared. Ambos grupos morfológicos son delgados, incurvados ligeramente en forma de coma, y se presentan aislados o en forma de parejas, en cuyo caso adoptan la silueta de una "gaviota en vuelo". La movilidad de esta bacteria se debe a la existencia de flagelos laterales o subterminales, hasta 6 en M. curtisii y hasta 8 en M. mulieris; en ambos localizados en la cara cóncava de la bacteria. Se han comprobado la presencia de 2 proteínas antigénicas principales en M. mulieris, cuyas cepas pueden ser separadas en 3 grupos, según presenten uno de estos antígenos, o ambos; en M. curtisii se han detectado 10 proteínas antigénicas principales que se distribuyen de forma heterogénea en las diferentes cepas. Parece que existe diferente patogenicidad entre las especies de Mobiluncus, pues M. curtisii induce una respuesta marcadamente menor que M. mulieris frente a un test de actividad fagocitaria, indicando que escapa a la fagocitosis más fácilmente. Los resultados de la respuesta inmunológica también indican una mayor respuesta en las infecciones por M. curtisii, confirmando una mayor virulencia de esta especie.

 

OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA ETIOPATOGENIA DE VB

En mujeres con vaginosis bacteriana se observa la presencia de micoplasmas genitales con gran frecuencia y/o en grandes concentraciones comparado con las mujeres sin vaginosis bacteriana, sobre todo Mycoplasma hominis, aunque no se conoce exactamente si representa un papel patógeno en este proceso. Sin embargo, por un lado se ha comprobado que la tasa de anticuerpos séricos frente a M. hominis es significativamente más alta en las pacientes con vaginosis bacteriana que en el grupo control. Por otro, esta bacteria persiste en vagina tras tratamiento antibiótico de la vaginosis, asociándose dicha persistencia a la permanencia en vagina de Bacteroides spp. Por lo que algunos autores desestiman su asociación con el resto de la flora implicada en la etiología de la vaginosis en cuanto a la instauración de este proceso. Lo cierto es que se describe el aislamiento de este germen y de Ureaplasma urealyticum con mayor frecuencia en mujeres con vaginosis bacteriana. No obstante, mientras algunos autores consideran que Mycoplasma y Ureaplasma pueden tener en la vaginosis bacteriana un grado de implicación similar al de G. vaginalis, otros consideran que ésta no es tanto una causa como una consecuencia de esta patología. Si representan un componente activo en la producción de vaginosis bacteriana o si son simples comensales está aún por determinarse.

Numerosos autores han observado que la función quimiotáctica de las células granulocíticas es inhibida por el ácido succínico producido por los anaerobios asociados a la vaginosis, por otros ácidos grasos de cadena corta y por G. vaginalis, lo que da lugar a una nula o muy escasa reacción leucocitaria local.

Por otro lado, además de diversas exoenzimas (proteasas y colagenasas) producidas por las bacterias anaerobias capaces de intervenir en la patogenia de la vaginosis bacteriana, se ha encontrado en la secreción vaginal de estas pacientes mayores concentraciones de endotoxina a las halladas en mujeres sanas y se ha descrito una toxina proteica producida por G. vaginalis con actividad frente a diversas células.

La adherencia de G. vaginalis es significativamente más elevada que la de Lactobacillus acidophilus. El pH es un factor que influye en la adhesión bacteriana, observándose que GV, Mobiluncus spp, Prevotella hivia y Prevotella disiens presentan mayor adherencia a pH vaginales > 4.5. También se ha observado la presencia de un gli-cocálix en Mobiluncus spp. que puede tener una importante función en la adhesión bacteriana a las células epiteliales. Por otro lado, los anaerobios interfieren en la adhesión de Lactobacillus con el epitelio vaginal, favoreciéndose el desarrollo y crecimiento sobre todo de G. vaginalis y Mohiluncus spp.

Si bien conocemos, por análisis estadísticos, algunos factores predisponentes al desarrollo de vaginosis bacteriana, el o los mecanismos que inducen la reducción o eliminación de Lactobacilos, el aumento de la flora anaerobia y bacteroides o de otras bacterias asociadas y la secuencia en la cual estos hechos se producen nos es desconocido; así como tampoco podemos delimitar si es el aumento del pH vaginal quien produce estos cambios en el ecosistema vaginal o si es la alteración en la proporción de la flora lo que da lugar a un pH más elevado.

Atendiendo exclusivamente a los fenómenos etiopatogénicos que sí conocemos, podemos definir vaginosis bacteriana como una disbacteriosis de la cavidad vaginal caracterizada por la inversión en la proporción entre flora aerobia y anaerobia que da lugar al predominio de esta última en situaciones de pH superiores a 4.5. Por tanto no estamos hablando de un proceso infeccioso ya que las bacterias implicadas en esta patología se encuentran presentes en la mayoría de las mujeres, en relación con su edad, actividad sexual y ciclo menstrual entre otros factores; no precisando de un agente transmisible para su instauración.

 

CLÍNICA

La exploración suele ser anodina. En general, revela una escasa irritación vulvovaginal. La secreción suele ser evidente en el introito vaginal existiendo un exudado vaginal de escaso a medio, siendo abundante en menos casos; homogéneo, no viscoso, de consistencia acuosa, grisáceo, adherente y maloliente, semejante al olor a pescado podrido, que, según describen las pacientes afectadas, suele ser más intenso después del coito, ya que se exacerba con el depósito de líquido seminal, de carácter alcalino, en la vagina. Este olor desagradable de la secreción vaginal suele ser el síntoma más frecuente de la enfermedad y que, para muchas mujeres, constituye el aspecto más problemático de esta patología y el principal motivo de consulta.

Hay pocos estudios que se refieran a la evolución de la enfermedad. Se ha encontrado que en aproximadamente la cuarta parte de las pacientes sin tratamiento persisten los signos de laboratorio a los seis meses de evolución. Otros autores han obtenido resultados similares en cuanto a la persistencia de la sintomatología. Sin embargo, también encontramos algunas mujeres en las cuales la ecología vaginal vuelve espontáneamente a sus condiciones normales, al cabo de varias semanas.

 

 

© dermocosmos 2000-2006