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SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH/SIDA  

 J. Castilla Catalán

 

La epidemia del VIH/SIDA en la población viene configurada por dos dimensiones con implicaciones asistenciales y sociales diferentes: los infectados por el VIH, también llamados seropositivos o portadores, y los enfermos de SIDA. Los límites entre ambas situaciones no siempre están claros, pero en la vigilancia epidemiológica este problema se ha resuelto mediante los criterios que definen un caso de SIDA. El cumplimiento de estos criterios clasifica definitivamente a una persona infectada como caso de SIDA. Según la definición vigente en Europa, para el diagnóstico de SIDA se requiere haber padecido alguna de las llamadas enfermedades indicativas de SIDA. En consecuencia, la situación epidemiológica del VIH/SIDA queda perfectamente definida con la cuantificación de ambos eventos.

 

SITUACIÓN DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO

 

Desde que en 1981 se detectaron los primeros casos de SIDA en los Estados Unidos, las características y patrones de esta epidemia en el mundo han sufrido cambios muy importantes. La epidemia de VIH se ha ido extendiendo a todos los continentes en mayor o menor medida. Las sucesivas revisiones del número de personas infectadas que ha publicado la Organización Mundial de la Salud (OMS) reflejan la rápida progresión de la epidemia de VIH en el mundo.

Paralelamente, se observa una marcada tendencia a una mayor afectación de los países en desarrollo y de los grupos menos privilegiados dentro de los países desarrollados. Aunque la transmisión parenteral del VIH ha tenido importancia en algunos lugares, en el nivel mundial predomina el comportamiento del SIDA como una enfermedad de transmisión sexual (ETS).

Según la OMS a finales de 1998 había en el mundo 33,4 millones de personas vivas infectadas por el VIH o con SIDA, más de un millón son niños menores de 15 años.  Además se estima que otros 13,9 millones de personas habían muerto por esta causa hasta esa fecha. Una de cada 5 muertes por SIDA en 1998 ocurrieron en niños. Por regiones, más de dos tercios de los infectados viven en África sub-Sahariana (22,5 millones), y le sigue el sur y sudeste de Asia con 6,7 millones. En más de 20 países, la mayoría de África, las tasas de seroprevalencia en adultos sexualmente activos superan el 5%.

El VIH continúa propagándose a gran velocidad y se estima que durante 1998 se produjeron 5,8 millones de nuevas infecciones. De ellas, 4 millones ocurrieron en África sub-Sahariana y 1,2 millones en el sur y sureste de Asia.

Las características sociales, culturales y económicas de cada lugar juegan un papel importante en el curso y en las características que adopta la epidemia. La introducción del VIH en cada lugar se ha podido producir en distintos momentos y a través de diferentes mecanismos de transmisión. Todo ello está determinando la gran variedad de situaciones que configuran la pandemia de VIH/SIDA.

África sub-Sahariana es con diferencia la región más afectada por el SIDA. Además, los estudios de seroprevalencia seriados muestran que la propagación del VIH está todavía en expansión. A comienzos de los años ochenta el VIH se localizaba en una estrecha banda de países de África central. A lo largo de esa década se fueron afectando países del sur, y a finales de los noventa la infección se encuentra muy extendida por todo el continente. La transmisión del VIH en África es fundamentalmente heterosexual. Como consecuencia, las mujeres jóvenes se han visto muy afectadas, produciéndose un elevado número de niños infectados a partir de sus madres.

Latinoamérica y los países del Caribe sufrieron la entrada del VIH entre finales de los setenta y principios de los ochenta. A finales de 1998 había 1,4 millones de personas infectadas en Latinoamérica y otras 330.000 en los países del Caribe. En la transmisión han tenido importancia los hombres con prácticas bisexuales, las prácticas heterosexuales de riesgo, y en el cono sur, el consumo de drogas inyectadas.

La entrada de la epidemia de SIDA en los países de Asia fue relativamente tardía. A finales de la década de los ochenta y principio de los noventa se produjo una propagación intensa del VIH en algunos lugares del sur y sudeste del continente. La epidemia se extendió paralelamente en los usuarios de drogas intravenosas (UDIs) y a través de prácticas heterosexuales de riesgo. En 1992 la OMS estimaba en 1,5 millones el número de personas vivas infectadas por el VIH, cifra que se duplicó a finales de 1994, y que en 1998 se aproxima a los 6,7 millones.

En Europa Occidental y Norteamérica la infección por VIH entró precozmente, pero las medidas de control introducidas han permitido frenar su extensión. La distribución de la epidemia muestra una clara preferencia por las grandes ciudades. Las vías de transmisión que han dado lugar a más casos de SIDA son las relaciones homosexuales sin protección entre hombres y el consumo de drogas inyectadas. En tercer lugar está la transmisión heterosexual, pero es la que más está aumentando. Desde 1996, como consecuencia de la introducción de los nuevos tratamientos antirretrovirales combinados se ha detectado un descenso en el número de casos nuevos de SIDA, reducción que se acentuó en 1997.

En Estados Unidos este efecto ha sido muy pronunciado en hombres homosexuales y en personas de raza blanca; sin embargo, en negros e hispanos, debido al peor acceso a los programas de prevención y a la asistencia sanitaria, la incidencia de casos de SIDA ha seguido aumentando. En algunos países de Europa del este y de la antigua Unión Soviética desde mediados de los noventa, favorecido por la desestructuración social, se han producido focos importantes de transmisión del VIH por vía sexual y por consumo de drogas inyectadas.

En resumen, la epidemia de VIH y SIDA tiende a concentrarse cada vez más en los países más pobres, y dentro de los países industrializados en los grupos de población más deprimidos, por lo cual, su control sólo podrá lograrse fruto de la colaboración y solidaridad internacional.

SITUACIÓN DE LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA EN ESPAÑA

Seroprevalencia de VIH en España

 

Conocer el número de personas que están infectadas por el VIH plantea algunas dificultades, ya que muchas de ellas pueden estar asintomáticas e incluso desconocer su propia situación de infectados. Con el fin de superar estas dificultades la OMS recomienda el estudio del VIH en poblaciones centinelas seleccionadas por tener conductas de alto riesgo de infección por el VIH (usuarios de drogas inyectadas, hombres con prácticas homosexuales, mujeres que ejercen la prostitución, etc.), o por ventajas logísticas para su estudio (donantes de sangre, recién nacidos, embarazadas, etc.). En España existe abundante información sobre la seroprevalencia de VIH en diversos colectivos que tratamos a continuación:

Los estudios de seroprevalencia de VIH en hombres homosexuales y bisexuales reflejaron un rápido ascenso de la infección durante la primera mitad de los años 80, alcanzándose en algunas ciudades tasas superiores al 20%. Estudios posteriores han detectado una inflexión de esta tendencia. En un centro de VIH de Madrid se alcanzó la prevalencia máxima en este colectivo en 1990 con un 29,6%, descendiendo hasta el 11,5% en 1997. En una recopilación de resultados en hombres homo/bisexuales analizados en 1996 en centros de VIH y ETS de toda España la seroprevalencia global fue del 6,1%.

El VIH irrumpió y se extendió con rapidez durante los años ochenta en un colectivo numeroso de UDls, especialmente heroinómanos entre los que era frecuente el uso compartido de material de inyección. En una encuesta nacional en UDIs realizada en 1989 se encontraron tasas de infección por el VIH cercanas al 40%, globalmente para todo el país. Otros estudios en grandes ciudades realizados a finales de los 80 encuentran tasas próximas o superiores al 50%. Estos datos demuestran que desde muy pronto la inyección de drogas se convirtió en el principal factor de riesgo para el VIH en España. Un estudio realizado en la Comunidad Valenciana encuentra que en los últimos años se siguen produciendo infecciones entre los UDIs activos que aún se mantenían seronegativos; aunque la incidencia de estas nuevas infecciones va disminuyendo progresivamente, y en 1992 se situó entorno al 10%. Una nueva encuesta nacional en UDIs en el año 1996 constató un descenso de la seroprevalencia de VIH hasta el 30,7%.  Además de estos datos, se sabe que en España se está produciendo un cambio en el patrón de consumo de drogas tendente a utilizar vías distintas de la inyectada, de forma que el número de UDIs puede estar disminuyendo.

Las encuestas dirigidas al colectivo de mujeres que ejercen la prostitución han encontrado prevalencias de infección muy variables, dependiendo de sí eran UDIs.  En prostitutas no UDIs las tasas de prevalencia son, en general, inferiores al 4%, mientras que las UDIs tienen tasas próximas o superiores al 50%. La recopilación de resultados de prostitutas analizadas en centros de VIH y ETS de toda España en 1996 encontró una prevalencia global de 1,2%.

Una población que se utiliza como aproximación a población general son las mujeres embarazadas. En un estudio en recién nacidos en Cataluña durante 1994, se encontró que 3 de cada mil mujeres que daban a luz un niño nacido vivo estaban infectadas por el VIH. En 1997 se analizaron más de 80.000 recién nacidos de 7 comunidades autónomas y se encontró una seroprevalencia global de 1,3 por mil, que osciló de unas comunidades a otras entre 0,7 y 2,3 por mil.  Estos datos reflejan las tasas de infección en las madres y no en los niños, que en su mayor parte serorrevierten en los primeros meses de vida, y por tanto pueden interpretarse como seroprevalencia en mujeres en edad fértil.

A partir de toda la información disponible se estimó que a mitad de los años noventa el número de personas infectadas por el VIH en España se situaba entre 100.000 y 140.000, con una cifra más probable de 120.000 personas infectadas por el VIH. Esto supone una tasa global de 3 personas infectadas por cada mil habitantes.

Entre un 64-70% de ellos habrían contraído la infección por consumo de drogas por vía parenteral, un 15-20% por prácticas heterosexuales, y un 10-15% serían hombres infectados por prácticas homosexuales. Los datos anteriormente expuestos apuntan a una progresiva disminución de las nuevas infecciones, y parece muy probable que el número de personas que viven con el VIH haya variado poco respecto a los 120.000 referidos anteriormente.

Incidencia y prevalencia de los casos de SIDA en España

 

La información epidemiológica sobre casos de SIDA ha cobrado un enorme interés para evaluar el impacto global que están teniendo sobre la epidemia los recientes avances terapéuticos frente a la infección por el VIH y, en concreto, las terapias antirretrovirales combinadas que incluyen fármacos inhibidores de la proteasa. Estos tratamientos han demostrado su eficacia, reduciendo o retrasando las manifestaciones de SIDA, pero su impacto real sobre la epidemia en cada lugar depende también de su grado de implantación y de la adherencia. Por ello, la evaluación definitiva debe hacerse valorando los cambios en la incidencia y mortalidad por SIDA.

La incidencia de casos de SIDA en 1998 ha disminuido más del 20% respecto al año anterior, continuando la tendencia favorable iniciada en 1995.  En 1998 se estima que se diagnosticaron 3664 casos nuevos de SIDA. Desde 1994, año en el que se registró la máxima incidencia, el número de nuevos diagnósticos de SIDA anuales ha disminuido a la mitad. Este descenso refleja el conjunto de los avances en la lucha contra el SIDA en España, tanto en la prevención como en la asistencia sanitaria, pero fundamentalmente es atribuible a la extensión de los nuevos tratamientos antirretrovirales. Por efecto de estos tratamientos ha disminuido la incidencia de SIDA y también la letalidad. Como consecuencia de ello los enfermos viven más tiempo y ha aumentado el número de personas vivas con diagnóstico de SIDA hasta cerca de 20.000 a finales de 1998.

El descenso en la incidencia de casos de SIDA se detecta en todas las categorías de transmisión del VIH, pero ha sido más pronunciado en los casos de transmisión madre-hijo que han disminuido un 80% en los últimos tres años como consecuencia de las medidas específicas para prevenir este mecanismo de transmisión.

Al hablar de casos de SIDA nos referimos a una consecuencia tardía de la infección por el VIH, que por tanto, no refleja necesariamente la incidencia actual de nuevas infecciones. En cualquier caso, este descenso en la incidencia de SIDA ha de interpretarse como un dato positivo que indica una mejoría importante en el pronóstico y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH.

Desde 1981, año en el que comenzó la epidemia, se han acumulado un total de 54.031 casos de SIDA, pero en el 52% de ellos se ha notificado ya su fallecimiento. De los casos de SIDA diagnosticados en 1998 el 78,8% fueron hombres y la edad media fue de 36,3 años. La vía de transmisión más frecuente fue el compartir material de inyección para la administración parenteral de drogas (58,4%), lo que se confirma tanto en hombres (59%) como en mujeres (55%). La transmisión por relaciones heterosexuales no protegidas asciende al 21%, pero adquiere especial relevancia en mujeres, donde representa el 35% de los casos. La tercera vía de transmisión más frecuente son las prácticas sexuales no protegidas entre hombres (12 % de los casos).

La tasa de incidencia de SIDA en España en 1998 se estima en torno a 9,3 casos nuevos por 100.000 habitantes. En todas las Comunidades Autónomas se detectan descensos importantes en el número de nuevos diagnósticos en los dos últimos años, pero se mantienen las grandes diferencias geográficas con las tasas más elevadas en Madrid, Baleares y el País Vasco.

Conclusiones

Resulta difícil hacer previsiones sobre la evolución futura de la epidemia de SIDA debido a la multitud de circunstancias que la afectan: cambios en conductas de riesgo, introducción de programas de prevención, tratamientos profilácticos, avances en la terapia antirretroviral, cambios de definición de SIDA, etc.  Sin embargo, la información presentada permite hacer algunas reflexiones y orientar recomendaciones de actuación de acuerdo con ella.

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

 

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