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EXPLORACIÓN Y MOTA DE MUESTRAS  

Parte 1

 J. Pérez Sánchez

 

EXPLORACIÓN FÍSICA EN UNA CONSULTA DE E.T.S. Y SIDA

La exploración física de cualquier consulta médica es el procedimiento inmediato a la correcta historia clínica o anamnésis, donde, además de recibir la información necesaria, puede tranquilizar la angustia e inquietud del paciente explicándole el proceso y los métodos que se van a emplear y respondiendo a cuantas preguntas haga.  
Aunque en la mayoría de los casos están presentes los hallazgos físicos clásicos, a veces son confusos o no existen pero ninguna ausencia de síntomas debe influir en el estudio microbiológico o serológico si el paciente presenta factores de riesgo significativos para las E.T.S.  

Existen estudios en los que el 61% de las pacientes no embarazadas infectadas por clamidias eran asintomáticas. Los hallazgos físicos están complicados adicionalmente porque el 50% de los pacientes que presentan síntomas tienen dos o más E.T.S.  

El examen físico debe realizarse como en cualquier paciente de forma sistematizada, piel y mucosas, cabeza y cuello, cardio-pulmonar, exploración abdominal, extremidades, génito-urinario, exploración neurológica, músculo esquelético, recordando que estas enfermedades no afectan exclusivamente a la región génito-anal.  El contacto oro-genital puede dar lugar a una infección faríngea causada por microorganismos procedentes de la región genital y viceversa. Además, los hallazgos dermatológicos, músculo-esqueléticos, cardiacos y neurológicos pueden ser importantes en el diagnóstico de las E.T.S.

Constantes vitales y peso

Son datos objetivos que podemos ir comparando en las sucesivas visitas. Insistir en la evolución del peso porque constituye un buen indicador del estado general. Además de la tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, auscultación cardio-pulmonar, exploración abdominal descartando hepato-esplenomegalia, frecuente en caso de existir linfomas, tuberculosis, leishmaniasis, etc.

Exploración neurológica

Se estima que un 40% de los enfermos con VIH desarrollan algún tipo de complicación neurológica durante su evolución. Debemos realizar exámenes neurológicos durante su evolución y vigilancia de cualquier síntoma que aparezca. En estudios iniciales un tercio de los pacientes pueden presentar meningitis aséptica de evolución subaguda por lo que debemos realizar una exploración exhaustiva de pares craneales, signos meníngeos etc. Los cambios conductales cognitivos orientan a demencia asociada a VIH.

Valorar déficit motores en relación con toxoplasmosis del sistema nervioso central, linfomas, neurosífilis, tuberculosis, y neuropatía asociada a VIH.

Fondo de ojo

Es obligado realizar en un paciente con VIH una exploración oftalmológica. Toda disminución o alteración de la visión debe ser evaluada mediante valoración de reflejos pupilares, motilidad ocular extrínseca, examen de fondo de ojo y campimetría. Debemos investigar si el paciente refiere pérdida de visión, dolor ocular o bien pérdida de visión y dolor ocular.

1.    Si existe una pérdida de visión es obligado confirmarla y medirla. Las primeras manifestaciones del paciente con SIDA son alteraciones en la acomodación, dando lugar a presbicia precoz por afectación retiniana, vítreo y vías ópticas.

a. Podemos observar hemorragias y exudados algodonosos con alteraciones microvasculares locales, que si afectan a la mácula producen pérdida de visión.  

b. Hemorragias y exudados en "tomate y Ketchup" produciendo una pérdida brusca de visión a causa de un fenómeno de retinitis necrotizante (retinitis por citomegalovirus (CMV)).  

c. Edema de papila y defecto pupilar aferente (Marcus-Gunn) con pérdida de visión brusca (neuritis óptica).  


d. Si existe una afectación del área macular con pérdida de visión al existir una uveítis posterior y retinitis podemos achacarlo a una retinitis por CMV ya comentadas, a retinitis luética, retinitis toxoplásmica, candidiasis en pacientes drogadictos por vía parenteral, o tuberculosis.

2.    Si refiere un dolor ocular sin disminución de la agudeza visual, debemos explorar la conjuntiva y realizar cultivos y serologías. Los cuadros más frecuentes son por clamidias, gonococos, criptococos, víricos como el herpes simple o zóster, citomegalovirus etc.

3.    Cuando presenta una pérdida de visión y dolor ocular debemos hacer una cuidadosa exploración, teñir con fluoresceína, cultivo mediante torunda de algodón y raspado de lesiones corneales. Las causas más frecuentes son queratitis y úlceras corneales bacterianas, fúngicas, herpes, etc.

Otras causas de pérdida de visión dolorosa cuando existe una uveítis anterior y neuritis óptica son la sífilis, toxoplasma, citomegalovirus y tuberculosis por lo que hay que buscar el agente etiológico.

Ganglios linfáticos

Examinamos los ganglios cervicales, axilares e inguinales. Consignar la localización, el número, forma, tamaño, consistencia, confluencia, sensibilidad, adherencia o no a la piel y planos profundos. Interesa también si los ganglios múltiples son unilaterales o bilaterales. Los casos de linfadenopatías persistentes generalizadas durante meses sin otra sintomatología suelen corresponder a linfomas o SIDA.

Adenopatías únicas o múltiples de distintas características aparecen en diversas enfermedades de transmisión sexual. La sífilis se acompaña siempre de adenopatías, múltiples y loco regionales, pequeñas, rodaderas, indoloras, aunque suele existir una de mayor tamaño denominada "ganglio de Fournier". No son inflamatorias en ningún caso y casi siempre se palpan, pero no se ven. Si el chancro es genital, las adenopatías se localizan en región inguinal; si es anal, se pueden palpar debajo del ligamento de Poupart. Si el chancro es extragenital, las adenopatías regionales cercanas serán igualmente manifiestas y nos orientan al diagnóstico.

En el linfogranuloma venéreo se aprecia un ganglio único, móvil, rodadero, algo infiltrado. Pueden irse afectando otros ganglios y dar lugar a una masa oval, lobulada, que se adhiere a planos profundos, unilateral o bilateral dando lugar a abscesos que se fistulizan y producen cicatrices inestéticas. El chancro blando (Haemophylus ducreyi) da lugar a la aparición de unas adenopatías regionales dolorosas, calientes, con tendencia a la fluctuación y supuración.

En el herpes genital lo más frecuente son adenopatías firmes, no fluctuantes y sensibles.

Exploración Orofaríngea

Es un examen sencillo, rápido y de fácil reconocimiento teniendo presente que el 90% de los pacientes afectos de VIH presentan lesiones orales.

El examen de faringe debe ser indispensable en todos aquellos que realicen el sexo oral. Al observar la boca podemos encontrar: lesiones de tipo inflamatorio, lesiones erosivas, ulceradas y destructivas, lesiones blancas, pigmentaciones bucales y lesiones tumorales.  

1. Lesiones inflamatorias

Es frecuente encontrarnos una mucosa oral de color rojo vivo y erosiones superficiales típicas de una estomatitis, con una lengua, lisa, brillante y depapilada. Valorar si existe una glositis, donde apreciamos una lengua eritematoso, brillante, atrófica, depapilada e incluso edema localizado en la proximidad de los dientes, típico de una glositis candidiásica a confirmar por cultivo.

No debemos olvidar explorar las encías y piezas dentarias por la extraordinaria frecuencia que aparece en los enfermos con VIH una inflamación perioral reversible, limitada a la zona de la encía: gingivitis con sangrado fácil, aunque, en ocasiones, se afectan otros elementos del periodonto, como el cemento, ligamento peridontal y hueso alveolar, peridontitis. Suele acompañarse de dolor, hemorragia e incluso caída de piezas dentarias.

2. Lesiones erosivas, ulceradas y destructivas

La presencia de enantema y erosión en la mucosa oral, con afectación de la zona peribucal y vesículas, el origen suele ser herpético. Con frecuencia desarrollan úlceras persistentes por lo que precisan estudios complementarios como citodiagnóstico, y cultivo. Ulceraciones dolorosas y redondeadas, con un rodete eritematoso y la zona central blanquecina suele corresponder a una aftosis, pudiendo ser única o múltiple, para su diagnóstico precisamos estudios citológicos, cultivos y biopsia. Si la lesión aparece indurada, erosiva, bien delimitada, de superficie lisa, acompañada de adenopatía regional importante debemos pensar en un chancro primario. En ocasiones placas depapiladas y bien delimitadas con un enantema y erosiones superficiales asintomáticas, especialmente en el dorso de la lengua "placas en pradera segada".  
Existen otras muchas entidades que pueden afectar a la mucosa oral y que debemos tener presente, ayudándonos de las pruebas complementarias necesarias para lograr su diagnóstico, como son las ulceras de origen tuberculoso, muy dolorosas, con punteado amarillento que traduce la presencia de granulomas, ulceras purulentas a nivel cérvico- facial, que suelen comenzar en la cavidad oral tras una extracción dentaria provocadas por una actinomicosis.También la histoplasmosis, coccidioidomicosis pueden presentarse de forma ulcerosa y granulomatosa. El citomegalovirus y la leishmania pueden ser causantes de lesiones ulcerosas.

3. Lesiones blancas

Las lesiones blancas de la mucosa oral se corresponden con una gran variedad de procesos de distintas etiologías. De una manera espacial debemos tener en cuenta la forma pseudomembranosa de la candidiasis y la leucoplasia oral vellosa.  
En la candidiasis se observan unas placas blanquecinas en mucosa yugal, paladar y lengua que se desprenden con el raspado, dejando una superficie eritematosa y ocasionalmente hemorrágica. Si se afecta el esófago aparece disfagia, odinofagia y dolor retroesternal.  
La leucoplasia vellosa oral son placas aterciopeladas y blanquecinas en forma de estrías localizadas en los bordes de la lengua. No suelen desprenderse al raspado. El diagnóstico de las dos entidades lo realizamos mediante cultivo, inmunofluorescencia, hibridación e histología.

4. Lesiones tumorales

Es muy frecuente encontrar lesiones relacionadas con papilomavirus, pueden ser excrecentes, planas, pediculadas, de superficie hiperqueratósica, etc. se localizan en labios, mucosa yugal y lengua. Su etiología no tiene que ser obligatoriamente de transmisión sexual. El diagnóstico lo obtendremos mediante estudio histológico e hibridación.  
El paladar duro y las encías son uno de los lugares donde asienta el sarcoma de Kaposi, aunque lengua y cualquier otra zona bucal pueden estar afectadas, aparece en forma de mácula, pápula o nódulo de color rojo violáceo, con tendencia a elevarse y ulcerarse. En general son asintomáticos, aunque a veces al ulcerarse producen dolor.  Requieren estudio histopatológico para alcanzar con seguridad un diagnóstico. En ocasiones observamos lesiones tumorales de crecimiento rápido, como primera manifestación, que plantean diagnóstico diferencial entre linfoma y carcinoma epidermoide oral.  

 

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