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INFECCIONES PARASITARIAS EN EL PACIENTE INFECTADO POR EL VIH



V. Soriano, F. Blanco, P. Barreiro y J. González-Lahoz.

 

Las infecciones por parásitos constituyen una de las patologías más prevalentes en los individuos infectados por el VIH, y algunas de ellas condicionan el diagnóstico de SIDA. Su espectro clínico es muy variado, desde afecciones poco sintomáticas hasta procesos que pueden comprometer la vida del enfermo. Desde la instauración de los tratamientos profilácticos inicialmente, y con el posterior advenimiento de la terapia antiretroviral potente, su incidencia se ha reducido notablemente. Algunos de estos parásitos, poco infectivos para individuos inmunocompetentes, producen patología en el contexto de la inmunodepresión condicionada por el VIH. En otros casos, la infección difiere poco de la que afecta a la población general, aunque se presenta con mayor frecuencia y gravedad.

 

INFECCIÓN POR Toxoplasma gondii

INTRODUCCIÓN

Toxoplasma gondii es un parásito ubicuo que después de la infección aguda queda latente en forma quística en diversos tejidos. Sólo situaciones de inmunodepresión seve­ra permiten que las formas latentes escapen al control del sistema inmune cuando se reactivan, desarrollándose entonces la enfermedad. La infección del sistema nervioso central por Toxoplasma gondii es la complicación neurológica más frecuente en el SIDA.

CLÍNICA

Aunque el riesgo de reactivación del toxoplasma se incrementa significativamente cuando los CD4Å caen por debajo de 200 cel/ml, hasta un 75% de los casos se dan en pacientes con menos de 100 cel/ml. Quizá por esta razón sea raro que constituya el primer evento definitorio de SIDA.

Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, aunque en la mayoría de los casos se presente como un déficit neurológico focal. Suele ser común la cefalea de instauración subaguda y la alteración del nivel de conciencia. Las focalidades más comunes son la hemiparesia, hemianestesia, afasia, ataxia y restricciones en el campo visual. En un 25% de los casos el diagnóstico se establece tras una crisis convulsiva; más rara es la afectación meníngea, aunque es frecuente encontrar alteraciones ines­pecíficas en el líquido cefalorraquídeo (LCR). También ha sido descrita la coriorretinitis, que se manifiesta como exudados algodonosos y necrosis, acompañada en la mitad de los casos de lesiones intracraneales, y la afectación de la médula espinal en forma de mielitis transversa o síndrome del cono medular. La presentación más grave es la panencefalitis rápidamente progresiva, cuadro de difícil diagnóstico y habitualmente fatal.

Por datos obtenidos de autopsias se sabe que casi cualquier órgano puede verse infec­tado por el Toxoplasma gondii. Las alteraciones extraneurológicas más frecuentes son la neumonitis, que se manifiesta como tos poco productiva, fiebre prolongada, disnea e infiltrados retículo-nodulares bilaterales, y la miocarditis.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral suele establecerse con estudios de neuroimagen, tomografía axial computerizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN), apoyados en unas manifestaciones clínicas compatibles.

Las pruebas radiológicas suelen detectar lesiones cerebrales múltiples en la unión córticomedular y en ganglios de la base, con captación de contraste en anillo, edema periférico y efecto masa. Estos hallazgos no son específicos de la toxoplasmosis cerebral, y plantean problemas de diagnóstico diferencial con abscesos bacterianos o fúngicos, encefalitis víricas, sarcoma de Kaposi y linfoma.

En los últimos años se ha desarrollado técnicas como la RMN con espectroscopía, y las tomografías por misión de positrones (SPECT y PET), en un intento de afinar en el diagnóstico diferencial. No hay experiencia suficiente como para indicar su uso en la práctica clínica diaria.

La biopsia estereotáxica puede estar indicada en pacientes con lesión cerebral única, en los que el diagnóstico diferencial se establece fundamentalmente con el linfoma cerebral primario. En ambos casos la instauración de un tratamiento correcto precoz condiciona grandemente el pronóstico del paciente. Este procedimiento presenta complicaciones hasta en un 2% de los casos, y los hallazgos son falsamente negativos hasta en la mitad de las biopsias Los hallazgos histológicos característicos de la toxoplasmosis cerebral son de lesiones nodulares rodeadas por astrocitos, con células inflamatorias y vasculitis en el interior. Es posible identificar formas parasitarias intralesionales activas con tinción de hematoxilina-eosina o Wright-Giemsa. Las formas quísticas se reconocen mejor en la periferia de los nódulos inflamatorios.

Existen pruebas de laboratorio que, sin ser definitivas, ayudan a establecer el diagnóstico de toxoplasmosis:

SEROLOGÍA

La presencia de IgG anti-toxoplasma apoya el diagnóstico de toxoplasmosis ante un cuadro compatible. Sin embargo, dado que la prevalencia de infección latente por este parásito alcanza hasta un 40% de la población general en España, aporta más información un resultado serológico negativo al obligar a sospechar otros diagnósticos. La presencia de IgM anti-toxoplasa es específica de infección aguda, pero no suele detectarse en pacientes con SIDA por el grado de inmunodeficiencia que sufren.

DETECCIÓN DE ANTÍGENO

Los resultados con técnicas de ELISA para detectar diver­sas proteínas del Toxoplasma gondii han dado resultados pobres.

DETECCIÓN DE ADN

Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede identificar material genético del parásito en sangre, LCR, tejido cerebral y lavado bronquioalveolar. Es una técnica muy específica, pero poco sensible.

TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos el diagnóstico de toxoplasmosis deberá establecerse según datos clínicos y radiológicos, a falta de confirmación por pruebas histológicas por la dificultad para obtener tales muestras. Si el diagnóstico fue correcto se observará respuesta clínica favorable a partir de la primera semana. La mejoría radiológica suele observarse más tarde, habitualmente tras la segunda semana de iniciado el tratamiento. La evolución clínico-radiológica desfavorable debe hacer sospechar linfoma cerebral primario como primera posibilidad.

TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN

Los fármacos de elección son la Pirimetamina y la Sulfadiazina, que en combinación bloquean el metabolismo del ácido folínico del parásito. Deben aportarse suplementos de ácido folínico para evitar toxicidad medular de los fármacos. Otras pautas de segunda línea son el Cotrimoxazol, o la combinación de Pirimetamina con Clindamicina, Claritromicina, Azitromicina, Dapsona o Atovaquona (Cuadro I).

El empleo de corticoides debe reservarse para pacientes con importante edema perilesional y riesgo de enclavamiento, dado que puede dificultar el diagnóstico diferencial con linfoma si el curso clínico no fuera favorable.

Si la infección se complica con crisis comiciales, el tratamiento anticonvulsivo debe prolongarse durante meses por existir riesgo de recurrencia, a pesar de una buena res­puesta al tratamiento antiparasitario.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Dado el alto riesgo de recidiva, el tratamiento antiparasitario inicial debe mantenerse, a dosis más bajas, mientras persista la inmunode­presión severa. Hoy en día se aconsejan pautas que combinan Pirimetamina con Sulfadiazina o Clindamicina, aunque también podrían ser eficaces algunos de los otros fármacos empleados en el tratamiento de inducción (Cuadro II).

PROFILAXIS PRIMARIA

La pauta de Cotrimoxazol indicada para la prevención prima­ria de la neumonía por Pneumocystis carinii protege también de la reactivación del Toxoplasma gondii. En pacientes con menos de 100 linfocitos CD4Å que no reciben Cotrimoxazol por intolerancia y presentan IgG anti-toxo positiva, estaría indicada profilaxis primaria específica para toxoplasma (Cuadro III).

El grupo de trabajo para infecciones oportunistas del CDC considera que no hay suficientes datos como para suspender con garantías el tratamiento de mantenimiento o la profilaxis primaria en pacientes que responden a la terapia antiretroviral poten­te. En nuestra experiencia, los pacientes que han superado la cifra de 200 linfocitos CD4Å/ml,  tras alcanzar viremia indetectable con un régimen antiretroviral potente, pueden beneficiarse de la suspensión de dicha profilaxis con escaso riesgo de recurrencia.

 

INFECCIÓN POR Leishmania

INTRODUCCIÓN

Leishmania en un protozoo endémico en muchos países subtropicales, que se tras­mite desde los reservorios animales (roedores, perros y otros mamíferos pequeños) al hombre por picaduras de mosquitos (Phlebotomus y Lutzomyias). Podría existir una vía artificial de transmisión por medio del uso compartido de jeringuillas entre adictos a drogas parenterales. En la mayoría de los casos el contacto con Leishmania no tiene repercusión clínica, bien porque se elimina, bien porque queda latente. La inmunodepresión que acompaña a la infección por el VIH permite que la primoinfección por Leishmania sea sintomática o que los parásitos latentes se reactiven. De este modo en la actualidad en España más de la mitad de los casos de leishmaniasis visceral corresponden a pacien­tes infectados por el VIH.

CLÍNICA

La mayoría de los pacientes infectados por el VIH presentan menos de 200 linfocitos CD4Å/ml en el momento de desarrollar el cuadro de leishmaniasis. En España Leishmania infantum es la especie que con más frecuencia produce afectación visceral. Sin embargo, entre los pacientes VIH positivo pueden detectarse otras muchas especies; por una lado la inmunodepresión severa puede permitir la "visceralización" de formas habitualmente cutáneas, y por otro el intercambio de jeringuillas favorecer la propagación de la infección.

En la mayoría de los casos el cuadro clínico es similar al de la leishmaniasis visceral del inmunocompetente, con fiebre, hepatoespenomegalia y pancitopenia. Sin embargo, la parasitación del tubo digestivo es característica del paciente infectado por el VIH, desarrollándose cuadros de dolor abdominal y diarrea malabsortiva. Se han descrito otras localizaciones atípicas del parásito como laringe, pulmón, peritoneo, meninges, vulva y lengua.

Son raras las formas de leishmaniasis exclusivamente cutánea en el paciente infecta­do por el VIH, tratándose habitualmente de cuadros mixtos viscero-cutáneos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de sospecha debe confirmarse con pruebas de laboratorio antes de indicar tratamiento específico.

Las pruebas de detección de anticuerpos frente a Leishmania (ELISA o Western­Blot) son poco sensibles en el paciente infectado por el VIH. Se han obtenido resultados prometedores con técnicas que detectan la presencia de antígenos en orina o material genético por PCR en sangre. Al diagnóstico de certeza se llega por tinción o cultivo del parásito desde sangre o muestras tisulares. El rendimiento de la tinción-cultivo de aspirado medular ronda el 90%. Los resultados son algo más pobres cuando la muestra se obtiene de sangre periférica, aunque el paciente se beneficia de una técnica menos agresiva en este caso.

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico de la leishmaniasis visceral se basa fundamentalmente en el empleo de sales de antimonio pentavalente o Anfotericina B. Aunque estudios previos señalan una mayor eficacia de Anfotericina B frente a los antimoniales, un estudio reciente en pacientes infectados por el VIH no ha encontrado diferencias estadísticamente significativas en actividad antiparasitaria y efectos adversos entre ambos fármacos. Las formas liposómicas de Anfotericina B se liberan específicamente en órganos del sistema mononuclear-fagocítico, por lo que se concentran selectiva mente en los lugares donde infecta la Leishmania. Al ser necesaria una dosis menor de fármaco, los efectos adversos también se reducen. El único factor limitante para extender su uso es elevado coste de esta formulación (Cuadro IV).

Después de la remisión del cuadro clínico con un tratamiento adecuado, mientras que persiste la situación de inmunodepresión la recidiva de la leishmaniasis es una cuestión de tiempo. Las recurrencias pueden tratarse con éxito de nuevo con el mismo fármaco que en el primer episodio, si bien hay que saber que la exposición previa a antimoniales puede reducir su eficacia en posteriores tratamientos.

Aunque sólo los antimoniales mensuales han demostrado eficacia en la profilaxis secundaria, también se ha empleado Anfotericina B, Pentamidina, Itraconazol y Alopurinol (Cuadro V).

Como en el resto de infecciones oportunistas que afectan a los pacientes VIH positivo la mejor profilaxis pasa por el adecuado control de la replicación viral con tratamientos antivirales potentes, lo que conduce a la progresiva recuperación en la función del sistema inmune.

 

INFECCIONES POR Cryptosporidium, Microsporidium y Ciclosporidium

Una de las patologías más comunes en individuos infectados por el VIH es la diarrea, siendo estos tres parásitos algunos de sus principales agentes etiológicos. Todavía no se dispone de una terapia adecuada para algunos de ellos.

INFECCIÓN POR Cryptosporidium

Cryptosporidium es la causa de diarrea en aproximadamente el 10-30% de los casos en países desarrollados y en el 30-50% en países en vías de desarrollo. Cryptosporidium parvum es la especie que afecta al hombre. El contagio se produce por vía oral y quizá también por inhalación. La transmisión es a partir de las heces, ya sea persona a perso­na, a través del agua o alimentos contaminados o desde los animales. La forma infectante es el ooquiste, que libera los esporozoitos en el tracto gastrointestinal. Éstos invaden el epitelio intestinal y comienzan a reproducirse, produciendo diarrea secretora. La fisiopatología de la misma y sus mecanismos moleculares son aún tema de investigación.

La clínica consiste fundamentalmente en diarrea acuosa (varias deposiciones dia­rias, en ocasiones de varios litros) y malabsorción, que pueden acompañarse de fiebre moderada, dolor abdominal, flatulencia, pérdida de peso y anorexia. Según el grado de inmunodeficiencia, el cuadro puede ser auto limitado o persistir de forma crónica. Se ha descrito también afectación biliar (colecistitis y colangitis esclerosante), hepatitis y pan­creatitis e incluso cuadros respiratorios.

El diagnóstico se realiza mediante visualización del parásito en las heces. Las técnicas de Kinyoun y con auramina son las más utilizadas. En los últimos años se han desarrollado técnicas con anticuerpos monoclonales.

Actualmente no contamos aún con un tratamiento eficaz para la criptosporidiasis. Es fundamental la reposición hidroelectrolítica. Respecto a los fármacos empleados, aun­que ninguno es del todo satisfactorio, la Paromomicina se considera el más efectivo, a dosis de 1500-2000 mg/d vía oral, en dos o tres tomas, durante dos a tres semanas. La Azitromicina es una alternativa. La terapia antiretroviral potente, al restaurar el- sistema inmune, contribuye a la remisión del cuadro clínico. Pueden ser necesarios inhibido­res de la motilidad intestinal, como Loperamida u opiáceos.

En la profilaxis de esta infección es importante el control de las aguas de bebida, teniendo en cuenta que la cloración rutinaria no destruye los ooquistes. Desinfectantes activos frente a este parásito son la lejía comercial al 50%, el formol-salino al 10%, la congelación o el calentamiento por encima de 65° durante 30 minutos. No se ha demostrado la eficacia de ningún fármaco en la prevención primaria o de las recurrencias de criptosporidiasis.

INFECCIÓN POR Microsporidium

De los diversos géneros de Microsporidia que se han relacionado con patología huma­na, Enterocytozoon bieneusi y el Encephalitozoon intestinalis son los gérmenes aislados con más frecuencia en individuos VIH positivo. Protozoos intracelulares obligados, son las esporas las formas infectantes para el hombre. Debido a su amplia distribución en la naturaleza, así como a su posible transmisión a partir de las esporas presentes en las heces, orina y secreciones bronquiales humanas, la fuente de infección podría ser tanto los animales como las personas infectadas. La vía de contagio oral parece la más probable, aunque también podrían ser la inhalatoria, sexual y por contagio directo (querato­conjuntival).

Son los sujetos con un grado de inmunosupresión importante (CD4<100/ml) los que tienen mayor riesgo de desarrollar patología. La clínica puede presentarse de forma muy variada (Cuadro VI), siendo las manifestaciones intestinales las más frecuentes en pacientes VIH positivo. E. bieneusi y con menor frecuencia E. intestinalis, producen un cuadro de diarrea crónica de varias deposiciones diarias, que puede acompañarse de náuseas, vómitos y dolor abdominal y cuya duración llega a ser de meses o años. La infección por E. bieneusi suele limitarse al tracto gastrointestinal y hepatobiliar, mientras que la afección por E. intestinalis suele ser diseminada.

El diagnóstico de la microsporidiosis se obtiene mediante la identificación morfológica de los parásitos, a partir de muestras de heces, aspirados duodenales, orina, esputo, secreción nasal, lavado broncoalveolar y tejidos. Inicialmente se basó en la microscopía electrónica, pero en la actualidad se emplea una tinción de tricrómico modificado que permite visualizar el microorganismo con el microscopio óptico. En los últimos años se han desarrollado técnicas con sondas de ADN que pueden detectar el parásito en diferentes tipos de muestras, aunque resultan muy costosas y laboriosas como para ser utili­zadas de rutina. El tratamiento de la microsporidiosis continúa siendo un problema sin resolver. El Albendazol, en dosis de 400 mg dos veces al día, durante 2-4 semanas, resulta eficaz en la enfermedad producida por E. intestinalis. En el caso de E. bieneusi sólo se han conseguido mejorías parciales con disminución de la carga parasitaria pero sin la eliminación total del parásito. La Atovaquona es una alternativa.

Las medidas de profilaxis no están aún establecidas, ya que tampoco lo están claramente las formas de transmisión ni las fuentes de infección. Deben tomarse las precauciones higiénico-sanitarias habituales en la manipulación de las muestras biológicas así como en la higiene personal y en el manejo de estos pacientes. No se conoce ningún régimen farmacológico eficaz en la prevención primaria o secundaria de la enfermedad.

INFECCIÓN POR Cyclospora

Cyclospora cayetanensis es un protozoo humano intestinal que se transmite por vía fecal-oral y a través del agua y alimentos contaminados. Las formas infectantes son los quistes, que liberan el parásito en la luz intestinal para invadir las células del epitelio.

 

Produce una clínica de diarrea acuosa de varias deposiciones diarias, anorexia, náu­seas y pérdida de peso. Se han descrito además casos de colecistitis alitiásica en los que pudiera estar implicado este microorganismo.

 

El diagnóstico se basa en la visualización del parásito en las heces con técnicas de ácido-alcohol resistencia. Se han utilizado también métodos de PCR pero no están estandarizados por el momento.

 

El tratamiento de elección es el Cotrimoxazol, 5 mg/kg/d de Trimetoprim durante 7 días.

 

La estrategia de prevención de la ciclosporidiosis no se ha determinado aún, aunque podría ser similar a la de la criptosporidiosis.

 

 

 

Primera elección

Segunda elección

Pirimetamina (1° día: 200 mg po ®

Después 75-100 mg/d po) 

+ Sulfadiazina (1000-1500 mg/6h po 

+ Ac. Folínico (10-25 mg/d po)

Pirimetamina (1° día: 200 mg po ® después 75-100 mg/d po) 

+ Ac. Folínico (10-25 mg/d po) + uno de los siguientes: 

-          Clindamicina (600 mg/6h po/iv)

-          Claritromicina (1000 mg/12h po)

-          Azitromicina (1200-1500 mg/d po)

-          Atovaquona (750 mg/8h po)

-          Dapsona (100 mg/día po)

-          Cotrirnoxazol: (Trimetoprim 5 rng/kg/8h po/iv) 

DURANTRE 3 A 6 SEMANAS

 Cuadro I: Pautas de tratamiento de inducción para la toxoplasmosis cerebral en el paciente inmunodeprimido.

 

 

Primera elección

Segunda elección

 

Pirimetamina (25-50 mg/d po)

+ Sulfadiazina (500-1000 mg/6h po) 

+ Ac. FoIínico (10-25 mg/d po)

 

 

Pirimetamina (25-50 mg/d po)

+ Clindamicina (300-450 mg/6-8h po)

+ Ac. FoIínico (10-25 mg/d po)

 

Cuadro II: Pautas de tratamiento de mantenimiento para la toxoplasmosis cerebral en el paciente inmunodeprimido.

 

 

Primera elección

Segunda elección

Cotrimoxazol (960 mg/d po)

 

Pirimetamina (50 mg/sem po) + Dapsona (50 mg/día po)+ Ac. Folínico (25 mg/sem po)

Pirimetamina (50 mg 2 d x sem po) + Dapsona (100 mg 2d x sem  po) + Ac. Folínico (25 mg/sem po)

Atovaquona (750 mg/12h po) ± Pirimetamina (75 mg/sem po)

 

Cuadro III: Pautas de profilaxis primaria para la toxoplasmosis cerebral en el paciente inmunodeprimido.

 

 

Meglumida (20 mg/kg/d iv/im durante 28 días) 

Anfotericina B (0,7 mg/kg/d iv ® hasta una dosis máxima de 20 mg/kg) 

Anfotericina B liposómica (1,35-1,85 mg/kg iv durante 21 días)

Anfotericina B liposómica (4 mg/kg iv en dosis intermitentes)

 

Cuadro IV: Pautas de tratamiento de la leishmaniasis visceral en el paciente infectado por el VIH.

 

 

Meglumida (20 mg/kg iv/im una vez al mes) 

Pentamidina (4 mg/kg iv una vez al mes) 

 

Cuadro V: Pautas de profilaxis secundaria en la leishmaniasis visceral en el paciente infectado por el VIH.

 

 

 

Especie

Manifestaciones clínicas

 Enterocytozoon bieneusi

 Diarrea crónica, Colecistitis, colangitis, bronquitis, neumonitis, rinitis, sinusitis

 Encephalitozoon intestinalis

 Infección diseminada, nefritis intersticial, diarrea crónica, colecistitis

 

Cuadro VI: Manifestaciones clínicas de la microsporidiosis.

 

BIBLIOGRAFIA

 

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