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PATOLOGÍAS DIRECTAMENTE PRODUCIDAS POR EL VIH


 

V. Soriano, M. E. Valencia, P. Barreiro

 

INTRODUCCIÓN

El mecanismo de producción de patología en los pacientes infectados por VIH es muy variado y puede agruparse en tres categorías:

  1. por destrucción o disfunción de las células nobles del órgano afectado, tras ser infectadas ellas o su entorno por el virus (por ejemplo, la encefalopatía por VIH),

  2. por disfunción del órgano, condicionada por una infiltración linfocitaria o por fenómenos de autoinmunidad (por ejemplo, la miopatía por VIH), y

  3. por emergencia de infecciones o neoplasias oportunistas en una determinada víscera, cuando la inmunodeficiencia alcanza un umbral suficiente (por ejemplo, la neumocistosis) .

Aunque los linfocitos CD4Å son la célula diana del VIH, no son la única estirpe celu­lar que infecta el virus. En el Cuadro I se recogen diversas células y compartimentos del organismo de los que se ha aislado el VIH-1. En atención a esa multivariada omnipresencia del virus, se comprende que la sintomatología que pueda ocasionar el VIH-1 tiene un amplio espectro. En el Cuadro II se resumen las principales enfermedades que se han relacionado directamente con la infección por VIH-1.

 

 

Líquidos biológicos

Células

 

Lágrimas

Secreciones auditivas

Saliva

Orina

Secreciones cérvico-vaginales

Semen

Leche

Líquido cefalorraquídeo

Secreciones bronquiales

Sudor 

 

Linfocitos T CD4Å y CD8Å

Monolitos

Macrófagos

Mocroglía

Células de Langerhans

 

 

Cuadro I: Aislamiento del VIH-1 de diferentes células y

compartimentos del organismo.

Las manifestaciones clínicas producidas por el propio VIH-1 tienen en común una serie de características. En primer lugar, algunos procesos sugieren la infección aguda por el virus. Aunque la primoinfección es asintomática en un tercio de los casos, a menudo los pacientes desarrollan un cuadro parecido a la mononucleosis infecciosa, con fiebre, exantema y adenopatías. En segundo lugar, algunas de las manifestaciones directamente producidas por el VIH-1 se reconocen cuando la situación inmunológica todavía no está gravemente comprometida (por ejemplo, la plaquetopenia). Finalmente, el tratamiento antirretroviral puede mejorar la sintomatología de estos procesos (por ejemplo, la encefalopatía).

 

NEUMONITIS INTERSTICIAL

En pacientes con inmunodeficiencia avanzada, pero también ocasionalmente en sujetos con una cifra de linfocitos CD4Å todavía no muy reducida, se han descrito cuadros de neumonitis intersticial inespecífica, que simulan una neumocistosis. El diagnóstico es histológico. Los corticoides constituyen el tratamiento de elección, aunque a menudo se trata de episodios autolimitados de fiebre, tos irritativa y disnea y las recidivas son frecuentes.

Pulmonares: Neumonitis intersticial inespecífica. Neumonitis linfoidea (alveolitis linfocitaria).

Oftalmológicas: Retinopatía microvascular.

Cutáneas: Exantema máculo-papular de la primoinfección. Tricomegalia.

Orodigestivas: Enteropatía por VIH. Úlceras orales. Úlceras esofágicas.

Neurológicas: Encefalopatía por VIH. Neuropatía periférica. Mielopatía vacuolar. Meningitis aséptica.

Renales: Nefropatía por VIH

Cardiovasculares: Miocarditis y miocardiopatía. Vasculitis de pequeños-medianos vasos.Púrpura trombocitopénica trombótica

Hematológicas: Trombopenia. Síndrome de infiltración linfocitaria CD8Å masiva.

Reumatológicas: Artritis. Miopatía. Síndrome seco

 

Cuadro II: Principales enfermedades asociadas directamente con la infección por VIH-1.

 

La neumonía intersticial linfoidea es un cuadro característico del SIDA pediátrico, pero también puede reconocerse excepcionalmente en adultos, particularmente en afro-caribeños. A menudo se acompaña de hipertrofia parotídea e infiltración linfoidea en hígado y médula ósea. La sintomatología característica consiste en disnea de instauración lenta, tos irritativa y febrícula. La radiografía muestra un patrón retículo-nodular bilateral o un infiltrado intersticial inespecífico. El diagnóstico es histológico y viene definido por una alveolitis linfocitaria. Los corticoides y el tratamiento antiretrovírico pueden mejorar la sintomatología.

De forma ocasional se han descrito cuadros de neumonitis coincidiendo con la seroconversión y también se ha comunicado que correspondían a neumonías por Pneumocystis carinii coincidiendo con una profunda inmunodeficiencia transitoria durante la primoinfección por VIH, aunque más a menudo se trata de verdaderas neumonitis linfocitarias que se resuelven tras la seroconversión.

 

RETINOPATÍA POR VIH

Existe una forma común de afectación de la retina, en forma de infiltrados algodonosos, que remedan los de la retinopatía por citomegalovirus (CMV), pero que son secundarios a una microangiopatía por el propio virus del SIDA. La arteriolitis por VIH-1 condiciona oclusión de los vasos superficiales de la retina y generalmente no produce dismi­nución de la agudeza visual, ni requiere tratamiento.

 

DERMOPATÍA POR VIH

Se ha descrito un cuadro dermatológico caracterizado por la aparición de placas cutáneas, induradas, pruriginosas y que muestran fotosensibilidad. En ocasiones están precedidas o se acompañan de un eritema pruriginoso generalizado. Coexisten adenopatías generalizadas. En sangre periférica hay eosinofilia y linfocitosis a expensas de células CD8Å, así como células de Sézary. La linfocitosis CD8Å es policlonal, sugiriendo que se trata de un proceso reactivo. Estas células son las que producen los infiltrados cutáneos, simulando una micosis fungoide. En general, el cuadro mejora con la administración de corticoides, aunque las recidivas son frecuentes al suspender la medicación.

Se ha comunicado un cuadro de foliculitis con prurigo importante, que asocia lesiones de rascado y que es conocido como prurigo asociado al VIH. Es relativamente frecuente, particularmente en pacientes con una cifra reducida de linfocitos CD4Å.

Un tercio de los sujetos desarrollan un exantema máculo-papular coincidiendo con la seroconversión. Afecta palmas y plantas, no es pruriginoso y se autolimita en una semana.

 

ENTEROPATÍA POR VIH

La diarrea es una complicación frecuente en los individuos seropositivos. En un estudio, un 30% de los pacientes infectados por VIH-1 tenían diarrea en el momento de ser diagnosticados de SIDA y hasta un 80% la desarrollaron en algún momento de la enfermedad. Cuando es de curso prolongado a menudo conduce a un síndrome de malabsorción. Se ha descrito una enteropatía propia del VIH-1 en sujetos con diarrea y malabsorción en los que es negativo el aislamiento de gérmenes. Asimismo, son numerosos los agentes infecciosos que pueden producir diarrea crónica en estos pacientes. Estudios con microscopia electrónica han identificado gran número de estructuras tubulorreticulares y material genético del VIH-1 en la mucosa intestinal de estos pacientes. Macroscópicamente existe una importante atrofia de vellosidades, con hiperplasia de las criptas. Los enterocitos muestran una disminución de las enzimas del borde en cepillo, lo cual es acorde con la alteración constante de las pruebas de malabsorción en estos sujetos. De modo hipotético, el VIH-1 podría ser el responsable del cuadro mediante la producción de un trastorno de la maduración funcional de las células de la cripta.

 

ÚLCERAS ORO-ESOFÁGICAS POR VIH

Las úlceras orales en los sujetos infectados por VIH-1 pueden ser secundarias a infección por el virus herpes simple (preferentemente el tipo 2) y, con menor frecuencia, a CMV, micobacterias, o el propio VIH-1, etc. La estomatitis herpética cursa a menudo con ulceraciones orales y genitales que, a veces, se cronifican o son recurrentes. También se han descrito úlceras aftosas recidivantes, dolorosas, de etiología desconocida en las que el tratamiento con talidomida, colchicina, pentoxifilina o corticoides orales puede ser eficaz. En estos casos, el propio VIH parece ser el agente causal más probable. Aunque pueden aparecer en cualquier estadio de la infección por VIH, son más frecuentes coincidiendo con la primoinfección por el virus y en estadios avanzados de la enfermedad.

Las úlceras por VIH también pueden aparecer en la mucosa esofágica, coincidiendo con las orales o de forma aislada. El diagnóstico es por exclusión, tras demostrarse ausencia de candidiasis o inclusiones citomegálicas o herpéticas en la biopsia obtenida tras endoscopia alta. El tratamiento con talidomida o corticoides suele ser eficaz.

 

MENINGOENCEFALITIS, MIELITIS y NEUROPATÍAS POR VIH

La afectación neurológica es muy frecuente en el curso de la infección por VIH-1. En un 10% - 20% de los casos la primera manifestación del SIDA es neurológica. Los estudios necrópsicos revelan lesiones encefálicas hasta en el 80% de los pacientes. El neurotropismo del VIH-1 queda reflejado por la invasión directa del sistema nervioso central (SNC), que ocurre de forma precoz tras la primoinfección y por la presencia de antigenemia en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en diferentes estadios de la enfermedad. Otras veces las manifestaciones neurológicas son secundarias a procesos oportunistas.

Las complicaciones del SNC atribuibles al propio VIH-1 pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Pueden corresponder a una meningitis aséptica particularmente asociada a la primoinfección, una encefalopatía subaguda, una mielopatía vacuolar, una neuropatía periférica o una miopatía. La nomenclatura y clasificación de estos procesos propuesta por la Academia Americana de Neurología  es la más utilizada.

El complejo demencia del SIDA es una entidad clínico-patológica frecuente en fases avanzadas de la infección por VIH y directamente atribuible al daño cerebral que ocasiona el virus. Sus características clínicas y el diagnóstico se describen en otro capítulo.

Las neuropatías periféricas y la mielopatía por el propio VIH remedan los mismos cuadros ocasionados por otros agentes víricos, como los virus de la familia herpes, y en ocasiones pueden mejorar con el tratamiento antiretrovírico.

 

NEFROPATÍA POR VIH

La afectación renal en los sujetos infectados por VIH puede ocurrir en tres situaciones: 

a) insuficiencia pre-renal, asociada a hipovolemia por diarrea severa, sepsis, déficits de ingesta o síndrome hepato-renal;

b) insuficiencia renal aguda por necrosis tubular isquémica, por fármacos nefrotóxicos (pentamidina, foscarnet, dapsona, anfotericina B, aminoglucósidos, cotrimoxazol, rifampicina, etc.) o rabdomiólisis (por cocaína, etc.), y

c) nefropatía característica del VIH-1. Cursa con síndrome nefrótico y conduce a una insuficiencia renal progresiva en menos de un año. La biopsia renal muestra cambios característicos que, en general, corresponden a una glomeruloesclerosis focal y segmentaria. En el tejido renal puede detectarse el antígeno p24 y el genoma vírico. Es más frecuente en drogadictos que en sujetos de otros colectivos de riesgo, y guarda cierta similitud con la nefropatía por heroína, aunque incide también sobre niños y sujetos no adictos infectados por el virus. Predomina en pacientes con HLA-DR4, en varones y en la raza negra.

 

MIOCARDIOPATÍA POR VIH

Diversos tipos de procesos pueden comprometer la función cardiaca en los sujetos infectados por VIH-1, tal como se recoge en el Cuadro III. Algunos pacientes infectados por VlH-1 desarrollan signos de insuficiencia cardiaca secundarios a una miocardiopatía dilatada.

 

 

               I.      Miocarditis: toxoplasma, tuberculosis, MAl, criptococo, VIH, CMV, lifocitaria inespecífica, cotrimoxazol, antiretrovirales.

              II.      Endocarditis: marasmática (trombótica no bacteriana), tricuspídea de los drogadictos… 

            III.      Pericarditis: tuberculosis, criptococo, herpes, CMV

          IV.      Miscelánea:

Hipertensión arterial pulmonar

Cardiopatía congestiva

Postmiocarditis

Adriamicina ...

Cardiopatía isquémica: cocaína, hiperlipidemias por inhibidores de la proteasa

Taquiarritmias y trastornos de la tensión arterial

Anfotericina B, interferón alfa, pentamidina, antimoniales ...

Trombosis vasculares

 

Cuadro III: Procesos cardiovasculares más frecuentes en los sujetos VIH-1 positivos.

 

Se presume que ésta es la consecuencia final de una miocarditis previa por enterovirus o agentes oportunistas (CMV, toxoplasma, criptococo, Mycobacterium avium intracelulare [MAl], etc.). Sin embargo, los hallazgos hispatológicos obtenidos en algunos casos y la descripción de episodios reversibles de miocardiopatía aguda sugieren que el propio VlH-1 podría ser el agente responsable de algunas miocarditis. En otros casos, algunos antiretrovíricos, como la AZT y el DDI, se han implicado en la producción de insuficiencia cardiaca por reducción de la función ventricular. Generalmente, esta miocardiopatía yatrógena es reversible.

 

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ASOCIADA AL VIH

Se ha descrito una mayor incidencia de enfermedad tromboembólica en los sujetos infectados por VlH-1. El déficit adquirido de proteína S (tanto más acentuado cuanto más avanzada está la inmunodeficiencia) podría originar un estado de hipercoagulabilidad que explicaría la aparición de trombosis venosas profundas y embolismos en estos pacientes.

Además, se han descrito casos de púrpura trobocitopénica trombótica en pacientes que tendrían como antígeno desencadenante de su proceso a la proteína p24 del VlH.

 

HEMOCITOPENIAS POR VIH

Los trastornos hematológicos son muy comunes en los sujetos infectados por VlH-1 y afectan a las tres series hematopoyéticas. Además, son tanto más frecuentes cuanto más avanzada está la enfermedad.

Las anomalías en la médula ósea son secundarias a déficit de vitaminas por malnutrición, algunos fármacos, infecciones parasitarias como la leishmaniasis, o procesos que producen mieloftisis (tuberculosis, linfomas, etc).

La anemia puede reflejar la presencia de enfermedades crónicas subyacentes, como la infección por MAl, CMV o tuberculosis. También puede ser secundaria a la administración de algunos fármacos, como la zidovudina. Finalmente, puede ser de tipo periférico, por hiperesplenismo, como ocurre en la leishmaniasis o en los pacientes con hepatopatía crónica, o por mecanismos inmunohemolítico. Por otro lado, se han descrito crisis de eritroblastopenia relacionadas con la infección por parvovirus B19.

La leucopenia se presenta en un 8% de los pacientes asintomáticos y en cerca del 70% de los pacientes con SlDA. El VlH-1 condiciona de modo progresivo linfopenia; sin embargo, otras muchas causas son responsables de una cifra baja de células blancas en estos pacientes, como son la administración de algunos fármacos (zidovudina, cotrimoxazol, ganciclovir, etc.) o bien la presencia de hiperesplenismo, mieloftisis o autoanticuerpos.

Una trombopenia transitoria ha sido descrita durante la primoinfección por VlH-1. Además, puede aparecer en cualquier otro estadio de la infección: se reconoce en un 5%-10% de los sujetos asintomáticos y hasta en un 25%-40% de los pacientes con SlDA. El colectivo con mayor incidencia de trombopenia es el de drogadictos. Además de ser secundaria a fármacos o hiperesplenismo, muchos pacientes infectados por VlH-1 presentan trombopenia inmunológica, esto es, de tipo periférico y mediada por anticuerpos, simulando una púrpura trombótica idiopática (PTI) clásica. Sin embargo, esta destrucción plaquetar parece ocurrir principalmente por depósito de inmunocomplejos sobre la membrana de la plaqueta, más que por producción de autoanticuerpos. Además, estudios de cinética plaquetar y experimentos in vitro sugieren que la célula precursora megacariocítica es susceptible de infección por el VIH-1. De este modo podría existir superpuesto un déficit de producción y/o maduración de las plaquetas.

Aunque se ha observado una correlación entre las cifras bajas de células CD4Å y la mayor incidencia de trombopenia, no parece que se trate de un factor desfavorable. Es de destacar que las manifestaciones hemorrágicas son excepcionales aun con plaquetopenias de grado severo (menos de 20.000/mm3).

 

ALTERACIONES REUMATOLÓGICAS

La sintomatología osteoarticular es frecuente en los sujetos infectados por VIH-1. Las artritis, sépticas o no, se presentan en un 5% de los casos. Asimismo, son comunes las alteraciones inmunológicas y los fenómenos autoinmunes. Se han descrito cuadros clínicos indistinguibles de algunas enfermedades inflamatorias del colágeno, como el lupus, el síndrome de Sjögren y la polimiositis. Revisamos por separado los principales de estos procesos.

ARTRITIS

La infección por VIH-1 se ha asociado a diversos tipos de artropatía, que pueden agruparse en cinco categorías, artralgias transitorias; artritis reactivas y síndrome de Reiter, artritis psoriásica, artritis sépticas, a veces por gérmenes oportunistas, y oligo o monoartritis asociadas al propio VIH-1.

Las artritis infecciosas son más frecuentes en los drogadictos infectados por VIH-1 que en los sujetos de otros grupos de riesgo. Se afectan principalmente grandes articulaciones axiales, particularmente las intervertebrales, sacrocoxígeas y coxofemorales. Los gérmenes implicados con mayor frecuencia son el estafilococo dorado y el Mycobacterium tuberculosis. Recientemente se ha descrito una mayor incidencia de artritis por Salmonella en sujetos infectados por VIH. Otros gérmenes, como el neumococo o el gonococo, son responsables un menor número de veces.

En un estudio prospectivo de un centenar de sujetos infectados por VIH-1, Berman et al, identificaron un cuadro de oligoartralgias de carácter autolimitado y recidivante, sin evidencia de sinovitis y con afectación casi exclusiva de grandes articulaciones periféricas en un 10% de los pacientes. Asimismo, otro 10% de los sujetos presentaron un síndrome de Reiter completo o incompleto. La asociación de artritis reactivas y SIDA ha sido señalada asimismo por otros autores, postulándose que el propio VIH-1 u otros agentes infecciosos de transmisión sexual podrían ser responsables de estos procesos.

Se ha descrito un cuadro de oligoartritis aséptica en sujetos infectados por el VIH-1 durante la primoinfección y en otros momentos de la historia natural de la enfermedad. A diferencia de la artritis reactiva, este cuadro afecta a sujetos HLA B-27 negativos, tiene un carácter asimétrico y suele responder a la administración de antiinflamatorios no esteroideos, aunque muestra un carácter recidivante. Se afectan particularmente los tobillos. En alguna ocasión se ha aislado al VIH del líquido sinovial.

MIOPATÍAS

La afectación muscular en los individuos infectados por retrovirus puede relacionarse con, al menos, seis situaciones clínicas. En primer lugar, con la propia infección vírica, desarrollándose un síndrome parecido a la polimiositis. Una segunda causa de miopatía se relaciona con la administración de fármacos con toxicidad muscular, como ocurre con la zidovudina. En tercer lugar, se han descrito cuadros de rabdomiólisis en asociación con la administración de cocaína, septicemias o deshidrataciones severas. Una cuarta causa de debilidad muscular en sujetos infectados por VIH-1 es atribuible al emaciamiento que, a menudo, presentan estos pacientes por hiperproducción de citoquinas como la caquectina, que condicionan una astenia y caquexia importantes. En quinto lugar, algunas infecciones oportunistas, como la toxoplasmosis o la microsporidiasis, pueden cursar con afectación muscular severa en los pacientes inmunodeprimidos. Finalmente, se ha descrito una mayor incidencia de piomiositis en los sujetos infectados por VIH-1.

Un cuadro clínicamente superponible a la polimiositis, con debilidad muscular proximal progresiva, mialgias y elevación de las enzimas musculares, ha sido descrito en sujetos con serología positiva al VIH y, aunque la biopsia muscular ha mostrado infiltración linfocitaria y necrosis de las fibras musculares, en ningún caso se ha demostrado la presencia de partículas retrovíricas en los miocitos. Algunas veces la histología mus­cular ha sido compatible con una miopatía neumalínica (rod myopathy). Por ello, un mecanismo patogénico de tipo inmunológico es probablemente el responsable de esta lesión muscular. La administración de zidovudina durante más de seis meses también puede producir esta sintomatología en un 6% de los pacientes y se resuelve al suspender la medicación. Como este fármaco puede inhibir la polimerasa mitocondrial, se ha postulado que la interferencia en la replicación de esta organela sería la causante de la miopatía en estos casos.

VASCULITIS

Se han descrito diversos tipos de vasculitis en la infección por VIH: algunas vasculitis necrotizantes del tipo de la poliarteritis nodosa en individuos con neuropatías periféricas o úlceras dolorosas orales. Aunque a veces se han relacionado con la presencia concomitante del virus de la hepatitis B o el citomegalovirus, en otras ocasiones la vasculitis puede ser atribuida directamente al VIH-1. Finalmente, se han descrito casos esporádicos de vasculitis granulomatosas y leucocitoclásticas.

 

SÍNDROME DE LINFOCITOSIS INFILTRATIVA

De forma aislada se han descrito pacientes con un patrón HLA característico (A1, B8, DR3), que desarrollan hipergammaglobulinemia y una linfocitosis periférica policlonal CD8Å, junto con una infiltración masiva de bazo y médula ósea. El infiltrado linfocitario también se presenta en otros órganos, como las glándulas exocrinas, ocasionando su disfunción. La pérdida de secreción salival y de lágrimas por infiltración de las glándulas salivales y lagrimales, respectivamente, ocasiona xerostomía y xeroftalmia. Este síndrome seco remeda al síndrome de Sjögren primario, pero las diferencias son notables (Cuadro IV).

 

 

Síndrome de Sjögren

Síndrome seco del VIH

Sexo predominante

Femenino

Masculino

HLA asociado

B8,DR2,DR3

DRw52, B45, DR5

Histología de la glándula salivar

Infiltrado linfoplasmocitoide (CD4Å) moderado con grave lesión epitelial

Infiltrado linfocitario CD8Å sin lesión ductal

Sangre periférica

Reducción de linfocitos CD8Å

Linfocitopenia CD4Å

Autoanticuerpos

No

Tratamiento

Corticoides

Corticoides, antiretrovirales

 Cuadro IV: Diferencias principales entre el síndrome de Sjögren primario y el síndrome seco asociado al VIH-1.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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