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MECANISMOS DE TRANSIMISIÓN Y ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH


J. del Romero Guerrero J. Castilla Catalán

 

 

INTRODUCCIÓN

En verano de 1981 los Centres for Disease Control and Prevention (CDC) comunicaron que habían sido diagnosticados 5 casos de una infrecuente neumonía producida por Pneumocystis carinii, y otros 26 de sarcoma de Kaposi en varones jóvenes, previamen­te sanos, de orientación homosexual residentes en Los Ángeles y Nueva York. Posteriormente, fueron descritos casos similares en hombres y en mujeres con antece­dentes de consumo de drogas inyectadas, en receptores de transfusiones sanguíneas o hemoderivados, en parejas o contactos heterosexuales de todos ellos y en sujetos afri­canos de raza negra que residían en Europa.  

En 1982, los CDC establecieron la primera definición de "caso" de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), antes, incluso, de que fuera aislado por primera vez el virus en el Instituto Pasteur de París (en 1983), a partir de muestras procedentes de un paciente con adenopatías, y se demostrara claramente que este microorganismo era la causa de la nueva enfermedad.  

En 1985 se aprobaron las técnicas serológicas adecuadas para determinar la presen­cia de anticuerpos específicos frente al VIH. Ello permitió determinar qué individuos estaban infectados y verificar la verdadera extensión de la pandemia. En aquellos difí­ciles años se conocía aún muy poco de la historia natural de la enfermedad y los diag­nósticos de seropositividad se acompañaban de una sombría incertidumbre.  

Desde estos comienzos de la epidemia, el SIDA se ha cobrado 14 millones de vidas. Sólo en 1998 fallecieron 2,5 millones de personas y se infectaron otros 5,8 millones (a razón de 16.000 nuevas infecciones cada día). El número total de personas portadoras del virus aumentó en este período de tiempo en un 10%, alcanzando los 33,4 millones en todo el mundo. La mitad de todas las nuevas infecciones se producen actualmente en jóvenes de 15 a 24 años de edad (más de 2.5 millones durante 1998).  

El epicentro mundial del SIDÁ sigue siendo África subsahariana, región donde se concentra el 75% de los casos de SIDA del mundo y se localizan los 21 países con las tasas más elevadas de mortalidad por esta enfermedad. Desde que comenzó la epidemia se han infectado 34 millones de africanos y 12 millones de ellos han fallecido ya. En 1998, se produjeron en esta región cuatro millones de nuevas infecciones y una crecien­te mortalidad por SIDA, calculándose unas 5.500 defunciones diarias, lo que coloca a esta enfermedad como la causa principal de mortalidad en África. El SIDA está tenien­do en los países de éste área geográfica el máximo impacto destructivo, no solamente en lo que respecta a las tasas de mortalidad sino también en las de muerte prematura y de discapacidad (Comunicado de ONUSIDA, Ginebra, 11 de mayo de 1999).  

Europa occidental, con un número estimado de 500.000 personas infectadas por el VIH en la actualidad, representa tan solo el 2% del total mundial.  

España posee las tasas más elevadas de incidencia de SIDA de Europa. Los casos diagnosticados durante 1998 en nuestro país y notificados al Registro Nacional ascien­den a 2931, de los que el 78.8% son hombres y la media de edad de 36 años. En el 58% la vía de transmisión más probable fue compartir material de venopunción para la admi­nistración parenteral de drogas. La transmisión heterosexual se informó en el 21% de los casos (en las mujeres, esta vía representó el 35% de los casos) y en el 12% la transmisión se produjo a través de relaciones sexuales entre hombres. Desde 1994 se detecta en España un acusado descenso del número de nuevos casos de SIDA debido fundamentalmente a la mayor eficacia de los nuevos tratamientos antirretrovirales y a la modifi­cación de determinadas prácticas de riesgo para la transmisión del VIH adoptadas por muchos individuos. A primeros de 1999 se estimaba que en España vivían alrededor de 20.000 personas diagnosticadas de SIDA y 125.000 infectados por el virus de la inmu­nodeficiencia humana. (Registro Nacional de SIDA. Situación a 30 de marzo de 1999).

 

VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL VIH

El VIH se ha aislado en diversos fluidos y tejidos del organismo de las personas infectadas; sin embargo, sólo en algunos alcanza concentraciones con capacidad infecti­va. Estos son: la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna. Aunque el VIH puede estar presente en la saliva, no se ha demostrado que ésta pueda transmi­tir la infección. El VIH no puede atravesar la piel intacta.  

El VIH puede transmitirse por medio de algunas practicas sexuales, a través de la sangre y los hemoderivados o bien de la madre infectada al hijo durante la gestación ó el parto, ó a través de la leche materna.  

La transmisión es más eficiente cuando se vehiculizan mayores concentraciones de virus en los fluidos contaminados y cuando se ve facilitada su entrada en el organismo de las personas expuestas.  

Según lo descrito, los mecanismos por los que se transmite el VIH se reducen a tres: parenteral, sexual y vertical.

TRANSMISIÓN PARENTERAL  

El VIH puede transmitirse a través de la recepción transfusiones de sangre comple­ta, o de concentrados de alguno de sus componentes procedentes de personas infecta­das. Muchos pacientes hemofílicos o con otras coagulopatías se infectaron mediante la recepción de plasma fresco congelado o concentrados de los factores de la coagulación contaminados. También es posible la transmisión del VIH por la recepción de transplantes de órganos y tejidos o inseminaciones artificiales obtenidos de donantes porta­dores del virus. No obstante, todos los países desarrollados implantaron desde mediados de los años ochenta, medidas obligatorias de realización de la prueba del VIH en todos los donantes y de tratamiento térmico de los hemoderivados para la inactivación del VIH. Estas medidas han hecho desaparecer estos mecanismos de transmisión en los paí­ses desarrollados, pero no en los países en vías de desarrollo donde no en todos se con­trolan sistemáticamente las donaciones sanguíneas.  

En España, desde septiembre de 1985 es obligatoria la prueba de detección de anti­cuerpos frente al VIH, para las industrias fraccionadoras de plasma y los fabricantes e importadores de hemoderivados. En febrero de 1987 se extendió esta obligación a los bancos de sangre, concretamente a todas las unidades de sangre recién extraídas. Por otra parte, se comenzó a promover la autoexc1usión de los donantes con conductas de riesgo para el VIH. 

El consumo de drogas inyectadas compartiendo un "equipo" de inyección previa­mente utilizado por otro usuario infectado constituye la práctica de riesgo que ha oca­sionado más infecciones en España, y es una de las más importantes en el conjunto de los países desarrollados. El riesgo de adquirir el VIH no se debe estrictamente al consu­mo de drogas inyectadas, sino a la utilización de agujas, jeringuillas, u otros utensilios empleados en la preparación del "pico" que se hayan contaminado con la sangre de una persona infectada. Aunque son muchas las sustancias psicoactivas que pueden consu­mirse parenteralmente llevando a la transmisión del VIH, la heroína es la droga más fre­cuentemente asociada a la infección en nuestro medio, sin perjuicio de que en algunos lugares, como en el Cono Sur de América, sea la cocaína la droga más frecuentemente implicada. En los usuarios de drogas inyectadas, el riego de contagio está relacionado con la duración del consumo, la frecuencia de compartir la jeringa y la prevalencia del VIH en la zona geográfica, generalmente mayor en zonas urbanas. También conviene recordar la frecuente infravaloración de la posibilidad de la transmisión sexual del VIH, especialmente en mujeres con antecedentes de consumo de drogas por vía parenteral.  

La exposición accidental a objetos contaminados que entren en contacto con muco­sas o con heridas o las punciones accidentales, son causa esporádica de transmision del VIH. Estas exposiciones se producen en el medio sanitario y también fuera de él. El ries­go de transmisión de este virus tras una punción con una aguja o un objeto cortante con­taminados con la sangre de un paciente infectado por el VIH es de el 0.3% (en una expo­sición similar el riesgo de transmisión del VHB es del 20 al 30%).  

En lugares donde no se aplican adecuadamente las medidas de esterilización de materiales médico-quirúrgicos y odontológicos, existe riesgo de transmisión yatrogénica a través de su utilización. Esta situación se produce actualmente en países con pocos recursos. También se ha descrito la transmisión del VIH en la práctica de acupuntura y tatuajes cuando no se utilizan materiales desechables.  

TRANSMISIÓN SEXUAL  

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana es predominantemente en el mundo una enfermedad de transmisión sexual, siendo la vía heterosexual la forma mas frecuente de contagio.  

El VIH puede transmitirse en las relaciones sexuales cuando el semen o las secrecio­nes vaginales de una persona infectada entran en contacto con las mucosas o lesiones cutáneas de una persona susceptible. La transmisión se produce de una forma más efi­caz con algunas prácticas sexuales denominadas por ello "de riesgo". El sexo anal se ha asociado a niveles de riesgo mayores que el vaginal porque la mucosa rectal es menos resistente y está menos lubricada que la vaginal. El sexo oral con vertido de secreciones en la mucosa bucal puede transmitir la infección aunque el riesgo asociado es mucho menor al del sexo anal o vaginal. Independientemente de la práctica, el riesgo de trans­misión es mayor cuando el sujeto susceptible es la parte receptiva de la relación y menor cuando es la insertiva. Las prácticas sexuales en las que no existe penetración carecen de riesgo de contagio del virus.  

Numerosos estudios han encontrado una estrecha asociación entre la transmisión sexual del VIH y la presencia de ulceras anogenitales o la presencia de otras infecciones localizadas en el tracto genital o anal (herpes ano-genital, gonococia, infecciones por Chlamydia trachomatis, lúes primaria, condilomas acuminados, ectopia cervical, etc.). (Cuadro I).

Modo de transmisión

Infecciones por cada 100 exposiciones

Hombre->mujer,

sexo vaginal no protegido

0,1- 0,2

Mujer->hombre,

sexo vaginal no protegido

0,033 - 0,1

Sexo anal no protegido

05 - 3,0

Pinchazo con aguja contaminada

0,3

Transmisión madre->hijo

13 - 48

Exposición a productos

sanguíneos contaminados

90 -100

 

Cuadro I: Probabilidad de infección por el VIH-1 por cada 100 exposiciones

 

TRANSMISIÓN VERTICAL

El VIH puede transmitirse de la madre infectada al hijo durante el embarazo, en el parto y a través de la lactancia materna. La placenta no deja pasar el VIH en condicio­nes normales, por ello es el parto, cuando se establece un mayor contacto entre las san­gres materna y fetal siendo el riesgo de infección más alto. La probabilidad de transmi­sión de la madre infectada al hijo durante el embarazo y parto oscila entre el 13 y 48% cuando no se aplica tratamiento antirretroviral, pero se ha demostrado que con el el tra­tamiento antirretroviral durante el embarazo, el parto y en los primeros días de vida del niño, se consigue reducir la transmisión en más de seis veces. En los casos en que se rea­liza de modo correcto la quimioprofilaxis de la transmisión vertical y el parto se realiza mediante cesárea, el riesgo de contagio para el re cien nacido es del 2%. También se ha demostrado el caso de niños que habiendo nacido libres de la infec­ción por el VIH la han adquirido posteriormente a través de la lactancia de la madre infectada.

FACTORES QUE FAVORECEN LA TRANSMISIÓN DEL VIH

La propagación de la infección por el VIH en la población depende de tres factores, de la duración media del periodo infeccioso, del riego de infección en cada exposición de riesgo y del promedio de contactos de riesgo con susceptibles que tiene cada persona infectada por unidad de tiempo.

INFECTIVIDAD  

La infectividad es la probabilidad que tiene una persona infectada de transmitir el VIH a un contacto. Cada vez hay más estudios que correlacionan la infectividad con la carga viral, es decir, la cantidad de virus en sangre, que a su vez está relacionada con la velocidad de replicación del virus en el organismo y con su concentración en las secre­ciones genitales. En las primeras semanas tras la infección por el VIH se producen nive­les altos de carga viral y la infectividad es elevada. En este momento las pruebas serológicas para el VIH todavía pueden dar resultado negativo, lo que tiene especial relevan­cia epidemiológica a este primer momento de la infección.  

En los estadios avanzados de la infección por el VIH se producen también mayores concentraciones virales en sangre y en las secreciones genitales confiriendo una mayor infectividad. La terapia antirretroviral altamente eficaz al descender la carga viral en muchos casos hasta niveles indetectables probablemente reduzca de forma importante la infectividad. Las infecciones concomitantes en la medida que estimulan el sistema inmune del huésped, aumentan la concentración del VIH en sangre y en consecuencia la infectividad.  

La probabilidad de que una persona infectada transmita el VIH en contactos sexua­les depende también de los siguientes factores. La presencia de lesiones genitales ulce­rativas o inflamatorias vehiculiza mayores cantidades de virus en las secreciones genita­les por lo que aumenta la infectividad. Lo mismo ocurre con el sexo vaginal durante la menstruación. La circuncisión, aunque no elimina totalmente el riesgo de transmisión, si lo reduce apreciablemente, lo cual explica en parte las diferencias en la extensión del VIH en diferentes culturas. Por último, el riesgo es mayor en aquellas prácticas sexuales más traumáticas al poderse producir lesiones en las mucosas y pequeñas hemorragias.  

SUSCEPTIBILIDAD  

La susceptibilidad, predisposición a adquirir la infección tras una exposición, varía según algunas características del individuo expuesto. En primer lugar, se ha descrito que en algunas prostitutas y hombres homosexuales, a pesar de haberse expuesto repetida­mente al VIH no se han infectado. Estas personas tienen una mutación en un gen que codifica el receptor de las quimoquinas, lo que les confiere una menor susceptibilidad a la infección. Este receptor es necesario para que el VIH se fije a las células diana y penetre en ellas. La frecuencia de esta mutación es muy variable en la población y oscila entre el 1,7% en la raza negra y el 11 % en los blancos. 

La presencia de lesiones ulcerativas o inflamatorias locales aumentan el riesgo de adquirir la infección, en especial ocasionadas por enfermedades de transmisión sexual que ofrecen una puerta de entrada para al VIH. En las mujeres la ectopia cervical, el sexo durante la menstruación y la utilización de dispositivos intrauterinos aumentan la susceptibilidad al VIH. 

FACTORES CULTURALES Y SOCIALES  

En la propagación del VIH en la población tienen gran importancia, además de la exposición de riesgo concreta, la prevalencia de infección por el VIH en el colectivo con el que se tiene contacto así como el número de personas distintas con las que se tiene contacto de riesgo.  

Una misma práctica de riesgo conlleva un riesgo mucho más elevado cuando se está en un grupo de población con una seroprevalencia elevada, mientras que el riesgo puede incluso no existir si todavía no ha entrado la infección en ese colectivo.  

Las seroprevalencias de infección por VIH no suelen distribuirse homogéneamente en la población, sino que hay grupos de población (grupos core) con conductas de ries­go frecuentes en los que las tasas de infección son mucho mayores que en el resto. La extensión del VIH fuera de los grupos core se ve muy influida no solo por el número de personas distintas con las que se tiene contacto, sino también por la frecuencia con la que contactan los individuos del grupo core con el resto de la población.  

Además del número de personas distintas con las que se tiene contacto de riesgo cada individuo, tiene gran importancia el hecho de que estos contactos sean concomitantes y repetidos. Esto explica que la epidemia en usuarios de drogas inyectadas en España o en heterosexuales en África Sub-sahariana (donde es frecuente la poligamia), se hayan pro­pagado de forma explosiva, al coexistir múltiples contactos simultáneamente con múlti­ples personas. Por el contrario, la transmisión heterosexual en Europa o América ha sido mucho más larvada porque los cambios de pareja se producen de forma mucho más espaciada en el tiempo.

 

PREVENCIÓN  

Las estrategias de prevención de la infección por el VIH implican en la mayoría de los casos la modificación de las llamadas conductas de riesgo para sustituirlas por otras carentes de él o con un riesgo menor. Las conductas a modificar pueden estar social y culturalmente muy arraigadas por lo que hay que ofrecer a cada persona aquellas alter­nativas que les permitan evitar el riesgo de infección pero que a su vez sean bien acep­tadas y puedan incorporar de forma continuada en su vida.  

CONTROL DE LAS TRANSFUSIONES Y DONACIONES DE ÓRGANOS Y TEJIDO  

Desde mediados de los ochenta se extendió en todos los países desarrollados la obli­gatoriedad de realizar la prueba del VIH a todos los donantes de sangre, órganos, tejidos y semen a fin de descartar aquellos infectados. Estas medidas suelen complemen­tarse en el caso de donaciones de sangre y semen, con un cuestionario previo que per­mita la autoexcIusión de aquellas personas que hayan tenido exposiciones de alto riesgo para la infección por el VIH. De esta forma se pretende evitar el riesgo potencial de donantes que estén en periodo ventana de la infección, y por tanto no tengan anticuer­pos detectables.  

También desde mediados de los ochenta se estableció la sistemática de calentamien­to previo de los hemoderivados antes de su aplicación, con lo que se inactiva el VIH y se evita la infección.  

PREVENCIÓN EN EL MEDIO SANITARIO  

La prevención de la transmisión yatrogénica en procedimientos médico-quirúrgicos o paramédicos consiste en la utilización de materiales desechables y la esterilización ade­cuada de materiales quirúrgicos y de exploración no desechables. Además, se han de uti­lizar desinfectantes del tipo de la lejía en la limpieza de superficies y el lavado de la ropa a altas temperaturas.  

La prevención de la transmisión accidental en profesionales sanitarios se basa en la aplicación de las llamadas "precauciones universales", normas que no difieren de las indicadas para la prevención de otras infecciones transmisibles por la sangre y que han de incorporarse sistemáticamente en el manejo de todos los pacientes. Entre estas medi­das están la utilización de guantes desechables, el lavado de manos después de atender a cada paciente, la utilización de gafas y mascarilla en los procedimientos quirúrgicos, etc.  

Cuando la exposición accidental con material contaminado ya se ha producido, la aplicación inmediata de una pauta corta de fármacos antirretrovirales parece disminuir el riesgo de adquirir la infección por VIH (profilaxis postexposición).  

PREVENCIÓN EN USUARIOS DE DROGAS INYECTADAS  

Las posibles estrategias para la prevención de la infección por el VIH en usuarios de drogas inyectadas cubren un amplio espectro de posibilidades, y han de aplicarse de forma realista en función de las condiciones personales, familiares, sociales y de la adic­ción de cada toxicómano con el fin de dar una alternativa adaptada a cada caso.  

La estrategia más ambiciosa es la que se propone como objetivo el abandono total del consumo de drogas con la desintoxicación y reinserción social, familiar y laboral del toxicómano. Este es el objetivo de los "programas libres de drogas". La principal limi­tación de esta estrategia es que únicamente ofrecen una solución a menos del 20% de los toxicómanos, ya que el resto re caen y no consiguen la recuperación definitiva.  

Como alternativa a los toxicómanos que no consiguen abandonar el consumo de dro­gas, y con el fin de evitar el riesgo del VIH y de otras infecciones de transmisión sanguí­nea, se han introducido los llamados "programas de reducción de daños". Entre estos están los programas de intercambio de jeringuillas con el fin de sustituir el material de inyección utilizado por otro estéril. El intercambio de jeringuillas puede realizarse en farmacias, en unidades móviles en la calle, o en máquinas o dispositivos ubicados en lugares frecuentados por los toxicómanos.  

Entre los programas de reducción de daños están también los programas sustitutivos con opiáceos (heroína inyectada, heroína oral, metadona, buprenorfina, etc.). Estos pro­gramas pretenden la estabilización de los toxicómanos con un consumo sustitutivo con­trolado médicamente, evitando o reduciendo el consumo no controlado de drogas ilega­les. 

Los mensajes sobre el riesgo de infección por el VIH asociado al consumo de drogas inyectadas, apoyados por las estrategias de reducción del daño, han logrado modificar algunos de los hábitos de consumo de los heroinómanos contribuyendo de forma eficaz a la prevención del VIH. Un cambio importante detectado es la disminución del por­centaje de heroinómanos que consumen la droga por vía inyectada en favor del consu­mo inhalado o fumado. Otro cambio importante es el aumento en la proporción de inyectores que no comparten el material de inyección.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SEXUAL 

La estrategia que propone la Organización Mundial de la Salud para la prevención de la transmisión sexual del VIH se basa en tres líneas de actuación complementarias: 

·         La reducción del número de contactos sexuales de riesgo mediante la recomenda­ción de la abstinencia sexual o de la reducción del número de parejas.

·         La recomendación del uso sistemático del preservativo en todas las prácticas sexuales de riesgo, incluido el sexo anal, vaginal y oral.

·         El tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, ya que su presencia aumenta la probabilidad tanto de transmisión como de adquisición del VIH. (Cuadro II).  

Estas líneas de actuación lógicamente habrán de adaptarse a las características de los diferentes colectivos teniendo en cuenta los diferentes perfiles de la prostitución, los hombres homosexuales, los adolescentes, etc.  

La identificación precoz de los sujetos infectados y el seguimiento de sus parejas o con­tactos ocasionales resulta de una gran importancia. En este sentido, la existencia de dis­positivos sanitarios fácilmente accesibles y desburocratizados, donde es incluso posible el anonimato, han mostrado ser instrumentos estratégicos de una gran utilidad pública.  

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL  

La prevención de la transmisión del VIH de la madre infectada al hijo se basa en las siguientes medidas:

·         El diagnóstico de la infección y el consejo a las mujeres en edad fértil.

·         En la actualidad el tratamiento antirretroviral en las mujeres embarazadas infec­tadas por el VIH es la medida que reduce de forma más importante el riesgo de transmisión al hijo. La pauta incluye el tratamiento de la madre durante el emba­razo y el parto, y el tratamiento en el niño durante las primeras semanas de vida.

·         El parto por cesárea disminuye el riesgo de transmisión madre-hijo al reducir el contacto estrecho materno-fetal que se produce en el canal del parto.

·         Por último, para prevenir la transmisión por la leche materna se debe evitar la lac­tancia natural de la madre infectada.

 

Factor Biológico

Concentración del VIH en secreciones genitales

Infectividad (Transmisión)

Susceptibilidad (Adquisición)

Mutación del gen receptor de quimoquinas

?

?

↓↓↓

Estadio avanzado de la infección por VIH

↑↑

↑↑↑

NP

Infección primaria por el VIH

↑↑

↑↑

NP

Terapia antirretroviral

↓↓

↓?

Infección local (inflamación o úlcera en el tracto genital, rectal o mucosa oral)

↑↑

↑↑

Presencia de ectopia cervical

↑↑

↑?

↑↑

Presencia de prepucio

?

↑↑

↑↑

Método contraceptivo: Barrera Hormonal Espermicidas D.I.U.

NP ↑↑

?

?

 

↓↓↓

↑↓?

↓?

?

↓↓↓

↑↓

↑↓

↑↑

Menstruación

?

↑↑

Factores que ↓ el pH cervicovaginal

↓?

↓?

↓?

Activación inmune

↑?

↑↑

↑↑

Traumatismo en el tracto genital

↑?

↑↑

↑↑

Embarazo

↑↑

↑?

↑?

 

Cuadro II: Factores que afectan a la transmisión sexual del VIH

(Royce et al : N Engl J M 1997; 336:1072-78).

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

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