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HISTORIA NATURAL Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR EL VIH


J. del Romero Guerrero J. Campo Trapero

 

FASES CLÍNICAS  

El SIDA constituye la fase más avanzada de la infección por el virus de la inmuno­deficiencia humana. El VIH destruye, habitualmente de forma lenta el sistema inmuni­tario (8 a 10 años), hasta hacer que éste sea incapaz de proteger al organismo contra enfermedades comunes.  

La historia natural de la infección por VIH, se puede dividir en las siguientes fases:

La destrucción de los linfocitos CD4+ produce una inmunodepresión progresiva que favorece la aparición de la mayoría de las enfermedades y neoplasias oportunistas carac­terísticas del SIDA. El tratamiento con antirretrovirales (TAR) y la profilaxis de las enfermedades oportunistas modifican la historia natural de la infección por el VIH mejorando su pronóstico a corto, medio y largo plazo.  

El proceso inicial, una vez producida la transmisión del virus, es el síndrome de pri­moinfección agudo por el VIH que se acompaña de una disminución rápida de la cifra de linfocito s CD4, y concentraciones elevadas de ARN del virus en plasma. La recupe­ración clínica se asocia con una reducción de los niveles de ARN del virus en plasma debido a la respuesta de los linfocitos T citotóxicos (LCT), entrando el paciente en un generalmente largo período de latencia clínica (en promedio: de 8 a 10 años). Durante esta fase, el recuento de CD4 disminuye gradualmente y sufre un descenso más acelera­do 1,5-2 años antes del diagnóstico de SIDA. Las concentraciones de ARN del virus en plasma permanecen relativamente estables hasta la fase avanzada de la infección, cuan­do el número de CD4 es menor de 200/mm3 y el curso clínico está caracterizado por infecciones oportunistas, neoplasias asociadas, caquexia (wastyng syndrome) y compli­caciones neurológicas. La supervivencia media cuando el recuento de CD4 es menor 200/mm3, es de 3,7 años. La media de CD4, cuando aparecen las primeras complicacio­nes que definen un caso de SIDA, es de 60-70/mm3 y la supervivencia media tras la apa­rición de una de estas condiciones definitorias de SIDA es 1,3 años. El promedio de tiempo que transcurre desde la transmisión del virus hasta el diagnóstico de SIDA en ausencia de tratamiento antirretroviral y de profilaxis PCP (Pneumonia Pneumocystis carinii) es de cerca de 10 años, y la supervivencia tras el diagnóstico de una complicación definitoria de SIDA es de un año. (Bartlett, 1998).

Esquema de la historia natural de la infección por VIH (FAUCI, 1996).

 

FASE DE PRIMOINFECCIÓN  

También se denomina "infección aguda o primaria". Comienza en el momento en que el individuo se infecta y dura hasta que la respuesta inmunitaria inicial recupera algún control sobre la réplica del virus, por lo común al cabo de varias semanas. En esta fase, el virus se disemina e invade muchos tejidos y órganos, sobre todo el tejido linfoi­de y los ganglios linfáticos en particular.  

En esta fase el paciente puede permanecer asintomático, aunque habitualmente presenta un cuadro clínico caracterizado por un síndrome mononucleósico. Esta pri­moinfección sintomática se ha observado con una frecuencia del 50-90%, independien­temente del mecanismo de transmisión (Galai y cols., 1995). Aunque la mayoría de los pacientes sintomáticos solicitan atención médica, el diagnóstico de infección por VIH suele pasar desapercibido en esta fase.  

El tiempo que transcurre desde la exposición al VIH hasta la aparición de los síntomas es normalmente de 2-4 semanas, pero la incubación en algunos casos puede llegar a durar 10 meses (Keet y cols., 1993). Las manifestaciones clínicas más frecuentes asocia­das a la primoinfección sintomática se describen en el Cuadro I.  

A lo largo de este proceso puede haber inmunodepresión transitoria, capaz incluso de facilitar la aparición o re activación de determinadas infecciones oportunistas. La pre­sencia o no de síntomas clínicos durante la primoinfección y las características virológi­cas e inmunológicas del paciente inmediatamente después de pasar este período, condi­cionarán su posterior evolución clínica. (Mellors y cols., 1995).

Duración (5-14 días)

%

Duración (5-14 días)

%

Fiebre

97

Diarrea

33

Sudoración

97

Meningoencefalitis aguda

8

Artralgias

58

Mielopatía aguda

8

Mialgias

58

Candidosis oral y esofágica

10

Linfadenopatías

77

Trombocitopenia

51

Odinofagia

73

Leucopenia

38

Anorexia, náuseas, vómitos

20

Elevación de las transaminasas

23

Cefaleas

30

Hepatomegalia o esplenomegalia

17

Erupción cutánea

70

Otras*

6

Cuadro I: Manifestaciones clínicas más frecuentemente asociadas a la infección aguda sintomática por VIH. (Keet y cols., 1993)

SEROCONVERSIÓN  

La seroconversión al VIH generalmente tiene lugar a las 3-12 semanas que siguen a una exposición puntual de tipo sexual o parenteral. El intervalo medio es de 63 días. Actualmente, y gracias a los tests serológicos estándares se puede observar que más del 95% de los pacientes seroconvierten dentro de los 5,8 meses siguientes a la transmisión del VIH.  

Fase Temprana o inicial 

Es el período comprendido desde la seroconversión hasta los 6 meses siguientes a la transmisión del VIH. En este punto, la actividad proliferativa viral persiste y se alcanza un equilibrio dinámico entre esta y el sistema inmunológico del paciente ("set point"), que apenas sufre variaciones durante años en ausencia de tratamiento antirretroviral, otras infecciones agudas sobreañadidas o vacunaciones y que se correlaciona de forma muy estrecha con el pronóstico del paciente (Levy, 1993). La prác­tica anulación de esta replicación viral activa, se puede lograr, al menos durante perío­dos transitorios, mediante asociaciones de fármacos antirretrovirales. (Ho y cols., 1995; Wie y cols., 1995).  

FASE ASINTOMÁTICA O DE LATENCIA CLÍNICA

Durante este período el paciente suele estar clínicamente asintomático. A veces, presenta una linfadenopatía generalizada persistente (LGP) que se define por la presencia de adenomegalias (>1 cm de diámetro) en al menos dos localizaciones no adya­centes, extrainguinales, durante más de seis meses sin otra etiología demostrada. También se puede observar plaquetopenia (sobre todo en pacientes usuarios de drogas inyectadas (UDI) o mínimos trastornos neurológicos. (Pantaleo y cols., 1993; Galai y cols., 1995)

 

FASE SINTOMÁTICA TEMPRANA ("CRS" O "CATEGORÍA B")  

También denominada como Complejo Relacionado con SIDA (CRS) o como “Categoría B” de acuerdo con la clasificación del CDC de 1993.  

Las enfermedades de la “categoría B” incluyen procesos que son más frecuentes y más graves en presencia de infección por el VIH. Por definición no serían situaciones clíni­cas indicadoras de SIDA. Como ejemplos están la candidosis oral pseudomembranosa, la leucoplasia vellosa oral, neuropatía periférica, displasia de cérvix (moderada o severa), carcinoma de cérvix (in situ), síntomas constitucionales (fiebre 38,5° o diarrea > 1 mes), herpes zoster recurrente, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), listeriosis, angio­matosis bacilar y candidosis vaginal persistente o recidivante entre otras (Cuadro III). 

SIDA  

La definición actualmente vigente de SIDA (CDC, 1993) incluye las 26 situaciones clínicas que se recogen en el cuadro IV En USA se acepta como criterio de caso de SIDA a todo infectado con recuento de linfocitos TCD4+ inferior a 200 células/mm3 y/o porcentaje de los mismos inferior al 14 % sobre el número total de linfocitos. 

El tiempo medio desde la aparición de una inmunosupresión severa (definida como CD4 < 200/mm3 o porcentaje de CD4 de < 14%) a un diagnóstico definitorio de SIDA es de 12-18 meses en personas que no reciben tratamiento antirretroviral. Cerca del 10% de los pacientes evolucionan a SIDA con un recuento de CD4 mayor de 200 células /mm3  

FASE AVANZADA 

Esta categoría se aplica a aquellos pacientes con un recuento de linfocitos CD4<50/mm3 La supervivencia media en esta fase es de 12-18 meses en los pacientes que no reciben terapia antirretroviral. Casi todos los pacientes que fallecen por compli­caciones relacionadas con el VIH se encuentran en estos valores de linfocitos CD4.

CRITERIOS INMUNOLÓGICOS

CRITERIOS CLÍNICOS

Categorías según el recuento /porcentaje de linfocitos TCD4+

CATEGORÍA

A

CATEGORÍA

B

CATEGORÍA

C

1.       CATEGORÍA 1: ≥ 500/ml ≥ 29%

2.       CATEGORÍA 2: 200-499/ml 14% -28 %

3.       CATEGORÍA 3: < 200/ml < 14% (SIDA)

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

 

Cuadro II: Clasificación de la infección por el VIH para adultos y adolescentes (>13 años), según CDC de 1993.

 

 

CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH (CDC, 1993)

  

En Enero de 1993 entró en vigor la actualmente vigente clasificación del VIH en adultos y adolescentes propuesta por los CDC de USA. 

 

Esta clasificación se sustenta en dos coordenadas: Criterios clínicos, agrupados en tres categorías (A, B Y C) Y criterios inmunológicos (1,2 y 3).  

 

La categoría clínica A comprende tres situaciones (en ausencia de criterios para B o C):

 

·         Infección primaria o síndrome de primo infección por VIH.

·         Linfadenopatía generalizada persistente (LGP).

·         Infección asintomática por VIH.  

La categoría clínica B se aplica al infectado por el VIH no incluible en la categoría C, en el que se dan situaciones atribuible s a la infección por el VIH o indicativas de déficit de inmunidad celular o que el clínico prevé que tendrán una evolución o requerirán un manejo en el que interferirá la infección por el VIH. A diferencia de la categoría C en el que la lista de situaciones clínicas es cerrada, para la Categoría B la lista es abierta. Algunos de estos ejemplos aparecen en el cuadro III:

- Angiomatosis bacilar.

- Candidosis orofaríngea

- Candidosis vulvovaginal, persistente, frecuente o con débil respuesta al tratamiento.

- Displasia cervical (moderada o severa)/ carcinoma cervical “in situ”.

- Síntomas constitucionales como fiebre (38.5°) o diarrea que se prolongue más de un mes.

- Leucoplasia oral vellosa.

- Herpes Zóster (al menos dos episodios distintos o afección de más de un dermatoma)

- Púrpura trombocitopénica idiopática.

- Listeriosis

- Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente si se complica por abceso tubo-ovárico.

- Neuropatía periférica.

Cuadro III: Ejemplos de situaciones catalogables como categoría ("lista abierta").

La categoría clínica C contiene los 26 procesos clínicos definitorios de SIDA (Cuadro IV).  

Esta clasificación agrupa el recuento /porcentaje de linfocitos TCD4+ en tres rangos:  

Categoría 1: Recuento/porcentaje de linfocitos TCD4 igual o mayor de 500 cel/mm3 y/o ≥ 29%.

Categoría 2: Recuento/porcentaje de linfocitos TCD4 entre 200-499 cel/mm3 y/o entre 14-28%.

Categoría 3: Recuento/porcentaje < 200 cel/mm3 y/o <14%.

1.Candidosis traqueal, bronquial o pulmonar.

2.Can di dosis esofágica.

3.Carcinoma de cérvix invasivo.

4.Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

5.Criptococosis, extrapulmonar.

6.Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.

7.Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de edad superior a un mes.

8.Retinitis por citomegalovirus.

9.Encefalopatía por VIR.

10.Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de un mes de edad.

11.Ristoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmo-

nes y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

12.Isosporidiasis crónica (>1 mes).

13.Sarcoma de Kaposi.

14.Linfoma de Burkitt o equivalente.

15.Linfoma inmunoblástico o equivalente.

16.Linfoma cerebral primario.

17.Infección por M. Avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar.

18.Tuberculosis pulmonar*.

19.Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.

20.Infección por otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonar.

21.Neumonía por P .carinii.

22.Neumonía recurrente*.

23.Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

24.Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy.

25.Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad.

26.Wasting syndrome

Cuadro IV: Situaciones clínicas diagnósticas de SIDA en la categoría C de la clasificación de 1993, cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que puedan explicarlas. Contiene los 26 eventos clínicos siguientes ("Lista cerrada")

A efectos de la clasificación se considerará el recuento más bajo (y no necesariamente el más reciente).  

Combinando estos dos criterios, la nueva clasificación constituye una matriz de 9 posiciones en la que las categorías C1, C2 y C3 reúnen los criterios clínicos para definir el SIDA y las categorías A3, B3 y C3 los criterios inmunológicos.

Viremia plamática Post-

conversión (nº copias/ml)

Tasa de progresión a SIDA

a los 10 años (%)

<1.000

1.000-10.000

10.000-100.000

>100.000

0

22

52

72

Cuadro V: Valor predictivo de la viremia basal para la progresión de inmunodeficiencia adquirida.

 

TASA DE PROGRESIÓN A SIDA  

Se estima que el tiempo medio que transcurre desde la seroconversión a la muerte por SIDA en un paciente, en ausencia de tratamiento, es de aproximadamente 10 años.  

Los pacientes con primoinfección sintomática progresan más rápidamente que las personas con seroconversión asintomática. La edad es una variable importante: así los pacientes con edades comprendidas entre 16-24 años en el momento de la seroconver­sión, el tiempo medio que transcurre hasta SIDA era de 15 años; y en aquellos> 35 años, era de 6 años. (Bartlett, 1998)  

La carga viral y el recuento de linfocitos CD4 son las dos variables más importantes para predecir el tiempo de progresión a SIDA o muerte. El pronóstico, en términos de evolución a SIDA o muerte, se incrementa con descensos continuados de los CD4 y con altas cargas virales. 

Se ha observado que la existencia de una carga viral por encima de 100.000 copias/mI de ARN en plasma se asocia con una mayor rapidez en la disminución de linfocitos CD4, con una mayor progresión a SIDA y con una mayor mortalidad (Mellors y cols., 1996). Por el contrario, una carga viral baja (menos de 10.000 copias/mI) se asocia con un curso clínico menos desfavorable. Un incremento de tres veces en la carga viral en plasma supone un riesgo de muerte 1,5 veces superior (Ho, 1996). Actualmente se considera que la carga viral es el mejor marcador pronóstico independientemente del número de CD4. Una determinación aislada de la carga viral en los primeros meses siguientes a la sero­conversión predice la tasa de progresión a SIDA con gran fiabilidad (Saag y cols., 1996).  

La tasa más rápida conocida de progresión de la enfermedad desde la transmisión del virus hasta la muerte del paciente fue de 28 semanas. En la Cohorte de San Francisco la tasa de evolución a SIDA desde la seroconversión fue de O a un año, 3% a tres años, 12% a cinco años, 36% a ocho años, 53% a diez años y 68% a los catorce años. Los aná­lisis de la misma cohorte revelaron que la media de supervivencia con cifras menores de 200 CD4/mm3, fue de 38-40 meses.  

Algunos pacientes mantienen una estabilidad clínica e inmunológica importante y se mantienen asintomáticos con recuentos de células CD4 en niveles normales durante más de 10 años tras la seroconversión. Estos pacientes sin deterioro inmunológico evidente se denominan LTNP (no progresores o “Long-term non-progressors”) y presentan unas características clínicas, inmunológicas y viro lógicas distintas a los pacientes con tasas de progresión habitual de la enfermedad. (Easterbrook, 1994)  

Estudios longitudinales muestran que el 4-7% de los pacientes infectados por VIH podrían reunir estos criterios.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ESTADO INMUNOLÓGICO DEL PACIENTE  

Numerosos estudios clínicos en pacientes con VIH han mostrado que existe una secuencia temporal en la presentación de manifestaciones clínicas claramente relaciona­das con el grado de compromiso inmunológico del paciente. En este sentido, los prime­ros procesos oportunistas en aparecer son frecuentemente la candidosis orofaríngea y la tuberculosis que suelen presentarse cuando la cifra de linfocitos CD4 se encuentra entre 250 y 500 cels/ml. En situaciones de inmunodepresión mas avanzada (CD4 inferior a 100 cels./ml) aparecen los procesos con mayor repercusión clínica, como toxoplasmosis cere­bral, meningitis por criptococo, lesiones mucocutaneas persistentes producidas por VHS, enfermedad por CMV, candidosis esofágica, síndome caquéctico (Wasting). (Crowe y cols., 1991) (Cuadro VI).

Recuento

CD4/mm3

Infecciosas

"No - Infecciosas."

> 500/mm3

Síndrome retroviral agudo.

Candidosis vaginal.

Linfadenopatía Generalizada

Persistente (LGP).

Síndrome Guillain-Barré.

Miopatía.

Meningitis aséptica.

200-500 / mm3

Neumonía Pneumocócica

o bacteriana.

Tuberculosis pulmonar (TB).

Herpes zoster.

Can di dosis oral.

Criptosporidiosis.

Sarcoma de Kaposi.

Leucoplasia vellosa oral.

N eoplasia cervical intraepitelial.

Cáncer cervical.

Linfomas celulas-B.

Anemia.

Púrpura trombocitopénica

idiopática

Linfoma de Hodgkins.

Pneumonitis intersticiallinfoide.

< 200/mm3

Neumonía P. Carinii.

Herpes simple

diseminado/crónico.

Toxoplasmosis.

Cryptococcosis

Histoplasmosis diseminada

Coccidioidomicosis.

Criptosporidiosis crónica.

Microsporidiosis.

TB extrapulmonar.

Leucoencefalopatía multifocal

progresiva.

Candidosis esofágica.

Wasting síndrome.

Neuropatía periférica.

Demencia asociada a VIH

Linfoma SNC.

Cardiomiopatía.

Mielopatia vacuolar.

Poliradiculopatia progresiva.

Linfoma inmunoblastico.

< 50/mm3

CMV diseminado

M. avium complex diseminado.

 

* La mayoría de las complicaciones aparecen con frecuencias más altas según desciende el número de linfocitos CD4.

** Algunos procesos anotados como" no infecciosos" están asociadas probablemente con agentes microbianos: por ejemplo el linfoma (EBV) y cáncer de cérvix (HPV).

Cuadro VI: Correlación de las complicaciones clínicas con el recuento de CD4 (Bartlett, 1998).

La tuberculosis fue la enfermedad indicativa más frecuente entre los adultos diag­nosticados de SIDA en España a lo largo de 1998 (el 35,5% de los casos). La tubercu­losis diseminada o extrapulmonar supuso el17 ,9% y la tuberculosis pulmonar el17 ,6%. La segunda enfermedad indicativa fue la neumonía por Pneumocystis carinii que se pre­sentó en el 21,6 de los casos, seguida por la candidosis esofágica (13,6%), el síndrome caquéctico (11,8%) Y la toxoplasmosis cerebral (en el 6,9%). ( Centro Nacional de Epidemiología, 1999 ).

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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