LIBROS

 

 

TUBERCULOSIS Y VIH



J. del Amo Valero

 

INTRODUCCIÓN

 

La tuberculosis (TB) es la enfermedad definitoria más frecuente en pacientes con SIDA en España, a pesar de ser una enfermedad para la que existe una profilaxis eficaz.

La elevada coinfección por Mycobacterium tuberculosis y VIH en nuestro medio explica que hasta un 39,6% de los pacientes con SIDA, desde 1994 a 1999, desarrollasen una TB como primera entidad definitoria. Esta tasa, la más alta de países de la Unión Europea, nos invita a reflexionar sobre los fallos que se han cometido en el manejo de la coinfección por Mycobacterium tuberculosis y VIH en nuestro medio y en estrategias para mejorar la situación, desde todos los ámbitos implicados en el control apropiado de esta enfermedad. Si bien los aspectos de confirmación diagnóstica e iniciación del tratamiento antituberculoso en sujetos VIH positivos se realizan en centros especializados, fundamentalmente dentro del medio hospitalario, la participación de Atención Primaria en las actividades de diagnóstico precoz, prevención y control de la TB, estudio de contactos y seguimiento del cumplimiento del tratamiento (tanto en pacientes VIH positivos como VIH negativos) es de vital importancia ya que, en muchas ocasiones, los profesionales de atención primaria representan la primera toma de contacto de un paciente VIH positivo y sus familiares y amigos con el sistema de salud y son puntos donde el paciente y sus contactos van a seguir acudiendo con frecuencia.

Por otra parte, la TB es la única enfermedad grave, en los sujetos VIH positivos, que puede contagiarse por vía aérea e infectar también a los sujetos VIH negativos, contribuyendo a aumentar la carga de enfermedad tuberculosa en una comunidad, por lo que es necesario un enfoque, desde el punto de vista de la salud pública, para el control adecuado de la enfermedad.

 Finalmente, la aparición de brotes de TB multirresistente en población VIH positiva hace que el control de la TB requiera de una atención especializada y de una estrecha colaboración entre las diferentes instituciones sanitarias implicadas en el control de la TB.

El objetivo de este capítulo es una revisión de los aspectos más importantes de la interacción entre Mycobacterium tuberculosis y el VIH, con un interés especial en aquellos aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes para los profesionales de la Atención Primaria.

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TB Y VIH

 

SITUACIÓN MUNDIAL

La TB es una de las enfermedades más importantes a nivel mundial, por el número de enfermos y de muertos que causa, y es la única enfermedad que ha sido declarada como "Global Emergency" (Emergencia Global) por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La situación de "Emergencia Global", declarada en 1993, se sigue manteniendo en el momento actual y la OMS estima que, en la primera década del siglo XXI, 300 millones de personas se habrán infectado por el Mycobacterium tuberculosis. En el momento actual, un tercio de la población mundial está infectada por el Mycobacterium tuberculosis y en la última década del siglo XX, 90 millones habrán enfermado por ella. Cada año se producen 8 millones de casos nuevos de TB que serán 10 millones para el año 2000. Mycobacterium tuberculosis es el agente infeccioso que más muertes causa en el mundo. La OMS estima que en la última década del siglo XX, la TB habrá causado 30 millones de muertes y que cada año mueren de TB, en todo el mundo, 3 millones de personas, de las que un 98% vive en países en vías de desarrollo. La TB es responsable de un 26% de las muertes, potencialmente evitables, en estos países. Las razones para el aumento global de la TB son varias y diferentes en las distintas zonas del planeta. A rasgos generales, podemos señalar, como causas de este aumento, el deterioro de los programas de control para la TB, el aumento de la pobreza y desigualdad social y los movimientos de poblaciones (refugiados políticos y económicos), pero es la epidemia del VIH el factor de riesgo más potente conocido para el desarrollo de la TB, la que ha magnificado, a gran escala, una situación previamente deteriorada, debido a que una población con una prevalencia de VIH del 10% puede llegar a triplicar sus casos de TB.

La OMS estima que, a finales de 1997, más de 30 millones de adultos y niños vivían con SIDA, de los que 20,8 millones se encuentran en África sub-sahariana. De los 90 millones de casos nuevos de TB de la década del 1990 a 1999, 8 millones son atribuibles al VIH y se estima que, para el año 2000, los casos de TB atribuibles a VIH aumenten en el sudeste asiático de un 2% en 1990 a un 14%. En algunos países de África sub-sahariana, del 20 al 67% de los pacientes con TB son VIH positivo. En 1996, 250.000 personas VIH positivo murieron prematuramente de TB.

Al hablar de la epidemiología de la TB y de la epidemiología de la TB asociada al VIH, hay que hablar por un lado de la situación de estas enfermedades en países en vías de desarrollo y por otro de la situación en países industrializados, aunque como se verá más adelante, la situación de España sea bastante diferente a la del resto de los países europeos. Aunque es difícil conocer con exactitud la magnitud de la TB en Europa y en Estados Unidos en el siglo XIX, sabemos que la TB era una de las enfermedades más frecuentes y una de las causas más importantes de muerte en la población adulta. A mitad del siglo XIX, en el este de EEUU, la tasa de enfermedad estimada era de 400 por cada 100.000 habitantes y la TB era responsable de un 15% a un 30% de las muertes en esta población. A lo largo del siglo XX, en Europa y en EEUU, se produjo una clara disminución de la TB, que ha sido atribuida a la mejora en la calidad de vida, condiciones socio-sanitarias y programas de control de la TB con aislamiento de enfermos infecciosos en sanatorios. La quimioterapia antituberculosa, en los años 1950, contribuyó aún más a la disminución de esta enfermedad, lo que dio lugar, en los años 1970-80, a una falsa sensación de euforia en los países occidentales, que se tradujo en una distensión en la lucha contra la TB. Esta distensión, unida a fenómenos como la aparición del VIH, las bolsas de pobreza de las grandes ciudades y la inmigración de refugiados procedentes de zonas de alta endemia tuberculosa, se tradujo en un resurgimiento de la TB en países que la creían erradicada. La tasa de TB en España no llegó nunca a aumentar los valores tan bajos del resto de los países occidentales, por lo que la entrada en escena del factor de riesgo conocido más potente para la TB, el VIH, que afectó mayoritariamente a poblaciones marginales, como los UDVP, explica la situación explosiva y el elevado solapamiento de ambas enfermedades en nuestro medio.

SITUACIÓN ESPAÑOLA

España es el país europeo con la mayor tasa de coinfección por Mycobacterium tuberculosis y VIH, debido a que la incidencia de ambas infecciones, por separado, es muy elevada. La incidencia de TB pulmonar y extra-pulmonar, en nuestro medio, es de 38,5/100.000 habitantes, según los datos del Proyecto multicéntrico de Investigación en TB (PMIT), que incorporó la búsqueda activa. Un 17,7% de los casos de TB diagnosticados en el ámbito de la población de estudio, entre mayo de 1996 y abril de 1997, eran VIH positivos. Esta tasa, así como la declarada en los datos de vigilancia nacional, es la segunda más alta de Europa después de Portugal. Se desconoce la incidencia de infección por VIH en nuestro medio, debido a la ausencia de registros de casos de infectados, pero los datos del registro de SIDA proporcionan datos indirectos del número de sujetos infectados que han alcanzado un grado de inmunosupresión avanzada. La incidencia de casos de SIDA en España, en 1998, fue de 9,3/100.000 habitantes, siendo la más elevada de Europa. En los últimos dos años, el número de nuevos casos de SIDA (entre ellos la TB) ha descendido enormemente, como consecuencia de los nuevos tratamientos antirretrovirales. La tasa de nuevos casos de SIDA alcanzó su pico de 18,4/100.000 habitantes como resultado del artefacto introducido por la nueva definición de caso que incluía la TB pulmonar en 1994 y ha descendido hasta la cifra previamente citada en el momento actual.

Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar son enfermedades definitorias de SIDA. La TB extrapulmonar se incluyó en la definición de caso, en 1986, y las formas pulmonares sólo se incluyeron en la definición de caso de los CDC, en 1993, aplicándose esta definición modificada en España en 1994.

La TB es la enfermedad definitoria de SIDA más frecuente, tanto como diagnóstico inicial como al seguimiento. La TB es el doble de frecuente en UDVP, comparado con los varones homosexuales (OR 2,2, IC 95%:1,7-2,8), en los menores de 30 años y casi tres veces más frecuente en aquellos con el antecedente de haber estado en prisión (OR 2,9, IC 95%:2,2-3,9).

Los datos del Registro Nacional de SIDA indican que el 44,5% de los pacientes que fueron diagnosticados de SIDA, en 1994, debutaron con TB un 40,7% en 1995, un 37,6% en 1996, un 36,7% en 1997 y un 34,9% en 1998. De ellos, el 50% aproximadamente es TB pulmonar y el otro 50% extra-pulmonar. El número de casos de TB asociada a SIDA ha ido sufriendo un descenso a lo largo de los años, de forma similar a lo que han hecho otras enfermedades definitorias de SIDA, si bien no ha sido así su descenso porcentual, lo que nos sugiere que este descenso se debe fundamentalmente a las nuevas pautas con antirretrovirales que, al paliar la inmunosupresión asociada a la infección por VIH, eliminan la susceptibilidad a desarrollar la enfermedad en los coinfectados.

 

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN EN SUJETOS VIH POSITIVOS

 

Mycobacterium tuberculosis se transmite fundamentalmente por vía aérea, de persona a personas, mediante la emisión de "gotitas infecciosas" en los golpes de tos y estornudos que emite un enfermo con TB activa. Un golpe de tos puede generar hasta 3000 gotitas infecciosas que pueden persistir en el aire varias horas, de ahí la gran importancia del aislamiento de los sujetos bacilíferos, con miras al control de la enfermedad. Mycobacterium bovis, que en sujetos VIH negativos causaba TB, fundamentalmente digestiva, al ingerir leche contaminada, puede, en los sujetos VIH positivos, causar patología pulmonar y transmitirse por vía respiratoria.

 

MECANISMOS DE ENFERMEDAD EN SUJETOS VIH POSITIVOS

 

El VIH es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de TB en los coinfectados. El riesgo de desarrollar TB, del sujeto VIH positivo, depende del riesgo de infección tuberculosa en el medio al que está o ha estado expuesto y del grado de inmunosupresión que presenta. La enfermedad puede ser consecuencia de una infección reciente, con o sin progresión rápida, en un individuo previamente no expuesto, de una reactivación de una infección previa, o de una reinfección.

Aunque tradicionalmente se ha dicho que el 90% de los casos de TB que se producían, en los países desarrollados, eran debidos a la reactivación de una infección previa, esto ha sido desmentido en los últimos años, por trabajos de epidemiología molecular que indican que la transmisión reciente juega un papel mucho más importante de lo que se había pensado. Así, los estudios de epidemiología molecular llevados a cabo en San Francisco y Nueva York y publicados en 1994, mostraron que del 30 al 40 % de los casos de TB se presentaban en cluster (agrupaciones)  producidos por la misma cepa Mycobacterium tuberculosis, lo que sugiere que se ha producido transmisión reciente; en ambos casos el hecho de ser VIH positivo estaba asociado con la pertenencia a un cluster.

Por otra parte, el estudio de brotes de TB multirresistente en varios países ha puesto de manifiesto la importancia de la transmisión reciente en hospitales y otras instituciones cerradas.

El que la infección por Mycobacterium tuberculosis progresa a enfermedad más rápidamente en los sujetos VIH positivos se ha demostrado con los trabajos de Di Perri et al., Dooley et al. y de Daley et al. En el trabajo de Di Perri et al., de 18 pacientes VIH positivos expuestos a un brote nosocomial de TB, siete desarrollaron la enfermedad 60 días después de la exposición al caso índice. Por el contrario, ninguno de los cuatro pacientes que eran PPD positivo desarrolló TB. Dooley et al., estudian el riesgo de desarrollar TB en pacientes VIH positivos ingresados en la misma sala del hospital que sujetos con TB activa. La mediana de desarrollar TB fue de 79,5 días y el riesgo de desarrollo de TB, entre los sujetos expuestos, fue 11,1 veces mayor que entre los no expuestos.

En población inmunocompetente, el riesgo de por vida de desarrollar TB en los sujetos infectados es del 10%, siendo mayor durante los primeros cinco años que siguen a la infección (5%), disminuyendo con el paso de los años. Sin embargo, en sujetos VIH positivo/PPD positivo el riesgo de desarrollar TB activa es mucho más alto, con una incidencia que varía en estudios realizados en distintos sitios de 3,4 a 10,4 casos/100 personas-año. En Madrid, se encontró una incidencia de TB de 10.4/100 personas-año, en un grupo de 84 PPD positivos, con una mediana de CD4 de 684 células/mm3 y en Barcelona se estimó la incidencia de TB en 6.9/100 personas-año, en 106 pacientes PPD positivos, con una mediana de CD4 de 469 células/mm3.

Aunque tradicionalmente se ha aceptado que la infección Mycobacterium tuberculosis confería cierta inmunidad frente a infecciones futuras, los estudios realizados en esquimales y en pacientes europeos demostraron que, cuando el riesgo anual de infección tuberculosa es muy alto, la reinfección puede contribuir de forma substancial a la morbilidad. La aparición de la infección VIH, con su dramático deterioro de la inmunidad, hizo plantearse de nuevo la posibilidad de reinfección en estos pacientes, y el desarrollo de nuevas técnicas de biología molecular, que permiten la diferenciación de diversas cepas en un mismo individuo, ha permitido demostrar que ésta se produce de hecho, aunque su contribución relativa a la carga de TB no se ha estimado todavía.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TB EN PACIENTES  VIH POSITIVOS

 

La presentación clínica de la TB depende del grado de inmunosupresión en el que la enfermedad se desarrolla. La TB es, junto con el sarcoma de Kaposi, el PCP y la candidiasis esofágica una de las enfermedades que más precozmente aparecen en los sujetos VIH positivos. La TB en sujetos con inmunosupresión moderada, es decir con valores de CD4 por encima de 200 células, suele tener una presentación clínica similar a la TB en sujetos VIH negativos y a medida que el sujeto está más inmunodeprimido, las manifestaciones de la TB, tanto pulmonar como extra-pulmonar, son más atípicas. Las formas extra-pulmonares son más frecuentes que las pulmonares, especialmente en pacientes con inmunodeficiencia avanzada, donde la falta de respuesta inmune por parte del organismo permite una eficiente replicación de los bacilos, resultando formas multibacilares que proporcionan cultivos de sangre positivos con mayor frecuencia que en los sujetos con una respuesta inmune mejor conservada. La falta de respuesta inmune también ocasiona las manifestaciones atípicas en los pulmones con una menor proporción de formas cavitarias y una mayor frecuencia de patrones pulmonares difusos con radiografías de tórax que pueden parecer normales. Aunque la situación de anergia cutánea es cada vez menos frecuente, debido a los nuevos fármacos antirretrovirales, la falta de reacción cutánea a la tuberculina dificulta más el diagnóstico. Por todo esto, el índice de sospecha diagnóstica, en nuestro medio, debe ser altísimo y cualquier sintomatología clínica en un sujeto VIH positivo debe llevar a la exclusión de una diagnóstico de TB, aun teniendo en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales y/o coincidentes con el de TB, como las neumonías bacterianas o por PCP en las formas pulmonares, o los linfomas, sarcoma de Kaposi ganglionar o MAC en las formas ganglionares de la TB, así como el diagnóstico diferencial con otras causas de meningitis, como la criptocócica. Todo paciente con fiebre persistente y prolongada deber ser investigado con el fin de excluir TB.

 

DIAGNÓSTICO DE TB EN SUJETOS VIH POSITIVOS

 

Ante la sospecha de un diagnóstico de TB en un sujeto VIH positivo o en un sujeto con prueba del VIH no realizada, los profesionales de atención primaria deben referir al paciente a un centro especializado y con experiencia, para la realización de la batería de pruebas diagnosticas. Ante la sospecha o conformación de un caso de TB, el profesional sanitario debe siempre plantearse la realización de la prueba del VIH en el paciente.

La rapidez en el diagnóstico de la TB pulmonar constituye una de las principales estrategias de control de la enfermedad ya que la iniciación del tratamiento de forma temprana hará que el sujeto con baciloscopia positiva se vuelva no infeccioso después del inicio de la medicación. Por ello, el alto grado de sospecha diagnóstica es esencial. El diagnóstico de certeza, en nuestro medio, requiere la confirmación mediante la presencia de un cultivo positivo, pero debido a que esta prueba tarda unas cuatro semanas en producir resultados, el diagnóstico microbiológico de la TB pulmonar se basa fundamentalmente en la presencia de bacilos acido-alcohol resistentes en esputo, para lo que se deben realizar al menos 3 muestras, preferentemente por la mañana, que permitan realizar el diagnóstico de TB e iniciar el tratamiento. Las técnicas de inducción de esputo son de gran utilidad en aquellos pacientes con dificultades para producir muestras.

La prueba de la tuberculina se debe realizar a todo paciente VIH positivo, para excluir la infección por Mycobacterium tuberculosis y ante la sospecha de una TB activa, aunque en este último caso la presencia de una prueba negativa no excluye el diagnóstico de TB. La importancia de la realización de la prueba de la tuberculina radica en la indicación de profilaxis frente a la enfermedad, como se describirá más adelante.

Las pruebas radiológicas (placas de tórax, tomografía axial computarizada, resonancia magnética torácica, abdominal, cerebral etc.) juegan también un papel importante en el diagnóstico de la TB pulmonar y extra-pulmonar y en la valoración de posibles complicaciones de la enfermedad, así como en la monitorización de la respuesta al tratamiento. Las pruebas más invasivas como las broncoscopias (con cepillado bronquial y biopsia transbronquial), punción y aspiración de ganglios linfáticos, aspiración de medula ósea y punción lumbar se realizan en casos indicados, fundamentalmen­te con vistas a la obtención de material para cultivo, en los pacientes con TB pulmonar que no producen esputo y/o en pacientes con TB extra-pulmonar. En los casos de TB extra-pulmonar, los cultivos en sangre con Bactec ofrecen una importante mejora en el diagnóstico microbiológico en comparación con las técnicas de cultivo al proporcionar resultados en un tiempo considerablemente menor.

La incorporación de nuevas técnicas diagnósticas para la TB, como las pruebas serológicas (inmunoensayos a antígenos del bacilo), técnicas de biología molecular, como el PCR y RFLP, precisan de mayor evaluación para su aplicación a la práctica clínica pero ofrecen, no obstante, perspectivas esperanzadoras en cuanto a la rapidez diagnóstica y valoración de resistencias a fármacos.

El diagnóstico de la TB en sujetos VIH positivos en nuestro medio debe confirmarse bacteriológicamente con cultivo del bacilo y, cada vez con mayor frecuencia, realización de test de sensibilidad a fármacos, a todos los sujetos VIH positivos, para modificar el tratamiento en función de los patrones de resistencias del bacilo. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico no debe ser causa de retrasos en el inicio del tratamiento, aislamiento y la búsqueda de contactos del paciente.

 

ESTRATEGIAS DE CONTROL DE LA TB EN SUJETOS VIH POSITIVOS

 

En España no existe un programa nacional de control de la TB, pero algunas comunidades autónomas tienen sus propios programas de control. El Plan Nacional del SIDA realizó unas recomendaciones generales con respecto a la TB en sujetos VIH positivos, en 1995, que están siendo actualizadas en el momento actual y se publicaran próximamente. La prevención y control de la TB se basan en el diagnóstico precoz de la enfermedad y tratamiento adecuado de la misma, valorando la posibilidad de TB resistente en todos los pacientes, así como en el estudio y seguimiento de todos los contactos íntimos de los pacientes con TB bacilífera, aunque, si se dispone de los medios, algunos autores sugieren realizar estudio de contactos en casos de TB no bacilífera también, tal y como se discute más adelante. La utilización de la BCG en nuestro medio no se realiza, ni en sujetos VIH positivos, ni en VIH negativos, pero no se recomienda en sujetos VIH positivos por ser una vacuna con organismos vivos atenuados, lo que la hace potencialmente peligrosa en sujetos inmunodeprimidos, habiéndose descrito casos de complicaciones asociadas a la vacunación. Sin embargo, en nuestro medio, todo paciente VIH positivo debe ser evaluado para la infección Mycobacterium tuberculosis mediante la realización de la prueba de la tuberculina, con vistas a la realización de profilaxis. Por último, es importante no olvidar que los casos de TB deben ser declarados como tales a los registros de TB y de SIDA.

 

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE SU CUMPLIMIENTO

 

El tratamiento precoz y el correcto cumplimiento del mismo son uno de los principales aspectos para el control de la enfermedad, no sólo en el ámbito individual sino en la comunidad, ya que, al hacer al paciente no infeccioso disminuimos su potencial para contagiar a otras personas. Tanto la OMS como los CDC recomiendan una duración de tratamiento de 6 meses en aquellos regímenes que incluyan la rifampicina; los dos primeros meses con una combinación de 4 fármacos que incluyan isoniacida, rifampicina, piracinamida, más un cuarto fármaco que puede ser etambutol o estreptomicina, seguido de 2 meses con isoniacida y rifampicina. Las recomendaciones de los CDC matizan que, en aquellos pacientes donde el medico considere que la respuesta es insuficiente, hay que continuar el tratamiento hasta los 9 meses. En España, la mayoría de los clínicos y las recomendaciones vigentes en el momento actual, sugieren un tratamiento de 9 meses de duración y sólo en casos de sospecha de resistencia a isoniacida recomiendan añadir un cuarto fármaco, durante los 2 primeros meses. En aquellos casos en los que el paciente no pueda tomar isoniacida o rifampicina habrá que recurrir a regímenes más largos. Existen otras pautas para el tratamiento de casos especiales y que pueden ser consultadas en los documentos publicados por la OMS y otros organismos responsables del control de la TB. La aparición de los nuevos fármacos para el tratamiento del VIH, los inhibidores de las proteasas, han complicado más el tratamiento de la TB en sujetos VIH positivos ya que se metabolizan en el hígado por el complejo enzimático P450 y por ello interaccionan con las rifamicinas, entre las que se encuentra una de las drogas esenciales para el tratamiento de la TB: la rifampicina. Los pacientes que están tomando inhibidores de las proteasas o que precisen tomarlos, al mismo tiempo que se les diagnostica una TB, precisan de un tratamiento diferente y para el cual los CDC han elaborado unas recomendaciones que tienen en cuenta estas interacciones farmacológicas. Este último punto refuerza la idea de que el tratamiento de la TB en pacientes VIH positivos debe realizarse en centros con experiencia en el manejo de ambas enfermedades.

El tratamiento de la TB, fundamentalmente pero no exclusivamente, en pacientes VIH positivos, plantea numerosas dificultades, tanto para el paciente como para el pro­fesional sanitario. Uno de los problemas principales, la mala adherencia, está relacionado con la larga duración del mismo, en pacientes que puede que estén tomando otros medicamentos simultáneamente. Por ello, es esencial explicar con detenimiento al paciente la importancia de la toma correcta de la medicación, con el fin de garantizar su curación, prevenir la aparición de resistencias y disminuir el riesgo de transmisión de TB en la comunidad. La OMS recomienda la terapia observada directamente (TOD) que consiste en que un trabajador sanitario observe la medicación por parte del paciente. En España, a pesar de ser una estrategia altamente coste-efectiva, la TOD no se recomienda y no se realiza, por lo que es más importante, si cabe, la colaboración interdisciplinar que garantice el adecuado cumplimiento del tratamiento antituberculoso. Otra dificultad, también relacionada con la toma concomitante de otros fármacos y con la elevada frecuencia de patología hepática en los pacientes VIH positivos en nuestro medio, es la aparición de efectos secundarios a la medicación, fundamentalmente a la isoniacida y rifampicina. Se debe vigilar y seguir al paciente regularmente mediante exploraciones clínicas y realización de mediciones de las transaminasas hepáticas y sólo si se considera imprescindible, suspender la medicación y sustituirla por otra. La introducción de los inhibidores de las proteasas ha dificultado, aun más, el complejo tratamiento de la TB en los pacientes VIH positivos, por lo que se hace más necesario, si cabe, el diagnóstico temprano de la infección tuberculosa, mediante la prueba de la tuberculina, con vistas a la indicación de profilaxis con isoniacida antes de que el paciente precise terapia antirretroviral con un inhibidor de las proteasas.

 

ESTUDIO DE CONTACTOS EN LA COMUNIDAD

 

Los pacientes con TB pulmonar bacilífera (aquellos con baciloscopia positiva) son los que mayor potencial para contagiar la infección tienen, seguidos de los pacientes que son negativos en la baciloscopia pero positivos en el cultivo de esputo. Los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia y cultivo negativo y aquellos con TB extra-pulmonar (excepto la laríngea) no tienen capacidad de infectar por vía aérea. Una de las estrategias más importantes de control en nuestro medio es el estudio de contactos de los sujetos con TB pulmonar y/o laríngea y según algunos autores, también de las TB extra-pulmonares ya que, aunque en teoría ellos no son contagiosos, podría proporcionamos la posibilidad de diagnosticar otros casos y a su caso índice. Para ello, hay que establecer la red de contactos (frecuentes y esporádicos) del sujeto, tal y como se explicitan en una reciente publicación de consenso. Debido a que una de las mayores dificultades radica en quien debe realizarse, se propone el sistema de círculos concéntricos, que consiste en iniciar la investigación en los contactos de mayor riesgo e ir ampliando el círculo hasta que la prevalencia de infección encontrada sea la prevista en la población.

En aquellos contactos identificados, habría que realizar una historia clínica y una exploración física con el fin de excluir TB activa, así como determinar la presencia o ausencia de infección mediante la prueba de la tuberculina. En los sujetos infectados en los que hemos excluido enfermedad activa, se indicará profilaxis en función de los criterios de edad y situación de riesgo (inmunosupresión por VIH y/o otras causas). La búsqueda de contactos en algunos pacientes con TB asociada a SIDA puede ser compleja ya que muchos de ellos son UDVP y establecen múltiples contactos en ámbitos donde consumen drogas como grupo, lo que dificulta la situación y exige una gran dedicación por parte del grupo de investigación de contactos. Aunque se ha descrito que la capacidad infectiva desde el punto de vista biológico de los sujetos VIH positivos con TB pulmonar es menor, debido a la menor frecuencia de lesiones cavitarias en aquellos con inmunodeficiencia avanzada, no se debe olvidar que por las características de muchos de estos sujetos y de sus hábitos relacionados con el consumo de drogas y visitas a centros sanitarios (hospitales, centros de atención a drogodependientes, etc.), la capacidad infectiva, desde el punto de vista social, puede ser mayor al mantener un número elevado de contactos en ámbitos cerrados y entre población que a su vez es VIH positiva.

 

PROFILAXIS Y SEGUIMIENTO DE SU CUMPLIMIENTO

 

Las recomendaciones del Plan del SIDA de 1995 sugieren que se realicen las pruebas de la tuberculina y de anergia cutánea a todos los sujetos VIH positivos y reciban isonacida, durante 12 meses, si tienen evidencia de infección Mycobacterium tuberculosis (prueba de la tuberculina de más de 5 mm de induración) o son anérgicos. Con esto, disminuimos el riesgo de reactivación de la TB. En aquellos sujetos con prueba de la tuberculina negativa, se recomienda repetirla cada 6-12 meses y en caso de positivizarse, indicar profilaxis. Sin embargo, múltiples trabajos recientes sugieren que las pautas más cortas son igualmente efectivas, por lo que la utilización de pautas de 6 meses con isoniacida, o de 2 ó 3 meses en pautas que incluyan rifampicina, es otra opción a considerar. De nuevo, el adecuado cumplimiento de la profilaxis, la valoración de interacciones medicamentosas y los efectos secundarios de los fármacos, son aspectos muy importantes y para lo que es aplicable lo previamente descrito en el aparto del tratamiento de la TB.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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