LIBROS

 

 

INFECCIONES BACTERIANAS



J. Verdejo Cortés

 

FRECUENCIA

 

Las infecciones bacterianas, excluyendo las Mycobacteriosis, se observan con una elevadísima frecuencia en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Así, en 2164 pacientes VIH positivos, hospitalizados en nuestro Centro, entre Agosto de 1989 y Marzo de 1994, observamos 845 cuadros de infecciones bacterianas. Los cuadros más frecuentes correspondieron a neumonías, endocarditis, infecciones respiratorias, bacteriemias, flebitis e infecciones de partes blandas, infecciones del tracto urinario y sinusitis (Cuadro I). Como puede observarse, un elevado porcentaje de estas infecciones se relacionan con el comportamiento de riesgo, y así, en nuestro medio donde predominan los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), son frecuentes las endocarditis, las flebitis y las infecciones de partes blandas. Por otra parte, las infecciones respiratorias son las más comúnmente observadas, y de hecho, la neumonía bacteriana recurrente se incluye en las entidades diagnósticas de SIDA. En nuestra experiencia, la neumonía bacteriana constituye la principal causa de hospitalización. Leslie JM et al. comunican que una tercera parte de los ingresos hospitalarios en pacientes VIH positivos son provocados por infecciones bacterianas, y que el 50% de los pacientes ingresados presentan algún tipo de infección bacteriana (motivo de ingreso o desarro­llada durante el mismo).

Neumonías

294

Endocarditis

144

Infecciones respiratorias

102

Bacteriemias

73

Celulitis, abscesos subcutáneos y flebitis

66

Infecciones del tracto urinario

36

Sinusitis

35

Infecciones gastrointestinales

20

Otras

75

 

Cuadro I.- Infecciones bacteriana en 2.164 pacientes VIH positivos,

ingresados en el Hospital Carlos III.

 

 

 

MECANISMOS DE INFECCIÓN. PATOGENIA

 

Los pacientes infectados por el VIH pueden sufrir infecciones bacterianas por diferentes mecanismos: inmunodepresión secundaria a la propia infección VIH, infecciones relacionadas con el comportamiento de riesgo, infecciones asociadas a enfermedades de base e infecciones secundarias a exposición nosocomial o a exposición ambiental (Cuadro II).

 Infecciones relacionadas con la inmunodepresión generada por el VIH.

 Infecciones relacionadas con el comportamiento de riesgo.

 Infecciones relacionadas con enfermedades de base.

 Infecciones relacionadas con exposición nosocomial.

 Infecciones relacionadas con exposición ambiental.

 

Cuadro II: Causas de infecciones bacterianas,

en los pacientes infectados por el VIH.

Patogénicamente, la infección VIH no solo provoca alteraciones cualitativas y cuantitativas en los linfocitos T, especialmente en los linfocitos CD4Å, sino que altera múltiples áreas del sistema inmunitario, lo que conduce a que los pacientes tengan un mayor riesgo de sufrir procesos infecciosos por diferentes agentes, entre los que, lógicamente, se incluyen las bacterias. Junto a la inmunodepresión celular se han observado anormalidades de los linfocitos B, del sistema monocito/macrófago, con alteraciones de la quimiotaxis y alteraciones de las células NK. Este gran polimorfismo en las alteraciones del sistema inmune se basa en la conexión existente entre los diversos elementos de dicho sistema y en las alteraciones que se observan en la producción de diferentes citocinas. Por último, la neutropenia es relativamente frecuente y puede observarse de forma secundaria a la propia infección VIH y/o al empleo de fármacos con capacidad neutropenizante (cotrimoxazol, ganciclovir, zidovudina, cistostáticos, etc.). Valores absolutos de neutrófilos de 500-750/ml. son bien tolerados. Cuando los valores descienden por debajo de 500/ml. deben realizarse las modificaciones adecuadas, especialmente supresión de fármacos hematotóxicos. El empleo de G-CSF puede estar indicado en algunos casos.

En relación al comportamiento de riesgo, el uso de drogas por vía parenteral y los contactos sexuales (hetero y homosexuales) son causa frecuente de infecciones bacterianas. Así, los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) tienen un alto índice de infecciones, como ponen de manifiesto los datos expuestos previamente. Los contactos sexuales conducen frecuentemente a enfermedades de transmisión sexual, como uretritis, proctitis, lúes, etc. Entre los varones homosexuales, son comunes las manifestaciones intestinales, tales como los síndromes diarreicos y las proctitis; se han intentado agrupar dichas manifestaciones en el denominado "síndrome del intestino gay". Entre las bacterias más frecuentemente involucradas, además de las típicas causantes de ETS (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, etc) merecen mencionarse Shigella sp, Campylobacter sp y Salmonella sp.

Los pacientes infectados por el VIH pueden padecer múltiples enfermedades de base, independientes de su infección retroviral. Así, hemos podido observar pacientes con procesos que predisponen a diversos tipos de infecciones bacterianas, como, por ejemplo, esplenectomías, diabetes mellitus, síndrome prostático, etc. Sin embargo, la enfermedad que por su frecuencia merece ser destacada en este apartado es la hepatopatía crónica. Con un seguimiento medio de 245 días hemos detectado alteraciones hepatobiliares en el 70.3% de los pacientes VIH positivos, siendo la hepatopatía crónica por VHC la causa más frecuente de dichas alteraciones; así, las descompensaciones en hepatópatas son causa común de ingreso y de éxitus, en estos pacientes. Debido a su elevada incidencia, algunas infecciones bacterianas, como las peritonitis espontáneas del cirrótico, pueden observarse frecuentemente.

Por otra parte, los pacientes VIH positivos con enfermedad avanzada son sometidos a frecuentes exploraciones y hospitalizaciones, constituyendo otro factor a considerar en el desarrollo de infecciones bacterianas. Así, por ejemplo, son frecuentes las bacteriemias secundarias a contaminación de catéteres intravasculares; Staphylococcus coagulasa negativos representaron la segunda causa más frecuente de bacteriemia en nuestro Centro, durante 1.992, en pacientes VIH positivos (Verdejo J. Datos no publicados). Cualquier infección nosocomial y/o yatrogénica puede observarse en pacientes VIH positivos e incluso, y desafortunadamente, hemos asistido a cuadros de panoftalmitis bacteriana, tras administración intravítrea de ganciclovir. Hemos comunicado un brote de infección nosocomial por Staphylococcus aureus, meticilin-resistente, en la unidad de pacientes VIH positivos de nuestro Centro.

Frank UK et al., en un estudio prospectivo, durante 6 meses observa que un 10.4% de pacientes VIH positivos hospitalizados desarrollan infecciones nosocomiales. Las infecciones cutáneas (incluidas las secundarias a catéteres vasculares) representaron un 34.7%, las respiratorias un 30.4%, las bacteriemias un 23.9% y las infecciones del tracto urinario un 10.9%. Los agentes más frecuentemente involucrados fueron Staphylococcus aureus (27.6%), Pseudomonas aeruginosa (13.7%), Enterobacter cloacae (13.7%), Staphylococcus coagulasa-negativos (10.3%), Streptococcus viridans (6.9%) y Enterococcus sp (6.9%). Un 90% de las infecciones nosocomiales se produjeron en pacientes con menos de 200 linfocitos CD4/ml. El autor concluye la elevada frecuencia de infecciones nosocomiales en este colectivo y que los gérmenes implicados tienen más relación con el ambiente nosocomial que con la alteración de los linfocitos T.

Por último, y a la hora de evaluar clínicamente a un paciente infectado por VIH, no debe olvidarse que pueden sufrir infecciones bacterianas secundarias a la exposición ambiental e independientes de la infección retroviral. Así, entre otras, hemos observado brucelosis, fiebre Q y toxi-infecciones alimentarias.

 

AGENTES ETIOLÓGICOS

 

Teniendo en cuenta los mecanismos patogénicos revisados, es fácil entender que prácticamente cualquier infección bacteriana puede ser observada en pacientes VIH positivos. Nos centraremos en las que tienen una relación clara con la inmunodepresión, en las más frecuentes y en las que su manejo terapéutico puede variar a consecuencia de la infección VIH. Las que guardan una clara relación con la infección VIH, bien por aumento de incidencia o bien por características clínicas distintas, incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Nocardia, Rhodococcus equi, Salmonella no typhi, Campylobacter sp, Shigella sp, Rochalimaea (actualmente, Bartonella), Legionella y Listeria monocytogenes. Otras bacterias que merecen ser mencionadas, bien por su frecuencia o bien por su relación con el comportamiento de riesgo, son Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, bacterias responsables de ETS, especialmente Treponema pallidum, y bacterias implicadas en el síndrome del intestino gay. No obstante, y volviendo al primer comentario, cualquier infección bacteriana puede ser observada en los pacientes VIH positivos.

Basándonos en la elevada frecuencia de las infecciones respiratorias nos referiremos, en primer lugar, a las que generalmente provocan afectación del parénquima pulmonar y posteriormente revisaremos el resto. Streptococcus penumoniae y Haemophilus influenzae son las bacterias mas típicamente involucradas en las neumonías bacterianas.

El riesgo de padecer neumonía neumocócica es de 10 a 100 veces superior en la población VIH positiva que en la negativa. El déficit de inmunidad humoral y, quizás, una alteración en la producción mucosa de IgA, favorecen las infecciones por esta bacteria. Streptococcus penumoniae suele afectar a pacientes con menos de 200 linfocitos CD4Å por ml., aunque puede observarse en cualquier momento evolutivo de la infección VIH. Aproximadamente, el 80% de los casos de bacteriemia por Streptococcus pneumoniae comunicados por V. Roca et al. se produjeron en pacientes con enfermedad avanzada; el 66.6% del total de los pacientes tenían un recuento linfocitos CD4Å menor de 100 células/ml. Sin embargo, otros autores han comunicado que más del 40% de las infecciones neumocócicas constituyen la primera manifestación clínica de infección por VIH.

Streptococcus pneumoniae suele provocar cuadros de neumonía, y así, en nuestro medio, se ha comunicado que más del 50% de las neumonías neumocócicas, en pacientes menores de 50 años de edad, se producen en personas infectadas por el VIH. En el caso de bacteriemias con/sin foco respiratorio, se ha publicado una clara diferencia, en relación a la edad, entre pacientes VIH positivos (edad media 31.5 años) y VIH negativos (edad media 66.5 años). Es decir, que actualmente y ante la pandemia de SIDA, las neumonías y las bacteriemias por Streptococcus pneumoniae, en pacientes menores de 50 años, sin otros factores de riesgo para este germen, inciden con más frecuencia en pacientes VIH positivos y deben alertar al clínico, ya que puede ser la primera manifestación de la infección retroviral.

En general, las manifestaciones clínicas de la neumonía neumocócica son similares en los pacientes VIH positivos que en los negativos. Desde un punto de vista radiológico, las afectaciones bilaterales y los derrames pleurales son más frecuentes en la población VIH positiva. Sin embargo, algunos autores encuentran que los derrames pleurales son menos frecuentes en la población VIH positiva que en la negativa. Merece ser destacado que un elevado número de pacientes VIH positivos con neumonía neumocócica cursan con bacteriemia. Así, se han dado cifras de hasta un 76%. A pesar de la enfermedad de base y de la mayor incidencia de bacteriemias, el pronóstico de las neumonías neumocócicas, en los pacientes VIH positivos, no es peor que en los negativos.

V. Roca et al. han realizado un estudio comparativo de la bacteriemia por Streptococcus pneumoniae en pacientes con y sin infección por VIH. En un período de 2 años encuentran 41 episodios de bacteriemia, 12 de los cuales se produjeron en pacientes VIH positivos; es decir, que el 29.3% de las bacteriemias por Streptococcus pneumoniae observadas en nuestro medio se producen en pacientes VIH positivos. En los pacientes VIH negativos observan una mayor edad, una mayor frecuencia de procesos de base predisponentes para las infecciones por Streptococcus penumoniae y una mayor cifra de leuococitos, en el momento del diagnóstico. En los casos en que la bacteriemia se acompañó de foco respiratorio (91.6% en pacientes VIH positivos frente a 79,3% en pacientes VIH negativos), observan que las afectaciones pulmonares bilaterales fueron más frecuentes en los infectados por VIH, pero, sin embargo, los derrames pleurales fueron más infrecuentes. En relación a la evolución, el 8% de los pacientes VIH positivos fallecieron frente al 34% de los VIH negativos. El estudio de las sensibilidades a los antimicrobianos no puso de manifiesto diferencias entre los aislados de ambos grupos. Otros estudios, sin embargo, han demostrado una mayor tendencia a encontrar cepas resistentes a la penicilina entre la población VIH positiva.

No se han observado diferencias en los serotipos causantes de infección en los VIH positivos en relación a los negativos. Se ha estimado que el 86% de los serotipos causantes de infecciones se encuentran incluidas entre los 23 que incluyen la vacuna antineumocócica.

Junto a las neumonías con/sin bacteriemia, se han descrito otras localizaciones de las infecciones neumocócicas, aunque la incidencia de estas localizaciones no parece mayor que en la población VIH negativa. Así, podemos citar, pericarditis, endocarditis, sinusitis, meningitis, infecciones de partes blandas, abscesos y apendicitis gangrenosa.

Haemophilus influenzae suele provocar infecciones del tracto respiratorio, más frecuentemente del tracto inferior que del superior. La neumonía por Haemophilus influenzae en pacientes VIH positivos es generalmente similar a la observada en otros pacientes, tanto clínica como radiológicamente. Sin embargo, al igual que sucede con Streptococcus pneumoniae, tiene una mayor tendencia a producir cuadros bilaterales y acompañarse de bacteriemia. Como ya hemos comentado, la incidencia de infecciones neumónicas por Haemophilus influenzae es elevada. En nuestra experiencia, en 276 broncoscopias realizadas en pacientes VIH positivos con neumonitis, la bacteria más frecuentemente aislada fue Haemophilus influenzae y en segundo lugar Streptococcus pneumoniae.

Es muy importante conocer que Haemophilus influenzae puede provocar cuadros de neumonitis bilateral de lenta evolución, con una expresión clínica y radiológica que simula a la neumonía por P. carinii. Así S. Moreno et al. han comunicado una serie de 12 pacientes infectados por el VIH con neumonía por Haemophilus influenzae; todos los pacientes presentaban infiltrado bilateral, siendo en 10 de ellos de tipo intersticial o reticulonodular. Salvo en un caso la duración de los síntomas fue superior a dos semanas. Siete pacientes presentaron hipoxemia (p02<60). Estas características clínicas y radiológicas son más similares a una neumonía por P. carinii que a una infección por bacterias.

Teira R. et al. revisaron, en el Hospital de Basurto, las bacteremias por Haemophilus influenzae. En un período de 4 años encontraron 29 casos de bacteriemia, 19 de los cuales se produjeron en adultos (5 en VIH positivos y 14 en VIH negativos; con posterioridad a la recogida de los resultados objetivaron un nuevo caso de bacteriemia en VIH positivo, por lo que el análisis se hizo sobre 6 casos). Es de resaltar que todos los casos observados en adultos menores de 30 años de edad eran VIH positivos. Como focos primarios o secundarios encontraron, cuatro a nivel pulmonar, uno a nivel articular y uno en aparato genital femenino. En relación a la sensibilidad a los antimicrobianos, las cepas aisladas de los pacientes VIH positivos mostraron un mayor índice de resistencia a la ampicilina, con diferencias estadísticamente significativas. La evolución fue buena en todos casos y no se produjo ningún éxitus.

Nocardia asteroides y Rhodococcus equi son agentes con capacidad para provocar neumonías cavitadas en los pacientes con infección por VIH, por lo que siempre deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones.

Nocardia afecta a los pacientes VIH positivos con una frecuencia menor de la esperada. Nocardia sp, típicamente provoca afectación pulmonar en forma de cuadros subagudos/crónicos con lesiones cavitadas, aunque puede ocasionar procesos de diversa índole, entre los que se incluye la endocarditis, abscesos cerebrales, abscesos cutáneos, abscesos renales, artritis, osteomielitis, pericarditis, afectación esplénica, afectación peritoneal, etc. A nivel pulmonar, junto a la cavitación, pueden presentarse otras alteraciones, tales como infiltrados, adenopatías, masas pulmonares o empiema. Aunque se han descrito diversas especies, la más frecuentemente involucrada es Nocardia asteroides.

En nuestra experiencia, sobre una serie de 12 casos recogidos en un período de 7 años, en 4 hospitales, observamos que el 58,3% (7 de 12) tenían como localización primaria el pulmón (4 presentaban lesiones cavitadas), mientras que en el resto lo eran los abscesos cutáneos. En un paciente encontramos lesión cerebral y en otro un cuadro de endocarditis tricuspídea. En 11 casos se trataba de Nocardia asteroides y en el restante la especie no fue identificada. El contaje de linfocitos CD4Å oscilaba entre 2 y 284/mI. (mediana 18). La respuesta al tratamiento fue correcta en 11 casos, aunque en 2 se observó recidiva, tras abandono voluntario del tratamiento. Otros autores comunican que la respuesta al tratamiento es más sombría y presentan un pronóstico peor. Aunque típicamente, Nocardia, provoca en el pulmón lesiones cavitadas, nosotros encontramos este tipo de lesiones en 4 casos de los 7 con afectación pulmonar (57%); este porcentaje es similar al de Kramer, de 61 %. Hemos observado un caso de nocardiosis con tumoración costal asociada a nódulos pulmonares cavitados.

Rhodococcus equi es un bacilo gram positivo, patógeno animal, que cada vez se describe con más frecuencia como causante de neumonía cavitada en pacientes con infección por VIH. Por tanto, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de cuadros de afectación pulmonar de carácter subagudo con lesiones cavitadas. Su comportamiento clínico, a nivel pulmonar, es parecido al de Nocardia. Generalmente afecta a los lóbulos superiores y puede acompañarse de derrame pleural. Frecuentemente cursa con bacteriemia (hasta en un tercio de los casos) Excepcionalmente se ha descrito afectación no pulmonar, como, por ejemplo, abscesos subcutáneos.

Harvey RL, en 1991, comunica un caso de infección pulmonar por Rhodococcus equi y revisa todos los casos comunicados en la literatura hasta esa fecha, para valorar diferencias entres pacientes VIH positivos y negativos. Hasta esa fecha encuentran descritos en la literatura 20 casos en pacientes VIH negativos y 11 casos en positivos. En el grupo de pacientes VIH positivos, 8 reunían criterios de SIDA, 2 se encontraban en el antiguo estadio II. del CDC (asintomáticos) y en un caso no pudieron obtener datos. En la mayoría de los casos desconocían la cifra de linfocitos CD4Å, pero 5 pacientes presentaban concomitantemente infecciones oportunistas. Nueve pacientes (81,8%) presentaron neumonía, y en 6 de estos (66.6%) existía cavitación. El cultivo de esputo fue positivo en los 9 casos y los hemocultivos lo fueron en 7. En los dos casos restantes de infección extrapulmonar se detectaron hemocultivos positivos (total 9 bacteriemias de 11 casos), en un caso acompañado de absceso pélvico en el que se identificó Rhodococcus equi, y en el otro, de un cuadro diarreico, aislándose bacterias coriniformes en las heces, que no pudieron identificarse como Rhodococcus equi. Las recidivas fueron frecuentes tras la suspensión del tratamiento antibiótico y en cuatro casos fue preciso recurrir a la resección quirúrgica del foco de consolidación pulmonar. La tasa de fallecimientos fue 6 de 11 (54,4%), aunque en dos casos no estuvo implicado Rhodococcus equi. En el grupo de pacientes VIH negativos, el porcentaje de afectación pulmonar fue similar, pero el de cavitación fue menor. Los hemocultivos fueron positivos solo en 5 casos. En este grupo la mortalidad fue del 20%.

Salmonella sp, Shigella sp y Campylobacter sp son agentes enteropatógenos, involucrados, con una frecuencia variable, en los síndromes diarreicos de los pacientes VIH positivos.

Las bacteriemias por Salmonella no typhi están claramente relacionadas con la infección VIH, constituyendo criterio de SIDA cuando aparecen de forma recurrente. Salmonella sp puede ser causa de diarrea sin objetivarse bacteriemia. El riesgo de infecciones por Salmonella no typhi es 10 veces superior en los pacientes VIH positivos que en el resto de la población y tienen tendencia a la recidiva. El empleo de Cotrimoxazol es responsable, al menos en parte, de la disminución observada en los últimos años de la incidencia de infecciones por Salmonella no typhi. El cuadro bacteriémico, de curso agudo o subagudo, se caracteriza fundamentalmente por fiebre. Puede coincidir con infección intestinal y diarrea, y en el seno de la bacteriemia pueden aparecer focos metastáticos, tales como abscesos subcutáneos, artritis, osteomielitis, abscesos esplénicos, lesiones pulmonares, cerebrales, renales y meningitis. En 1992, en nuestro Centro, el 11 % de las bacteriemias fueron provocadas por Salmonella no typhi. En el seno de una bacteriemia, de curso subagudo, por Salmonella enteritidis, observamos un episodio de condritis, con aislamiento de Salmonella, que respondió a un tratamiento prolongado con ciprofloxacino, sin evidencia de recidiva tras 12 meses de seguimiento. Los estudios con TAC y Gammagrafía con Galio 67 revelaron resolución del cuadro de condritis.

En una serie de 36 casos de bacteriemia, recogidos entre el Hospital Clínico de Madrid y nuestro Centro, observamos fiebre en el 100% de los casos y coexistencia con diarrea en un 39% (en un 34.4% se aisló Salmonella, en coprocultivo). En 20 pacientes (55.6%) existían alteraciones radiológicas pulmonares; en 11 casos se demostró patología pulmonar concomitante, pero en los 9 casos restantes, a pesar de broncoscopia con LBA en cuatro y punción transtorácica en dos, no se pudo determinar el origen de las lesiones pulmonares. En un caso se observó meningismo con hallazgos en el LCR compatibles con meningitis pero con cultivo estéril. En otro caso se aisló Salmonella de un absceso subcutáneo. Salvo en 1 caso, todos los pacientes presentaban una cifra de linfocitos CD4Å por debajo de 200/ml. En 21 casos se pudo realizar una valoración de la evolución; 8 pacientes recibieron tratamiento de mantenimiento y tras una media de seguimiento de 7,5 meses ninguno experimentó recidiva; en los 13 pacientes restantes no se realizó tratamiento supresor, objetivándose 5 recidivas (los 8 pacientes restantes no sufrieron recidiva, tras una media de seguimiento de 12.1 meses).

Shigella sp es otro agente causal de diarrea en pacientes VIH positivos. En este colectivo, Shigella tiene tendencia a provocar cuadros más severos y de evolución prolongada, así como una mayor tendencia a recidivas y al estado de portador. No es un germen especialmente frecuente en nuestro medio. Las bacteriemias por Shigella, en el seno de la diarrea, también son más frecuentes. A. Moreno et al., han comunicado la incidencia de enteropatógenos. En 94 aislamientos bacterianos, Shigella fue responsable de 7 de ellos (7.4%). Comentan los autores que todos los aislamientos correspondieron a Shigella flexneri, mientras que el 60% de los aislamientos de Shigella que realizan en VIH negativos corresponden a S. sonnei. En 3 de los 7 casos se objetivo bacteriemia (42.8%).

Campylobacter sp puede ser causa de diferentes infecciones en los pacientes VIH positivos. Así puede causar diarrea  (C. jejuni, C. fennelliae, C. cinaedi) y bacteriemia.

Martínez RM et al., estudian 6 casos de diarrea crónica por Campylobacter jejuni recogidos, en el período de 1 año, en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Junto a la diarrea, 4 casos cursaron con fiebre y 2 con bacteriemia. Un caso desarrolló colecistitis enfisematosa. La respuesta al tratamiento fue peor en los pacientes que presentaban menos de 100 linfocitos CD4Å/ml. En un caso observaron resistencia de C. jejuni a la eritromicina. A pesar de que en la serie de Martínez R M et al. existen dos episodios de bacteriemia, ésta, en general, no es frecuente, y así Bouza E ha comunicado 22 episodios de bacteriemia por Campylobacter en un período de 8 años (1985-1992), en los que el 27% (6 casos) se produjeron en pacientes VIH positivos. Por otra parte, A. Moreno et al. encuentran en 19 pacientes con aislamiento de Campylobacter en heces, dos episodios de bacteriemia (10,5%). Campylobacter se ha descrito como agente causal de cuadros de colecistitis.

La angiomatosis bacilar es una enfermedad infecciosa relacionada claramente con la infección VIH. El agente causal se identificó, inicialmente como Rickettsia y posteriormente cono Rochalimaea; en la actualidad se considera como Bartonella. Las especies quintana y henselae se han identificado como los agentes causantes del proceso conocido como angiomatosis bacilar. La primera descripción de dicho proceso fue realizada en 1983, en un paciente VIH positivo con múltiples nódulos subcutáneos. En dichas lesiones, y en otros casos comunicados en la literatura, posteriormente, se identificaron bacilos mediante la tinción de Warthin-Starry. En 1992 se pudo identificar a los agentes causantes de la angiomatosis bacilar. B. quintana y henselae, en pacientes severamente inmunodeprimidos, pueden provocar una proliferación vascular dando lugar a lesiones en diferentes localizaciones (piel, hueso, cerebro, ganglios, médula ósea, tracto digestivo y tracto respiratorio). A nivel de hígado y bazo la respuesta histopatológica es diferente, denominándose peliosis bacilar. En ocasiones pueden provocar bacteriemia con/sin endocarditis.

A nivel cutáneo, la angiomatosis bacilar se puede presentar como lesiones exofiticas, similares al sarcoma de Kaposi, lesiones en forma de placas, lesiones que simulan una piodermia y como masas subcutáneas. Un tercio de los pacientes con afectación cutánea presentan bacteriemia. A nivel óseo, provoca lesiones líticas, dolorosas, que predominantemente afectan a los huesos largos. En el aparato digestivo pueden observarse lesiones nodulares o ulceradas a nivel oral, anal y en el propio tubo digestivo; el peritoneo, también puede verse afectado. A nivel del tracto respiratorio pueden encontrarse lesiones laríngeas, traqueales y endobronquiales. Los ganglios linfáticos pueden igualmente verse afectados. Spach et al. han comunicado una masa cerebral que pudo ser diagnosticada de angiomatosis bacilar, al coexistir con lesiones cutáneas y presentar respuesta al tratamiento antibiótico. La peliosis bacilar hepato-esplénica fue descrita por Perkocha LA et al., en 1990. Dicho autor comunicó 8 casos caracterizados por dolor abdominal, fiebre y hepato-esplenomegalia. El estudio con TAC reveló lesiones hipodensas. En un 25% de los casos, la peliosis bacilar, se asoció a lesiones cutáneas de angiomatosis bacilar.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en el examen histológico de las lesiones. Pueden realizarse cultivos y se están desarrollando técnicas serológicas de diagnóstico.

Legionella pneumophila puede provocar neumonías, aunque en nuestra experiencia su frecuencia es escasa. Así, en 276 broncoscopias realizadas en pacientes VIH positivos con neumonitis, solo observamos 5 casos de infección por Legionella sp. Se ha descrito sinusitis por este germen e infecciones diseminadas.

Listeria monocytigenes es una bacteria frecuente en los pacientes con inmunodepresión celular; sin embargo, su incidencia en los pacientes VIH positivos, aunque mayor que en la población general, es escasa. Aunque la incidencia es baja, la importancia de la pandemia VIH ha provocado un aumento en la incidencia global de listeriosis, en algunas áreas, tal como ha comunicado Kales CP, en New York. Se desconoce la causa de esta baja incidencia, pero se ha especulado con que los pacientes VIH positivos, debido a la gran cantidad de antibióticos que reciben, y especialmente cotrimoxazol, rara vez portarían Listeria a nivel intestinal.

Berenguer J et al., en 1991, revisaron 20 casos de listeriosis en pacientes VIH positivos. La mayoría de ellos se presentaron como meningitis (9 de 20: 45%) o como bacteriemia (9 de 20: 45%); los dos casos restantes correspondieron a un absceso cerebral y a una endocarditis. En dicha revisión no se objetivo una tendencia a la recidiva. Otras observaciones son similares en este sentido. Solamente el 1% de las bacteriemias recogidas en 1992, en nuestro Servicio, se debieron a Listeria monocytogenes.

Staphylococcus aureus es causa frecuente de infección en pacientes UDVP. Pueden ser causa de endocarditis, bacteriemias, tromboflebitis séptica, infecciones de partes blandas, etc. Se sabe que la colonización cutánea por Staphylococcus aureus es más frecuente en la población UDVP. Otra causa frecuente de infección por este germen es la colonización de catéteres intravasculares. En el trabajo de Frank UK, el 27.6% de las infecciones nosocomiales, en los pacientes VIH positivos, fueron causadas por este germen. En el año 1992, Staphylococcus aureus fue responsable del 25% de las bacteriemias observadas en nuestro Centro, en pacientes VIH positivos. Según datos de Valencia E et al., en nuestro Hospital, el 48% de las endocarditis en pacientes VIH positivos UDVP son provocadas por Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus, junto con Streptococcus sp, son causa frecuente de infecciones cutáneas. Se ha considerado que el agente causal más frecuente de infecciones cutáneas es el Staphylococcus aureus. La presencia de cepas meticilin-resistentes no es mayor entre la población VIH positiva.

Los Staphylococcus coagulasa negativos son la segunda causa más frecuente de bacteriemia, al menos en nuestra experiencia (18% en 1992). Prácticamente siempre se relacionan con la presencia de dispositivos intravasculares contaminados, por lo que son una causa frecuente de infecciones nosocomiales. Pueden ser causa de endocarditis en pacientes VIH positivos (2.2 % en nuestro Centro, en el colectivo de UDVP).

Además de Streptococcus pneumoniae, otros Streptococcus pueden causar diferentes tipos de infecciones; así son causa frecuente de infecciones de piel y tejidos blandos. Pueden provocar bacteriemias y endocarditis; como causantes de este tipo de infecciones se han comunicado diferentes especies de Streptococcus, como por ejemplo, bovis, pyogenes, viridans, agalactiae, etc. Generalmente, se relacionan más con el comportamiento de riesgo y con otros factores (ya expuestos en el apartado de patogenia) que con la propia infección VIH. El 6.9% de las infecciones nosocomiales, comunicadas por Frank UK, fueron causadas por Streptococcus viridans. Streptococcus sp representó la cuarta causa de bacteriemia (9%) en nuestro Centro, en 1992, (excluyendo Streptococcus pneumoniae) y el 2.9% de endocarditis en UDVP infectados por el VIH (el 87.5% por S. viridans). Streptococcus sp puede ser causa igualmente de neumonía y de otros procesos infecciosos.

Las enterobacterias, al igual que en pacientes VIH negativos, son responsables de infecciones urinarias, bacteriemias, neumonías, endocarditis, etc. En general cualquier gram negativo, y en particular, cualquier enterobacteria, puede provocar infecciones en los pacientes VIH positivos. Así, por ejemplo, pueden citarse Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, E. Coli, Enterobacter sp, Proteus mirabilis, etc. Estos agentes deben ser considerados de forma especial en las infecciones de adquisición nosocomial. Enterobacter cloacae provocó el 13.7% de las infecciones nosocomiales en el estudio de Frank UK.

Pseudomonas aeruginosa es causa de infecciones graves en pacientes VIH positivos y se ha sugerido que su frecuencia está aumentando. Pseudomonas aeruginosa puede provocar neumonías, bacteriemias, infecciones de partes blandas, infecciones secundarias a la contaminación de catéteres intravasculares, otitis, sinusitis, mastoiditis y otros procesos menos frecuentes, como peritonitis, úlceras corneales u osteomielitis. El 7% de las bacteriemias, en nuestro Centro, en 1992, fueron por Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo, este porcentaje fue mucho menor (2.68%) cuando analizamos 335 episodios de bacteriemia en pacientes VIH positivos, a partir de 1987, en tres Centros de Madrid (Hospital Clínico de San Carlos, Hospital de la Princesa y Hospital Carlos III). Esta diferencia de porcentaje podría ser la expresión en el incremento de infecciones por Pseudomonas que ya hemos comentado previamente. En relación a las bacteriemias y en nuestra expeciencia, con una serie de 12 episodios en 10 pacientes, encontramos que en 3 pacientes (30%) el origen fue pulmonar, en 2 urinario (20%) y en 5 desconocido (50%). Como factores predisponentes encontramos alteraciones pulmonares concomitantes en 5 casos, enfermedades de base en 4 (cirrosis, leishmaniasis visceral, linfoma y tuberculosis diseminada), catéteres intravasculares en 4, catéteres vesicales en 2 y empleo de corticoides en 1 caso. El origen fue nosocomial en el 70%. Un recuento de linfocitos CD4 por debajo de 200/mI., junto con enfermedad VIH avanzada se observó en 9 casos; el décimo caso presentaba un linfoma y en el momento de desarrollar la bacteriemia presentaba neutropenia franca (60/ml.), tras quimioterapia. En lo que se refiere a la evolución, 3 pacientes fallecieron y en los 7 restantes observamos recidivas en dos casos. En base a nuestra experiencia, podemos decir que la enfermedad VIH avanzada es un factor predisponente, que la patología pulmonar concomitante podría serlo, como han sugerido otros autores, que el origen nosocomial se produce en el 70% de los casos y que la evolución es favorable en el 50% de los casos.

El 56% de los casos de infecciones por Pseudomonas aeruginosa comunicados por Tang IT et al. cursaron con bacteriemia. Los pacientes sometidos a instrumentalizaciones yatrogénicas y en fase terminal, pueden tener una mayor incidencia. Así, ya hemos visto, cómo en nuestra serie, la mayoría de los pacientes tenían una enfermedad VIH avanzada y en la serie de Tang IT, en 42 casos de infecciones por Pseudomonas aeruginosa, la mediana de linfocitos CD4Å fue de 9 células/ml. En general aparecen en pacientes con CD4<100/ml.

El 13.7% de las infecciones nosocomiales, en pacientes VIH positivos, estuvieron provocadas por Pseudomonas aeruginosa, en la serie de Frank UK. Por otra parte el 25% de las infecciones por Pseudomonas aeruginosa reportadas por Tang IT et al., tuvieron un origen nosocomial; el origen hospitalario lo detectamos en el 70% de nuestras bacteriemias. Ya hemos comentado que la patología pulmonar previa podría ser un factor predisponente para el desarrollo de neumonías por este agente. El uso de corticoides se ha comunicado como un factor predisponente a desarrollar infecciones por Pseudomonas aeruginosa. La antibioterapia de amplio espectro también puede actuar como favorecedor de infecciones por Pseudomonas aeruginosa. La neutropenia está considerada como un factor predisponente en la mayoría de los trabajos, aunque en el estudio de Tang IT et al., no se mostró como tal.

En relación a las bacterias relacionadas con el comportamiento de riesgo sexual habría que citar aquellas causantes de ETS y aquellas que se aíslan en el denominado síndrome del intestino gay. Las bacterias responsables de ETS son similares en los pacientes VIH positivos que en los negativos. Así, pueden observarse cuadros de uretritis, proctitis, etc., causados por típicos gérmenes de transmisión sexual. En el síndrome del intestino gay, ya hemos comentado que las bacterias típicamente involucradas son las causantes de proctitis (ETS), así como Campylobacter sp, Shigella sp y Salmonella sp.

La sífilis merece ser destacada ya que se han comunicado progresiones clínicas más rápidas, formas clínicas atípicas, resultados serológicos irregulares y fracasos terapéuticos. Sin embargo, estos datos son contradictorios y no todos los autores comunican experiencias de estas características. No obstante, y hasta que se disponga de datos esclarecedores en este sentido, y teniendo en cuenta lo comentado al inicio del párrafo, parece razonable mantener un alto índice de sospecha de esta enfermedad en el manejo de los pacientes VIH positivos. Así, ante la presencia de alteraciones neurológicas debe valorarse siempre este diagnóstico. Por otra parte se han comunicado manifestaciones oculares y otológicas de origen sifilítico en pacientes VIH positivos, pero con unas características clínicas similares a las observadas en pacientes VIH negativos; no obstante, es posible que este tipo de manifestaciones sean más frecuentes en pacientes VIH positivos. En relación a las manifestaciones cutáneas, en cualquier estadio de la enfermedad, se han descrito lesiones típicas y formas atípicas de presentación; no obstante, estas formas atípicas han sido igualmente descritas en pacientes VIH negativos (se desconoce si son más frecuentes en VIH positivos).

En relación al diagnóstico serológico se tiene evidencia de falsos positivos y negativos en los tests no treponémicos. Asímismo, se sabe que los pacientes VIH positivos pueden sufrir seroreversión de los tests treponémicos, aunque este mismo hecho también se ha observado en pacientes VIH negativos. Debido a estos hallazgos, cuando existe sospecha clínica de sífilis, ésta no debe ser descartada a la vista de la serología. Sin embargo, y a pesar de estas alteraciones serológicas reseñadas, la sensibilidad y especificidad de los tests son lo suficientemente elevados como para darles valor ante la ausencia de síntomas clínicos; así, por ejemplo, en las frecuentes situaciones observadas de pacientes sin síntomas de sífilis, con tests no treponémicos positivos, pero treponémicos negativos, debe considerarse como muy improbable el diagnóstico de sífilis y, por tanto, no adoptar ninguna medida.

Los gérmenes anaerobios pueden verse, igualmente, en el colectivo de pacientes con infección por VIH. Pueden formar parte de cuadros de origen polimicrobiano, como sinusitis, infecciones intraabdominales, etc. Así mismo, pueden originar infecciones pulmonares (ver más adelante), infecciones de partes blandas, bacteriemias y otros procesos. El 2% de las bacteriemias, en nuestro Centro, en 1992, correspondieron a anaerobios. Las infecciones por Clostridium tetani se relacionan con el uso de drogas por vía parenteral, aunque su incidencia, afortunadamente, es baja.

La toxina del Clostridium difficile puede causar diarrea en pacientes sometidos a tratamientos antibióticos. Harrison KS et al., en el Johns Hopkins Hospital, encuentran que en el 3.3 % de los pacientes VIH positivos ingresados, en los que se practicó una detección de toxina de C. difficile en heces, fue positiva, frente al 0.6% de los pacientes VIH negativos. Tras analizar las características de los 26 pacientes VIH positivos con diarrea secundaria a C. difficile, concluyen que este tipo de diarrea es más frecuente en la población VIH positiva con enfermedad avanzada que en la VIH negativa, que los antibióticos betalactámicos y la clindamicina son los más frecuentemente involucrados, y que el cuadro puede ser más severo y con peor respuesta al tratamiento, en los pacientes VIH positivos que en los negativos.

Por último, y atendiendo a los mecanismos patogénicos de las infecciones bacterianas, cualquier germen puede observarse en los pacientes VIH positivos. Se han descrito infecciones provocadas por multitud de agentes tales como Brucella melitensis, Coxiella burnetii, Vibrio sp, Mycoplasma sp, Xanthomonas maltophilia, Branhamella catarrhalis, Enterococcus sp, Haemophilus sp, Helicobacter pylori, Corynebacterium sp, Propionibacterium, Erysipelothrix rhusiopathiae, Neisseria sp, Yersinia enterocolítica, Aeromonas hydrophila, Bordetella pertussis, etc.

Aunque en nuestro país, la brucelosis continúa siendo una enfermedad relativamente frecuente, la coinfección con el VIH ha sido descrita en escasas ocasiones. Aunque se ha sugerido que la infección por VIH podría predisponer a recidivas, la experiencia de otros autores, la nuestra propia y la escasez de casos documentados, hace que esta sugerencia sea tomada con cautela, precisándose más información en este sentido. Es de resaltar que en el caso descrito por Valladares M et al., la serología frente a Brucella resultó falsamente negativa.

Enterococcus sp debe ser también mencionado entre los agentes bacterianos; fue el responsable del 6.9% de las infecciones nosocomiales comunicadas por Frank UK y del 5% de nuestras bacteriemias, en 1992. Pueden ocasionar infecciones urinarias y endocarditis.

 

SINDROMES

 

El enfoque de las infecciones bacterianas puede realizarse desde el punto de vista de los síndromes que provocan. Así, prácticamente cualquier síndrome infeccioso puede observarse en pacientes infectados por el VIH (Cuadro III).

Las bacteriemias son comunes en los pacientes VIH positivos. Llegan a representar el 10% de bacteriemias de un Hospital General. La incidencia es 5 veces mayor que en la población VIH negativa. Numerosas bacteriemias guardan relación con el comportamiento de riesgo o son de origen nosocomial/yatrogénico. Así, en nuestra experiencia, en el año 1992, Staphylococcus aureus representó el 25% del total de las bacteriemias (la mayoría de ellas en pacientes UDVP activos), mientras que Staphylococcus coagulasa negativos representaron el 18% (prácticamente la totalidad de ellas secundarias a contaminación de catéteres o dispositivos intravasculares). Por tanto, las dos causas principales de bacteriemias fueron Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos (43% en total). Estos datos coinciden con los comunicados por Bouza E, en el Hospital General Gregorio Marañón, y por Simberkoff M et al. Así, Rodríguez Villanueva J. y Bouza E, comunican un porcentaje de 55% de bacteriemias por Staphylococcus, frente al 43% de nuestro Centro. El 23.9% de las infecciones nosocomiales ocurridas en pacientes VIH positivos y comunicadas por Frank UK, correspondieron a bacteriemias .En otros casos, las bacteriemias se producen por agentes que guardan una relación más directa con la infección VIH, y que ya han sido citados. Siguiendo con los datos aportados por Bouza E y Rodríguez Villanueva J, del Hospital Universitario Gregario Marañón, Salmonella, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus del grupo A fueron, después de Staphylococcus, los agentes más frecuentes. En nuestra experiencia lo fueron Salmonella sp y Streptococcus sp. Streptococcus pneumoniae son causa frecuente de bacteriemia, en el seno de neumonías neumocócicas. Otros Streptococcus comunicados, por citar algunos, han sido Streptococcus pyogenes, viridans, agalactiae, etc.

 Bacteriemias; shock séptico

 Infecciones respiratorias

 Infecciones del tracto urinario

 Infecciones intraabdominales

 Infecciones cardiovasculares

 Infecciones del sistema nervioso

 Infecciones de la piel y tejidos blandos

 Infecciones óseas y articulares

 Infecciones gastrointestinales

 Infecciones genitales y ETS

 Otras infecciones

Cuadro III. Síndromes infecciosos provocados por bacterias.

Ya hemos comentado otras bacterias causantes de bacteriemia, como, Listeria monocytogenes, Rhodococcus equi, Haemophilus influenzae, Salmonella no typhi, Campylobacter sp, Shigella sp, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Xanthomonas maltophilia, Enterobacter sp, Eschericihia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytocica, Proteus mirabilis, Rochalimaea (Bartonella), Corynebacterium sp, Propionibacterium, Erysipelotrhrix rushiopathiae, Brucella melitensis y anaerobios (Clostridium perfringens, Bacteroides sp).

En 1992, las bacteriemias observadas en nuestro Centro (datos no publicados) se distribuyeron del siguientes modo: Staphylococcus aureus 25%, Staphylococcus coagulasa negativos 18%, Salmonella no typhi 11 %, Streptococcus sp 9%, Pseudomonas aeruginosa 7%, Streptococcus pneumoniae 5%. Enterococcus sp 5% y otros 20%. Las bacteriemias por anaerobios representaron el 2%. Durante el año 1992 asistimos, en nuestro Centro, a un brote nosocomial de 4 casos de bacteriemia por Xanthomonas maltophilia. Las infecciones por Corynebacterium grupo A4 son excepcionales, sin embargo, hemos presentado un caso secundario a contaminación de catéter con buena respuesta al tratamiento antibiótico.

Las infecciones respiratorias son los síndromes infecciosos bacterianos más frecuentemente observados en los pacientes VIH positivos. Las infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo otitis y sinusitis, se diagnostican frecuentemente; en ocasiones conllevan una extrema gravedad, y así, hemos observado cuadros graves provocados por Pseudomonas aeruginosa. Numerosas bacterias pueden verse involucradas en este tipo de infecciones, como, por ejemplo, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios. Los pacientes con menos de 200 linfocitos CD4Å tienen tendencia a padecer cuadros crónicos de sinusitis. Las infecciones del tracto respiratorio inferior sin consolidaciones neumónicas son igualmente frecuentes; algunos pacientes son portadores de bronquiectasias con sobreinfecciones respiratorias frecuentes y, en muchos casos, los pacientes reúnen los ya clásicos criterios clínicos de "bronquitis crónica". Por último, y como cuadro infeccioso más importante, deben considerarse las neumonías bacterianas, que pueden presentarse con bacteriemia e incluso shock séptico. En la revisión de los agentes etiológicos, ya hemos comentado como Nocardia, Rhodococcus equi, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y Pseudomonas aeruginosa, entre otras, causan frecuentemente afectación del parénquima pulmonar. Sin embargo, otras numerosas bacterias, pueden ser causa de infección del parénquima pulmonar (Branhamella catarrhalis, Streptococcus del grupo A, Streptococcus del grupo B, Haemophilus sp, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Legionella sp, Chlamydia pneumoniae, Pasteurella multocida, Neisseria meningitidis, Bordetella bronchiseptica).

Cabe señalar en el capítulo de manifestaciones pulmonares los tromboembolismos pulmonares sépticos, a partir de endocarditis derecha, frecuentes entre los UDVP, generalmente por Staphylococcus aureus.

Así mismo, deben citarse los abscesos pulmonares y las neumonías por aspiración; no son infrecuentes los trastornos de conciencia que favorecen los fenómenos de aspiración, bien por consumo de drogas o alcohol, o bien por alteraciones neurológicas propias de la infección VIH. Hemos observado un absceso pulmonar por Veillonela parvula en un paciente UDVP activo con endocarditis mitral, aórtica y tricúspide; aunque los hemocultivos fueron negativos, probablemente se trataba de tromboembolismo pulmonar. Veillonela parvula, probablemente, tuvo su origen a partir del uso de saliva en la aguja para la administración de heroína. Por último, es obligado comentar que las infecciones respiratorias son frecuentes entre las infecciones nosocomiales. Así, en la serie de Frank UK, el 30.4% de las infecciones nosocomiales en pacientes VIH positivos fueron respiratorias. En definitiva, son numerosas las manifestaciones pulmonares de origen bacteriano que pueden observarse en este colectivo de pacientes.

Pueden observarse infecciones del tracto urinario y prostatitis de origen extrahospitalario. Los gérmenes generalmente involucrados no difieren de los observados en la población VIH negativa. Hemos observado, fundamentalmente, enterobacterias y Enterococcus sp. En nuestra serie de bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa, la puerta de entrada fue urinaria en dos casos (20%). Entre las infecciones nosocomiales, las del tracto urinario representaron el 10.9%, en un trabajo realizado en el Hospital General de San Francisco. Las bacteriemias pueden ocasionar focos metastásicos renales.

La colecistitis alitiásica y la colangitis se observan, con frecuencia, en pacientes VIH positivos; en ocasiones son de origen bacteriano o existe sobre-infección bacteriana. Ya se ha citado Capylobacter como agente causal de colecistitis. Las peritonitis pueden verse como formas primarias del cirrótico o secundarias a otros procesos intra-abdominales, como colecistitis, perforaciones de víscera hueca, apendicitis, etc. El bazo puede verse afectado por abscesos en el seno de infecciones sistémicas. Así, Nocardia, Salmonella y otros agentes pueden provocar afectación esplénica. A nivel hepático y esplénico puede observarse peliosis bacilar.

La endocarditis es una infección de alta incidencia en los pacientes VIH positivos, generalmente, debido al comportamiento de riesgo. Teniendo en cuenta la relación de la endocarditis con el comportamiento de riesgo, es fácil entender que el germen más frecuente sea el Staphylococcus aureus; no obstante, pueden observarse otra gran multitud de agentes ya citados, como Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides, Rochalimaea (Bartonella). Valencia E et al., en nuestro Centro, ha valorado las endocarditis en UDVP, sin encontrar diferencias significativas entre los infectados por VIH y entre los que no lo están. En la etiología de la endocarditis encontrada en nuestro Centro, observamos que el 48% son provocadas por Staphylococcus aureus, el 5% por Streptococcus viridans, el 5% polimicrobianas y el 6% por otros agentes. Es de destacar que, en nuestra experiencia, el 36% de las endocarditis en VIH positivos fueron con hemocultivos negativos. Es posible que esta alta incidencia de hemocultivos negativos sea secundaria al extendido y amplio uso de antibioterapia que se realiza en este colectivo de pacientes. Hemos comunicado un caso de endocarditis derecha por Xanthomonas maltophilia, probablemente secundaria a colonización de catéter, con mala respuesta al tratamiento y fallecimiento del paciente.

La pericarditis bacteriana es más infrecuente que la endocarditis y cuando se observa suele ser secundaria a ésta, y por tanto, provocada por los gérmenes que hayan sido los causales de la endocarditis. No obstante, hemos observado un caso de pericarditis neumocócica hematógena en un paciente VIH positivo esplenectomizado.

Entre las infecciones bacterianas del SNC hay que citar las meningitis y los abscesos cerebrales; en ocasiones pueden producirse compresiones medulares por abscesos piógenos vecinos. Se han descrito numerosas bacterias causantes de meningitis. Así, pueden citarse, como ejemplos, Streptococcus pneumoniae y Salmonella no typhi. Listeria monocytogenes causa meningitis con una incidencia menor de la esperada. Ya hemos comentado previamente que, en la revisión de Berenguer J et al., el 45% de los episodios de listeriosis correspondieron a meningitis. Los abscesos cerebrales por bacterias no son especialmente frecuentes y pueden ser causados por multitud de agentes: Nocardia sp, Listeria monocytogenes, Salmonella no Typha. Por último, debe citarse la neurosífilis y la posibilidad de afectación del sistema nervioso por Bartonella.

Se han citado infecciones de tejidos blandos y abscesos subcutáneos por numerosos gérmenes, tales como Streptococcus pneumoniae, otras especies de Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella no typhi, Nocardia sp, Rhodococcus equi. No obstante, Staphylococcus aureus, debido a su relación con el uso de drogas por vía parenteral y a la colonización de catéteres, es el agente causal más frecuente. La miositis piógena ha tomado un creciente interés en los últimos años en los pacientes VIH positivos. Hemos descrito 5 casos provocados por Staphylococcus aureus en pacientes VIH positivos. La piomiositis debe incluirse en el diagnóstico de las infecciones de tejidos blandos. Todos los pacientes tenían un recuento de CD4Å por debajo de 100 células/mI. Las alteraciones inmunitarias reseñadas en el apartado de patogenia, la neutropenia que pueden presentar estos pacientes, y quizás la presencia de alteraciones musculares relacionadas con la enfermedad VIH (miopatía) pueden ser factores predisponentes. Las infecciones articulares y óseas más frecuentes son las derivadas del uso de drogas por vía parenteral. Así, el agente más frecuente es Staphylococcus aureus. No obstante, otras bacterias han sido descritas como causantes de artritis y/o osteomielitis; cabe citar a Nocardia, Salmonella sp, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrheae, Haemophilus influenzae. La angiomatosis bacilar puede provocar lesiones osteolíticas.

Son numerosos los agentes bacterianos causantes de infecciones intestinales en forma de gastroenteritis y de proctitis, bien en relación con la propia infección VIH o bien en relación con ETS y el síndrome del intestino gay. Ya hemos citado agentes causantes de cuadros de proctitis (ETS), Campylobacter sp, Salmonella sp, Shigella sp. Así mismo, ya hemos comentado las diarreas secundarias a toxina de Clostridium difficile. Aislamientos menos frecuentes están representados por Vibrio sp, Yersinia enterocolitica y Aeromonas hydrophila. Moreno A et al., en 1994, revisan la frecuencia de diarrea y los gérmenes implicados, en un estudio realizado entre 1984 y 1992, en pacientes infectados por el VIH. Encuentran que el 17%, de 1456 pacientes estudiados, presentaron aislamiento de gérmenes enteropatógenos; Salmonella sp constituyó el segundo agente aislado en frecuencia, aunque observan una disminución en su incidencia en los últimos años.

Harris M, describe un paciente con cuadro de dolor abdominal y "dispepsia" en el que se aisló Helicobacter pylori, resolviéndose la sintomatología tras tratamiento adecuado para dicho germen. En nuestra experiencia la detección de anticuerpos frente a Helicobacter pylori (ELISA: HELICO-G, Porton Cambridge) fue solo del 17.6% en pacientes VIH positivos, frente a un 58.8% del grupo control.

Las infecciones del aparato genital también pueden presentarse en los pacientes VIH positivos. Pueden observarse vaginosis bacteriana, enfermedad inflamatoria pélvica, orquiepidedimitis y, en general, las ya varias veces mencionadas enfermedades de transmisión sexual. En la nueva clasificación del CDC, la enfermedad inflamatoria pélvica ha sido incluida en la categoría B.

Las infecciones cutáneas presentan una alta prevalencia entre los pacientes VIH positivos. Staphylococcus aureus y Streptococcus sp son los responsables de la mayoría de infecciones. Se ha considerado que Staphylococcus aureus es el agente más frecuente en las infecciones cutáneas. La foliculitis es la infección más habitual, pero puede provocar otros cuadros como impétigo, ectima, hidrosadenitis, abscesos y celulitis. Las infecciones cutáneas/subcutáneas, incluyendo las secundarias a catéteres, fueron las más frecuentes (34.7%) de las infecciones nosocomiales comunicadas por Frank UK, en pacientes VIH positivos. Por último, mencionar la angiomatosis bacilar y las manifestaciones cutáneas de la sífilis.

Las infecciones oculares por bacterias son infrecuentes, pero se han descrito queratitis por Pseudomonas y panoftalmitis yatrogénicas, tras administración local de ganciclovir. En la sífilis pueden producirse complicaciones oculares y óticas. La enfermedad periodontal y las gingivitis son altamente frecuentes. Pueden observarse cuadros de estomatitis necrotizante y se han descrito lesiones orales por Klebsiella y Enterobacter. No deben olvidarse las infecciones oro-faríngeas como expresión de ETS.

 

TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS

 

En general, los antibióticos empleados para tratar las infecciones bacterianas en los pacientes VIH positivos no difieren de los empleados en los pacientes VIH negativos. Así, por citar un ejemplo, las neumonías neumocócicas reciben el mismo tratamiento en pacientes VIH positivos que en los negativos. No obstante, es preciso conocer el patrón de resistencias de las bacterias de unos países a otros; así, y siguiendo con el mismo ejemplo, el 40% de los Streptococcus pneumoniae, en nuestro medio, presentan una intermedia o alta resistencia a la penicilina. Por tanto, el tratamiento aplicado, en nuestro medio, puede diferir en relación a otros países, pero basándose en el patrón de resistencias, no en la infección VIH del paciente.

Algunas infecciones bacterianas merecen una especial mención, ya que la posología puede ser diferente y/o pueden realizarse medidas preventivas.

La sífilis latente debe ser tratada con 3 dosis de Penicilina G benzatina de 2.400.000 unidades; la búsqueda de nuerolúes debe ser obligatoria en pacientes con lúes latente. Se han descrito pacientes con alteraciones del LCR y clínica compatible con neurosífilis, pero con VDRL negativo; en estos casos parece razonable y recomendable tratar al paciente con la posología adecuada para una neurolúes (tras descartar otras causas de afectación neurológica) y realizar controles periódicos del LCR mediante punción lumbar. En la sífilis primaria y secundaria puede ser suficiente una o dos dosis de penicilina G benzatina de 2.4 millones. En la neurolúes se precisa tratamiento con Penicilina G cristalina durante 14 días.

El tratamiento de las bacteriemias por Salmonella no typhi debe realizarse con quinolonas, como ciprofloxacino. El uso de betalactámicos es de elección cuando se dispone del antibiograma. En casos de recidiva se ha propuesto el uso prolongado de ciprofloxacino. Nocardia sp y Rhodococcus equi deben ser sometidos a tratamientos prolongados.

El tratamiento de elección de la angiomatosis bacilar es la eritromicina o las tetraciclinas, durante un período prolongado. En algunas infecciones se ha propuesto tratamiento supresor de mantenimiento y, así, algunos autores son partidarios del empleo de Penicilina oral para prevenir las recurrencias de las infecciones por Streptococcus pneumoniae; sin embargo, esta práctica está escasamente difundida y no existen datos objetivos que la avalen. Algunas infecciones requieren tratamientos prolongados (en ocasiones, es difícil separar "terapia de mantenimiento" y "tratamiento prolongado"; en general, no se realizan terapias supresoras de por vida, sino tratamientos prolongados).

El empleo de vacuna antineumocócica es recomendable como medida preventiva en los pacientes VIH positivos. La mayoría de las infecciones están provocadas por los 23 serotipos incluidos en la vacuna actualmente disponible, como ya hemos comentado previamente. La eficacia de la vacuna depende del número de linfocitos CD4. Por encima de 400 linfocitos CD4, la eficacia es claramente superior. Por este motivo la vacunación debe ser lo más precoz posible. A pesar de la vacunación, pueden observarse casos de infecciones por Streptococcus pneumoniae y los datos referentes al poder inmunógeno de la vacuna son contradictorios. Se ha comunicado que el tratamiento antirretroviral mejora la respuesta de anticuerpos. La vacuna antineumocócica es bien tolerada, pero hemos asistido a un cuadro de afectación importante del estado general con fiebre elevada y discreta citolisis hepática tras la administración de vacuna antineumocócica que se resolvió en 5 días.

El empleo de vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo B ha mostrado poder inmunógeno; este capacidad inmunogénica depende del número de linfocitos CD4. Por este motivo, se ha sugerido que su empleo sería eficaz; sin embargo, en la actualidad se precisan más datos para conocer su exacto papel en los adultos.

El uso de inmunoglobulinas polivalentes es de escasa utilidad en pacientes adultos, para prevenir infecciones bacterianas.

Se ha observado que el empleo de Cotrimoxazol en la profilaxis frente a Pneumocystis carinii puede disminuir la incidencia de infecciones bacterianas.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

 

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